繆曉麗，陳 爽，李思雯，趙桂玲

（吉林大學(xué)前衛(wèi)校區(qū)醫(yī)院，吉林 長春130012）

通過對3例真性紅細(xì)胞增多癥（PV）的診治過程分析，探討實(shí)驗(yàn)室檢查對真性紅細(xì)胞增多癥早期診斷的重要性。

1 病例資料

病例1、患者，男，45歲，漢族。因頭痛、頭暈、乏力來院就診。既往史：腦梗死10年，高血壓病8年，曾多次以冠心病、腦梗死住院。查體：BP160／100 mmHg，P80次／min，面色輕度紫紅，口唇及黏膜輕度紫紺，心肺正常，其它未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 6．28×1012／L，HGB 180g／L，HCT 0．57，WBC 10．2×109／L，PLT 319×109／L。血液粘滯性（低切6．5、中切11．85、高切14．16）明顯高于正常值。鑒于患者血常規(guī)檢查和血粘度檢查指標(biāo)長期高于正常，結(jié)合臨床癥狀，建議骨穿。骨髓象顯示：（1）以紅系統(tǒng)為主的有核細(xì)胞增生明顯活躍；（2）粒系增生活躍，各階段比例、形態(tài)無特殊；（3）紅細(xì)胞系以中晚紅增生活躍為主，成熟紅細(xì)胞大小基本一致，形態(tài)結(jié)構(gòu)無明顯異常改變，呈密集分布；（4）淋巴細(xì)胞比例形態(tài)正常；（5）全片共見巨核細(xì)胞54個，產(chǎn)板巨核6個，血小板成簇散在、易見。診斷為骨髓增殖性疾病，早期。JAK2－V617F突變檢測結(jié)果：陽性。根據(jù)血常規(guī)及骨髓象等分析，結(jié)合多血質(zhì)臨床表現(xiàn)，符合真性紅細(xì)胞增多癥診斷。

病例2、患者，男，60歲，漢族，機(jī)關(guān)干部?；颊呓晔终瓢l(fā)紅，口唇略紫，易困倦。2009年單位體檢，血常規(guī)結(jié)果 WBC 5．8×109／L，RBC5．99×1012／L，HGB 160g／L，MCH35．6pg，PLT 348×109／L。因血常規(guī)紅系統(tǒng)指標(biāo)高于正常，2011年3月患者再次檢查，血常規(guī)檢查結(jié)果為：WBC11．8×109／L，RBC6．66×1012／L，HGB 211g／L，HCT 0．627，PLT 378×109／L，PCT 0．410。因血常規(guī)紅系統(tǒng)指標(biāo)明顯增高，患者入院系統(tǒng)檢查。內(nèi)科、外科、胸透、B超、心電檢查均未見異常，肝功、腎功、甲功及凝血常規(guī)檢查正常。查體：BP150／95mmHg，P78次／min，雙掌發(fā)紅，面色略暗，口唇及黏膜中度紫紺。骨穿結(jié)果：（1）有核細(xì)胞增生活躍；（2）粒細(xì)胞系增生活躍占72．5%，各階段比例正常，形態(tài)結(jié)構(gòu)無明顯改變；（3）紅細(xì)胞系增生活躍占21．0%，有核紅細(xì)胞無明顯形態(tài)異常，成熟紅細(xì)胞重疊排列；（4）淋巴細(xì)胞比例偏低，形態(tài)正常；（5）全片找到巨核細(xì)胞100個以上，分類50個，幼稚巨核3個，顆粒幼稚巨核31個，產(chǎn)板巨核26個，血小板成堆易見。考慮紅細(xì)胞增多癥。JAK2－V617F 突變檢 測 結(jié)果：PCRJAK2第617氨基酸位點(diǎn)（纈氨酸／苯丙氨酸）突變檢測結(jié)果為陽性。結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷真性紅細(xì)胞增多癥。

病例3、患者，男，30歲，漢族，IT工作者，2009年左右感覺頭痛、頭暈、乏力，血壓高，不明原因；后因胸膜炎住院，住院后檢查：BP 146／95mmHg，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) WBC13．8×109／L，RBC 6．2×1012／L，HGB 185g／L，HCT0．58，PLT 278×109／L；血液粘滯度增高，JAK2－V617F突變檢測結(jié)果：PCR－JAK2第617氨基酸位點(diǎn)（纈氨酸／苯丙氨酸）突變檢測結(jié)果為陰性。骨髓象：（1）有核細(xì)胞以紅系增生活躍為主；（2）粒細(xì)胞系增生活躍占45%，各階段粒細(xì)胞形態(tài)無明顯改變，比例大致正常；（3）紅細(xì)胞系增生活躍占43%，以中晚紅為主，無明顯形態(tài)異常；（4）淋巴細(xì)胞比例、形態(tài)正常；（5）全片找到巨核細(xì)胞58個，血小板易見。診斷：真性紅細(xì)胞增多癥。

2 討論

PV是一種原因不明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增生性疾病范疇［1］。臨床以紅細(xì)胞數(shù)量及容量顯著增多為特點(diǎn)，出現(xiàn)多血質(zhì)及高粘滯血癥所致的表現(xiàn)。常伴脾腫大以及白細(xì)胞、血小板增多。

