丁自娟

（浙江省寧海縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江 寧海 315600）

臟腑辨證是以臟象學(xué)說(shuō)理論為指導(dǎo)，根據(jù)臟腑的生理功能和病理特點(diǎn)，辨別臟腑病位及臟腑陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)、寒熱等變化，為治療提供依據(jù)的辨證方法。腦鳴最早見于《醫(yī)學(xué)綱目·肝膽部》，腦鳴是自覺腦內(nèi)如蟲蛀鳴響為主要表現(xiàn)的腦部疾病，古醫(yī)籍中多稱之為天白蟻。古代鮮有單論腦鳴者，常將耳鳴腦鳴并論，如《名醫(yī)類案·首風(fēng)》云“頭響耳鳴，頂疼目眩，……氣挾肝火”。二者可同時(shí)并見，但又有區(qū)別。在辨證治療上無(wú)系統(tǒng)性可言。筆者根據(jù)腦鳴的病因病機(jī)、臨床癥狀及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以臟腑辨證為指導(dǎo)，將腦鳴綜合地加以辨證分型治療，取得了較好的效果。茲將腦鳴治療中臟腑辨證的方法介紹如下。

1 腎虛漸虧是腦鳴的核心

腎在中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)中占有重要的地位，其功能廣泛，作用特殊，主宰生命，故歷代醫(yī)家稱“腎為先天之本”，“生命之根”。腎氣的衰弱是腦鳴的中心環(huán)節(jié)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腎藏精，主骨生髓。人始生，先成精，精成而腦髓生，腦為髓海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。說(shuō)明腦鳴與腎虛密切相關(guān)。從癥狀上看，腎精虧損，不能充養(yǎng)腦髓，不能循陽(yáng)脈上榮耳面發(fā)瞳，則常見腦鳴，耳鳴，健忘；腎精不能化氣，腎氣不足，煦養(yǎng)衛(wèi)外失常，并影響其外腑功能，可見肢體軟弱，腰膝酸痛，或精少質(zhì)稀，性欲低下，舌淡，脈弱。故臨床上選用補(bǔ)腎生髓益腦之方常獲良效。

常用方劑：六味地黃湯加減（熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、生龍骨、生牡蠣、楮實(shí)子）；或左歸丸改為湯劑加減（熟地黃、山藥、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸、知母、龜版膠、鹿角膠）；或左歸飲加減；或以自擬補(bǔ)腎益精法（基本方：熟地黃、山茱萸、龜版、枸杞子、麥門冬、山藥、杜仲、炙升麻、炙甘草）也取得了一定療效。

2 肝之虛實(shí)是腦鳴的啟動(dòng)因子

《素問(wèn)·舉痛論》曰“百病生于氣”，魏之秀《續(xù)名醫(yī)類案》曰“肝為萬(wàn)病之賊”，葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“肝為傳病之源”，均充分體現(xiàn)了肝在五臟中的重要地位。肝屬木，主升、主動(dòng)，能調(diào)暢全身氣機(jī)，使氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，協(xié)調(diào)諸臟功能。脾之升清，胃之降濁，心血暢行，肺氣宣降，腎之藏瀉，無(wú)不受肝之疏泄的推動(dòng)。肝藏血，腎藏精，精能生血，血能生精，精血互化，肝腎同源；肝主疏泄，腎主封藏，相互制約，相反相成；肝腎陰陽(yáng)，息息相通，肝陽(yáng)啟腎臟，開發(fā)元?dú)猓?yáng)），腎陰滋肝陰，協(xié)調(diào)以平衡。肝藏血而主疏泄，脾統(tǒng)血，主運(yùn)化而為氣血生化之源，脾的運(yùn)化有賴于肝的疏泄，肝之疏泄正常，達(dá)中土以助脾胃納運(yùn)，升清降濁，為化生氣血津液提供足夠的資源，使臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、筋肉皮毛得到充分營(yíng)養(yǎng)。肝生于左、肺藏于右，“肺經(jīng)無(wú)肝木不能生，無(wú)木則肺無(wú)舒發(fā)之氣”。肝從左升，為始發(fā)原動(dòng)力，與肺、脾胃共同調(diào)節(jié)氣機(jī)之升降出入，保證臟腑氣血、津液代謝的生理平衡，反之，肝的生理功能失常，必然導(dǎo)致其他臟腑功能氣化失司，氣血津液代謝失常，引發(fā)或加重疾病。如肝火犯胃、肝脾不和、心肝火旺、肝腎不足、木火刑金等。肝經(jīng)從頭而過(guò)，腦鳴與肝之疏泄有密切關(guān)系，因此從肝辨證論治腦鳴，每獲奇效。

