盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 丹東 118200）

難治性心力衰竭的臨床治療體會(huì)

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 丹東 118200）

目的 研究難治性心力衰竭的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制及治療措施。方法 回顧性分析我院近年來(lái)收治的 30 例難治性心力衰竭患者的臨床資料，采用經(jīng)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行 ACEI、β 受體阻滯劑治療的方法。結(jié)果 心功能Ⅲ級(jí)患者，顯效 10 例（33.33%），有效 7 例（23.33%），無(wú)效 0 例（0%）。心功能Ⅳ級(jí)患者，顯效 9 例（30.0%），有效 3 例（10.0%），無(wú)效 1 例（3.33%）。結(jié)論 要全面分析引發(fā)難治性心力衰竭的可能原因（包括排除需內(nèi)科特殊治療的疾病、頑固性心衰的心外原因和治療不當(dāng)?shù)挠嘘P(guān)因素），并結(jié)合患者的生理、病理以及藥物的毒副作用等綜合性因素，給予相應(yīng)的治療措施。

難治性；心力衰竭；治療

難治性心衰（refractoryheartfailure）是指心力衰竭經(jīng)適當(dāng)病因治療和常規(guī)抗心衰處理后心衰癥狀和體征仍長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)變化或呈進(jìn)行性加重[1]。多數(shù)難治性心衰屬于慢性心衰不良發(fā)展的晚期表現(xiàn)，亦稱終末期心衰（end-stageheartfailure）[2]?；颊咝菹⒒蜉p微活動(dòng)即感氣急、端坐呼吸、極度疲乏、發(fā)紺、倦怠、四肢發(fā)冷，運(yùn)動(dòng)耐量降低伴呼吸困難，骨骼肌萎縮，心源性惡病質(zhì)，頑固性水腫，肝臟進(jìn)行性增大伴右上腹疼痛。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院近年來(lái)收治的30例難治性心力衰竭患者，男性19例，女性11例，平均年齡（63±5）歲；其中心功能Ⅲ級(jí)患者17例（56.7%），心功能Ⅳ級(jí)患者13例（43.3%）。所有患者均排除合并狹窄瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等導(dǎo)致心衰的情況[3]，其均伴有不同程度的基礎(chǔ)性心臟?。浩渲懈哐獕?例、冠心病9例、肺心病6例、擴(kuò)張性心肌病1例、糖尿病性心肌病2例、肺心病合并冠心病4例、心肌梗死4例、主動(dòng)脈瓣重度返流心瓣膜病1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，難治性心衰的診斷尚無(wú)明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上診斷難治性心衰的依據(jù)一般以：①存在不可逆轉(zhuǎn)的原發(fā)病損害，如多部位心肌梗死，器質(zhì)性心瓣膜功能異常，乳頭肌和（或）腱索斷裂，心室間隔穿孔，室壁瘤，彌散性心肌損害如心肌?。ㄔl(fā)性和繼發(fā)性等）[4]。②慢性有癥狀心衰超過(guò)半年以上，心衰的癥狀和體征在正規(guī)抗心衰藥物治療下持續(xù)不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性惡化，時(shí)間超過(guò)4周。

1.3 輔助檢查

①X線檢查心臟擴(kuò)大明顯，心胸比值（CTR）常＞0.55～0.60。②超聲心動(dòng)圖測(cè)定心室收縮末內(nèi)徑判斷心臟大小，在一定范圍內(nèi)，心臟大小對(duì)病情和預(yù)后評(píng)估的意義。③心臟指數(shù)持續(xù)＜2.0L/（min/m2）；IVEF持續(xù)＜0.10～0.20；最大氧耗量持續(xù)＜14mL/（kg·min）。血清鈉持續(xù)＜130mmol/L、血去甲腎上腺素含量持續(xù)增高。

1.4 治療方法

靜脈給予硝普鈉、多巴胺常規(guī)藥物治療。稀釋硝普鈉25mg，多巴胺20mg，滴入時(shí)以硝普鈉為準(zhǔn)，計(jì)算滴速與時(shí)間，注意滴入時(shí)避光，并密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征的變化。根從而變通調(diào)節(jié)藥物用量，評(píng)估并確定硝普鈉的有效治療劑量。給予患者其他治療時(shí)應(yīng)維持靜脈滴注，每日每次持續(xù)靜脈點(diǎn)滴時(shí)間為6～8h，持續(xù)用藥時(shí)間在1周左右。針對(duì)使用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物治的療患者，聯(lián)合應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑。

對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)患者，應(yīng)采取小劑量逐漸遞增至目標(biāo)劑量治療方案：卡托普利6.25mg，1次/d，每一周左右倍增劑量一次，達(dá)至目標(biāo)劑量（25～50mg）為止，3次/d。倍他樂(lè)克3.25mg/d，每3周左右劑量倍增一次，達(dá)至目標(biāo)劑量（25～50mg/d）。

2 結(jié) 果

30例難治性心力衰竭患者通過(guò)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行ACEI、β受體阻滯劑治療的方法，取得了顯著的療效。使心功能Ⅲ級(jí)患者，顯效10例（33.33%），有效7例（23.33%），無(wú)效0例（0%）。心功能Ⅳ級(jí)患者，顯效9例（30.0%），有效3例（10.0%），無(wú)效1例（3.33%）。