PV常為隱襲性發(fā)病，起病緩慢且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可在病變?nèi)舾赡旰蟛疟辉\斷。有的在偶然查血時或出現(xiàn)并發(fā)癥就醫(yī)而發(fā)現(xiàn)本病。本文幾例患者都是于首發(fā)癥狀（頭暈、困倦、乏力、皮膚紅紫、口唇黏膜紫紺，高血壓甚至血栓）出現(xiàn)多年后才得以診斷。這也說明了由于PV發(fā)病的隱襲性、緩慢性、復(fù)雜性，如果不注意該病的首發(fā)癥狀，不及時做相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，容易使該病被忽視和延誤。

真性紅細(xì)胞增多癥1892年由法國人Vaquez首先提出［2］。國內(nèi)PV 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）臨床多血質(zhì)表現(xiàn)：皮膚黏膜絳紅色，脾腫大，高血壓或病程中有血栓史。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血紅蛋白及紅細(xì)胞計數(shù)增加，男性 HGB＞180g／L，紅細(xì)胞 ＞6．5×1012／L，女性 HGB＞170g／L，紅細(xì)胞 ＞6．0×1012／L，②紅細(xì)胞容量絕對值增加，51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞容量男性＞39ml／kg，女性 ＞27ml／kg，③無感染及其他原因白細(xì)胞多次 ＞11×109／L，血小板 ＞400×109／L，④骨髓增生明顯活躍或活躍，三系均增生尤以紅系增生顯著。⑤能除外繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，能除外相對性紅細(xì)胞增多。如患者有其中兩項及以上實(shí)驗(yàn)室檢查不正常，即可診斷PV。

有研究顯示PV患者JAK2存在單核苷酸突變，使紅系祖細(xì)胞具有對促紅細(xì)胞生成素非依賴性和紅系克隆增生的超敏感，揭示了PV部分病理基礎(chǔ)，也為PV的診斷提供新的診斷技術(shù)和指標(biāo)。JAK2－V617F基因突變其在PV中陽性率達(dá)65%－97%，具有純合性JAK2－V617F突變與無V617F突變患者的臨床表現(xiàn)存在著差異［4－6］，JAK2－V617F 陰性PV患者僅紅細(xì)胞增多，而JAK2－V617F陽性者多伴有白細(xì)胞、血小板增多［7］。本文例1、2患者JAK2－V617F突變檢測結(jié)果陽性，除紅系統(tǒng)指標(biāo)增高，白細(xì)胞血小板也輕度增高。

真性紅細(xì)胞增多癥的診斷以紅細(xì)胞及血紅蛋白增高為主要指標(biāo)，但并非紅細(xì)胞增高都是病理性，紅細(xì)胞增高的原因很多，①相對性紅細(xì)胞增多：因血容量減少，血液濃縮等。②繼發(fā)性紅細(xì)胞增多：見于缺氧，心臟病，肺病，腎臟病，吸煙，高海拔等。③應(yīng)激性紅細(xì)胞增多：由精神緊張或應(yīng)用腎上腺素后脾收縮所致。④真性紅細(xì)胞增多。PV診斷根據(jù)紅細(xì)胞持續(xù)增多，臨床多血質(zhì)表現(xiàn)，脾腫大三項，并能排除繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、相對紅細(xì)胞增多和應(yīng)激性紅細(xì)胞增多癥后即可確立診斷。

病例1患者全身癥狀，面色輕度紫紅，口唇及黏膜輕度紫紺、頭痛、頭暈、乏力、血壓增高。既往腦梗死10年，高血壓病8年，多次腦血栓冠心病住院，血常規(guī)、血粘度檢查多項指標(biāo)長期高于正常，始終沒引起重視，沒為其做相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查。病例2患者手掌發(fā)紅、困倦乏力多年，在2009年體檢時就發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞指數(shù)異常增高，但也沒有引起重視，沒有做進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查，直到血常規(guī)紅細(xì)胞指數(shù)明顯異常，疾病呈進(jìn)行性發(fā)展才確診。本文幾例患者，如果在患者早期始發(fā)癥狀出現(xiàn)時及早期血常規(guī)紅系統(tǒng)指數(shù)異常時，盡早做一些相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，將能及早確診真性紅細(xì)胞增多癥，從而使患者的疾病得以早期診斷、早期治療和更早的預(yù)防疾病進(jìn)行性發(fā)展所帶來的不良后果。

目前各醫(yī)院血常規(guī)檢查已是很普遍和常規(guī)的檢查項目，如果患者有PV的首發(fā)常見癥狀，首先患者血常規(guī)檢查紅系統(tǒng)指標(biāo)異常時再做一些其他相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，將會提高真性紅細(xì)胞增多癥的早期診斷率。PV的發(fā)病率不高，但具有一定的危害性，如不經(jīng)治療可于數(shù)年內(nèi)因血栓形成、出血、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥而致死亡。所以，根據(jù)患者的臨床癥狀，盡早做適宜的實(shí)驗(yàn)室檢查，對患者真性紅細(xì)胞增多癥的疾病早期診斷及預(yù)后都有積極的意義。

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