肝失疏泄，上犯清竅：肝性剛，喜條達(dá)，主疏泄。肝傷則會(huì)氣機(jī)逆亂，容易郁滯隱隱作痛，或失其所養(yǎng)，風(fēng)邪內(nèi)動(dòng)，上擾巔頂，而誘發(fā)頭痛，腦鳴耳鳴。證見：頭痛昏重、胸脅脹悶、精神煩躁、噯氣呃逆，腦鳴如鼓，舌質(zhì)紅、舌苔薄黃，脈弦。治擬疏肝行氣。方藥以柴胡疏肝散加減：柴胡15 g，白芍10 g，半夏10 g，當(dāng)歸10 g，郁金15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，甘草5 g?；蜃詳M平肝止鳴湯（天麻、牛膝、鉤藤、石決明、川芎、夏枯草、菊花、枸杞子、生龍骨、生牡蠣等）加減。若肝陽(yáng)化風(fēng)，證見：腦鳴，頭脹暈，搖擺不定。兼證：面紅目赤，心煩易怒，口苦嘔惡，汗出，尿黃赤；舌質(zhì)紅絳，苔黃干，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治擬鎮(zhèn)肝瀉火止鳴。予鎮(zhèn)肝止鳴湯（天麻、生龍骨、生牡蠣、代赭石、牛膝、石決明、白芍、川芎、夏枯草、菊花等）加減。

肝血陰虛，水不涵木，腦海失充：肝之虛，腎水不能涵而血少也，癥見：腦鳴頭昏頭痛，兩脅疼痛，目眩目干澀，眉棱骨疼痛，煩躁不安，發(fā)熱頭痛，面色萎黃，肌膚泛黃無(wú)潤(rùn)澤，爪甲蒼白，四肢無(wú)力，煩躁不安，舌質(zhì)淡、脈弦細(xì)數(shù)。治擬益肝補(bǔ)血。方藥：八珍湯加減。當(dāng)歸15 g，熟地黃30 g，白芍30 g，川芎6 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，木香5 g，茯苓15 g，柴胡10 g，甘草5 g。若陰虛陽(yáng)亢，則采用滋陰潛陽(yáng)平肝法，應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

3 脾虛是腦鳴的重要環(huán)節(jié)