3 討 論

難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是一種臨床診斷，臥床休息、飲食控制、洋地黃、利尿劑等一般治療無(wú)明顯療效者[5]。表現(xiàn)為嚴(yán)重左、右心衰竭、心率增快，尤以房顫的心室率難以減慢，高度水腫、各漿膜腔內(nèi)積液、尿少、四肢厥冷、發(fā)紺、脈壓小，常在洋地黃用量未達(dá)到治療量時(shí)即出現(xiàn)中毒癥狀。嚴(yán)重心衰以及老年心衰患者合并肺部感染常見(jiàn)，且多呈不典型表現(xiàn)，心衰病因系反流性或分流性心血管病變，長(zhǎng)期心衰難治，出現(xiàn)貧血、全身衰竭與心衰程度不相稱的則應(yīng)密切觀察血培養(yǎng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、皮疹及脾栓塞征象。其治療原則是：明確診斷；尋找加重心力衰竭的誘因；此外，應(yīng)針對(duì)嚴(yán)重心排血功能減退，采取增強(qiáng)心肌收縮力減輕前后負(fù)荷的措施[6]。對(duì)于難治性心衰需對(duì)難治因素有充分認(rèn)識(shí)，同時(shí)進(jìn)行積極處理：①臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)，保持良好穩(wěn)定的心理情緒，避免因過(guò)度勞累、情緒刺激等增加心臟負(fù)荷，加重心肌代謝功能。②積極控制易感菌群，預(yù)防因感染誘發(fā)心衰加重；有效糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)給予利尿劑控制心衰加重，緩解有效血容量增加血液循環(huán)。③對(duì)于患有心肌缺血、心律失常及高血壓的患者，給予治療時(shí)應(yīng)重視患者的生命體征變化，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等各項(xiàng)指標(biāo)是否達(dá)到目標(biāo)水平。④臨床上患者若伴有低氧血癥、酸堿電解質(zhì)失衡等情況，應(yīng)慎用洋地黃藥物治療，避免患者發(fā)生洋地黃中毒或誘發(fā)心律失常。洋地黃治療時(shí)劑量不足，則造成心衰持續(xù)存在；利尿劑在治療心衰過(guò)程中能夠起到輔助作用而取得良效。但應(yīng)用利尿劑過(guò)程中對(duì)藥量的控制一定要做到嚴(yán)謹(jǐn)，如利用劑量過(guò)大則會(huì)導(dǎo)致患者低鉀、低鈉等不良反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致心衰。同時(shí)可增加發(fā)生低血壓及腎功能不全的危險(xiǎn)，利尿劑用量的不足會(huì)造成液體潴留，會(huì)降低ACEI的不良反應(yīng)，同時(shí)增加β受體阻滯劑危險(xiǎn)。難治性心衰常常循環(huán)淤血及灌注不足并存，臨床用藥時(shí)宜選擇硝普鈉，但因硝普鈉靜脈滴注后會(huì)發(fā)生低血壓，進(jìn)而造成臟器灌注低下，引起重要臟器缺血，進(jìn)而加重心衰。因此針對(duì)心衰患者，在使用洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥物治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格、準(zhǔn)確的掌握用藥劑量。對(duì)洋地黃效果不佳者我院常用非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物，如多巴胺、硝普鈉。⑤合理使用神經(jīng)體液拮抗劑 ACEI，由于晚期患者在使用ACEI

時(shí)易出現(xiàn)低血壓及腎功能不全，β受體易使心衰惡化，故應(yīng)用時(shí)宜從小劑量開(kāi)始，對(duì)于個(gè)體不耐受者不宜應(yīng)用這兩種藥物，有液體潴留者不能應(yīng)用β受體阻滯劑。因此以小劑量逐漸遞增至目標(biāo)劑量為基本的治療原則。⑥聯(lián)合用藥可擴(kuò)張機(jī)體動(dòng)靜脈，降低心臟負(fù)荷，改善心功能。小劑量多巴胺可改善內(nèi)臟血流，具有正性肌力作用，與硝普鈉何用可緩解心衰引起的微循環(huán)障礙，對(duì)對(duì)心室率無(wú)顯著影響，靜脈滴注硝普鈉、多巴胺治療難治性心衰能有效改善心衰者心功能狀態(tài)。利尿劑與ACEI及β受體阻滯劑應(yīng)用皆是由于利尿劑可改善ACEI心衰癥狀。綜上所述，難治性心力衰竭的治療要全面分析引發(fā)難治性心力衰竭的可能原因（包括排除需內(nèi)科特殊治療的疾病、頑固性心衰的心外原因和治療不當(dāng)?shù)挠嘘P(guān)因素），并結(jié)合患者的生理、病理以及藥物的毒副作用等綜合性因素，給予相應(yīng)的處理措施。

[1]陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:19.

[2]那開(kāi)憲,余平.利尿劑在心力衰竭治療中的地位[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2008,36(2):16.

[3]楊躍進(jìn).阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006: 18.

[4]高友俊,秦維,易曉淑.多巴酚丁胺治療難治性心力衰竭40例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(l):16-17.

[5]趙小花.硝酸甘油多巴胺和呋塞米治療難治性心力衰竭86例例[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,l4(12):1155-1156.

[6]陳麗鵑,李學(xué)文.難治性心力衰竭1例治療體會(huì)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2011,9(2):237-238.

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