張景岳說(shuō)“精血之海，必賴后天之資，故人自生至老，內(nèi)有先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功亦可居其強(qiáng)半”?？梢娔I為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，精藏于腎，但并非全生于腎。腎精的旺盛與否，除與父母稟賦有關(guān)，與脾之功能至關(guān)密切，互根互用，故脾虛是腦鳴的重要環(huán)節(jié)。主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面。（1）先天（腎）與后天（脾）相互滋生，構(gòu)成人體氣血的主要方面。脾胃運(yùn)化水谷，化生氣血，以濡養(yǎng)臟腑，供養(yǎng)先天；然脾主運(yùn)化水谷，化生氣血的功能，又必須有賴于腎陰腎陽(yáng)，尤其是腎陽(yáng)的溫煦，保證脾運(yùn)不息，脾腎兩者，榮則共榮，衰則共衰。（2）脾居于中焦，通連上下，乃氣機(jī)升降出入必經(jīng)之通路，肝腎氣之上升，心肺氣之下降皆因脾胃為之樞紐，若脾虛不升，則如《四圣心源》所說(shuō)“中氣衰，則升降至，腎水下寒而精病，心火上炎則神病，肝木左郁則血病，肺金右滯則氣病”。臟腑氣化失常，則五臟精氣升降無(wú)序，六腑濁氣流滯不傳，而出現(xiàn)各種病癥。（3）《素問(wèn)》曰“脾胃者，倉(cāng)稟之官，五味出焉”，“食氣入胃，散精于肝……濁氣歸心，淫精于脈”，“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。均反映了脾胃對(duì)人體生命活動(dòng)的重要性。腦與精神活動(dòng)密切有關(guān)，氣血、精髓為其物質(zhì)基礎(chǔ)，若因思慮勞倦過(guò)度，損傷心脾，以致氣血不運(yùn)，不能上榮清竅，則出現(xiàn)腦鳴眩暈諸癥。主要表現(xiàn)為以下證型。（1）心脾氣虛：癥見腦鳴眩暈，少寐多夢(mèng)，氣短乏力，心悸健忘，納呆食少，或便溏浮腫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈象濡細(xì)。擬補(bǔ)益心脾、寧心安神為法，予補(bǔ)中益氣湯（黨參、大棗、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、炒酸棗仁、柴胡、炙甘草、龍齒、炙遠(yuǎn)志、升麻、黃芪）加減，療效顯著。（2）脾虛濕阻：脾運(yùn)失健，聚濕生痰，風(fēng)痰上蒙導(dǎo)致腦鳴。癥見：腦鳴，頭昏沉悶隱痛，胸悶脘滿，咳吐黏痰，舌淡苔厚膩，脈滑。治當(dāng)健脾燥濕。方用半夏白術(shù)天麻湯（半夏、膽南星、橘紅、白術(shù)、茯苓、天麻、鉤藤、石決明、生龍骨、生牡蠣）加減。（4）虛實(shí)夾雜：若腦鳴證屬痰濕阻遏、腦髓失養(yǎng)者，予健脾燥濕、活血化瘀法，方選半夏白術(shù)天麻湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥物組成：半夏、天麻、白術(shù)、澤瀉、郁金、石菖蒲、黃芪、丹參、地龍、茯苓、當(dāng)歸、川芎、甘草、牛膝等。對(duì)于證屬腎精虧虛，氣血阻滯者，予補(bǔ)腎填精生髓、活血祛瘀通絡(luò)法，方選六味地黃丸合血府逐瘀湯加減，藥物組成：生地黃、山茱萸肉、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、鹿銜草、當(dāng)歸、桃仁、紅花、炙鱉甲、知母、黃柏等。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦鳴的發(fā)生都是由臟腑失調(diào)，風(fēng)邪入絡(luò)，勞累過(guò)度，思慮過(guò)度，或因腎虛，或因肝陽(yáng)上亢，肝氣郁結(jié)，或因久病氣虛，痰蒙、瘀阻致清竅被擾，陰陽(yáng)失調(diào)所致。中藥可以起到調(diào)暢情緒，補(bǔ)益心腎，鎮(zhèn)定安神，疏肝滌痰，調(diào)理氣血，調(diào)整機(jī)體的臟腑功能及平衡陰陽(yáng)的作用，但在臨床治療中兼癥多見，故一定要辨證審因，不宜拘泥于一方一法，靈活運(yùn)用，方能取得滿意療效。西醫(yī)腦鳴是指延腦的耳蝸神經(jīng)核至大腦皮質(zhì)聽覺中樞的整個(gè)通道的任何一個(gè)部位的病變所致的耳鳴，患者感覺在腦內(nèi)鳴響。有人根據(jù)多年的臨床實(shí)踐把腦鳴分為客觀性腦鳴和主觀性腦鳴兩大類。臨床上以主觀性腦鳴為多數(shù)，客觀性腦鳴占少數(shù)。一般而言，客觀性腦鳴是指腦部確實(shí)有病灶存在如：顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄、動(dòng)脈瘤或血管畸形、腦橋被蓋外側(cè)部分的病理?yè)p害（多位腫瘤所致），這類患者一般經(jīng)過(guò)CT 或者核磁共振檢查多能發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病灶，治療起來(lái)比較麻煩，需要治療原發(fā)病灶，部分患者需要手術(shù)治療才能去掉病根。多數(shù)腦鳴患者是主觀性腦鳴，這類患者腦部沒有器質(zhì)性病變，只是腦功能失調(diào)，并且年輕人多見，大多數(shù)患者有長(zhǎng)期頑固性失眠、情緒激動(dòng)、生氣、長(zhǎng)期熬夜、神經(jīng)衰弱等，這類患者經(jīng)過(guò)多次檢查很少有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，有的患者僅能查到腦動(dòng)脈痙攣，腦供血不足等，治療起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單，但是腦鳴治療需要時(shí)間。對(duì)本病的治療目前尚無(wú)有效的治療方法，中醫(yī)藥治療本病有一定的優(yōu)勢(shì)。