蘇楠

臨床上將急性胰腺炎分為輕型急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。前者具有自限性，預(yù)后較好，死亡率在5%以下。后者炎癥不能自限，多波及周圍組織器官，亦可導(dǎo)致遠(yuǎn)處器官的損害。其臨床過程兇險，預(yù)后差，近年來死亡率約為30%，其治療及手術(shù)時機(jī)的選擇一直是胰腺外科爭論的熱點［1］。我院對收治的32例診斷明確的患者進(jìn)行治療，取得良好的效果，主要體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男25例，女7例，年齡16～67歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺病學(xué)組1999年重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。發(fā)病原因:墜落傷12例，車禍17例，其他閉合性腹部外傷4例。合并脾破裂5例，空腸破裂1例，肋骨多發(fā)骨折7例子，骨盆骨折4例，血氣胸5、左上肢多發(fā)骨折3例，肝破裂2例，顱腦損傷2例。發(fā)病時間約在傷后30 min～36 h。表現(xiàn)為:中上腹或后背持續(xù)性鈍痛，逐漸加重伴惡心嘔吐?；颊呒毙圆∪?，面色蒼白，常蜷縮半曲位。血淀粉酶24例＞500蘇氏單位，8例＞1200蘇氏單位。6例腹水淀粉酶測定均＞2000蘇氏單位，行彩超或CT檢查共26例胰腺不同程度水腫，其中8例周圍較多積液、胰腺實質(zhì)彌漫性改變，2例腹腔大量積液，另6例未見胰腺腫大。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療24例;抑酶、抑酸、擴(kuò)容、改善微循環(huán)、血管活性及抗炎應(yīng)用，同時行胃腸減壓。監(jiān)測血尿淀粉酶、血常規(guī)等，據(jù)病情調(diào)整用藥，治療周期約2-4周。

1.3.2 手術(shù)治療8例;其中5例單純行胰周切開減壓并引流。3例行胰周切開減壓并引流、胰腺壞死組織清除、膽囊切除、膽管T管引流。手術(shù)后給予抗感染、抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持治療、保持水電解質(zhì)平衡、通暢引流等治療。治療周期約2～6周。

2 結(jié)果

32例急性創(chuàng)傷后胰腺炎患者手術(shù)后存活28例，治愈率為87.5%，治愈率明顯提高。其中行保守治療的24例患者中，形成＜4 cm的假性囊腫3例。死于多器官功能衰竭1例，行手術(shù)治療治療的8例患者中，急性呼吸窘迫綜合征1例、全身感染并中毒性休克1例、MODS而死亡1例。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷后急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制 任何原因引起胰腺組織破壞及其血供障礙的因素，均可能胰腺炎的發(fā)生。結(jié)合32例臨床資料分析，創(chuàng)傷后導(dǎo)致胰腺炎的原因大致有以下幾種:①由于外傷性因素導(dǎo)致外力直接作用于胰腺實質(zhì)，導(dǎo)致胰腺組織破壞、壞死。②胰腺血供受損或微循環(huán)障礙。③微循環(huán)及血粘稠度的改變。④創(chuàng)傷后身體應(yīng)激。

3.2 創(chuàng)傷后急性胰腺炎的治療 由于胰腺位置較深，位于腹膜后，創(chuàng)傷后常伴隨其他臟器較嚴(yán)重的損傷。因此，易同時治療其他臟器的損傷及全身復(fù)合傷。

創(chuàng)傷后急性胰腺炎發(fā)病早期的病理改變主要是胰腺的急性化學(xué)性炎癥反應(yīng)，以組織出血壞死為主要表現(xiàn)。對其治療的標(biāo)準(zhǔn)方案目前尚未形成統(tǒng)一意見。我們常用治療方案有非手術(shù)治療及手術(shù)治療。

對病情的積極把握尤其重要，目前大多數(shù)學(xué)者主張早期行保守治療，由于擇期手術(shù)并不能降低患者的病死率，相反與早期手術(shù)比較其病死率更高。對于手術(shù)時機(jī)的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況具體分析，為患者爭取最大的生存機(jī)會。

本組病例資料中有24例全身狀態(tài)較好，無明顯基礎(chǔ)疾病及致命復(fù)合外傷性疾病的患者，經(jīng)保守綜合治療達(dá)到較好效果。早期應(yīng)用抑制胰酶釋放，改善微循環(huán)藥物，阻斷胰腺自身消化，控制病情。生長抑素能較好地抑制胰腺分泌，文獻(xiàn)報道［3］聯(lián)合用藥可以使患者疾病嚴(yán)重程度和并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，并能降低患者的死亡率。對于經(jīng)保守治療無效，腹腔出血，腹腔內(nèi)其他臟器破裂或損傷，胰周積液持續(xù)增多，胰腺壞死灶擴(kuò)大，腹膜炎持續(xù)加重的患者在全身狀態(tài)允許的情況下易行早期手術(shù)治療。

手術(shù)時機(jī)選擇一直是胰腺外科醫(yī)師的難題，行手術(shù)治療的患者及手術(shù)方法均視病情而定，對于胰腺受損較輕，無壞死灶明顯擴(kuò)大的，主張單純行胰周引流;而胰腺出血，壞死灶較多且合并感染，胰腺包膜持續(xù)緊張的患者，主張行手術(shù)治療，即胰腺壞死病灶清除、胰腺包膜切開減張引流、膽囊切除、膽管T管引流、放置胰腺周圍引流管通暢引流。膿液的引流:減輕感染，降低炎癥反應(yīng)，減少炎細(xì)胞因子的釋放，降低細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)的強(qiáng)度，減輕胰腺炎的加重因素。清除壞死組織:壞死組織的清除，能減少吸收反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，降低機(jī)體消耗。本組8例病例資料，在無手術(shù)禁忌證的前提下行急診剖腹手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡。手術(shù)后死亡3例，分別為急性呼吸窘迫綜合征1例、全身感染并中毒性休克1例、多器官功能衰竭死亡1例。

據(jù)上所論，創(chuàng)傷后胰腺炎的患者，我們的體會是要依據(jù)每個病例分析選擇。準(zhǔn)確把握患者病情，依病情選擇保守或行手術(shù)治療，綜合措施應(yīng)用，能明顯提高患者的治療效果。由于病例資料較少，在臨床治療方面尚有待進(jìn)一步深入觀察。

［1］黃潔夫.腹部外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1475-1476.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組.急性重癥胰腺炎臨床診斷和分析標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，1999，29.

［3］張軍.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療60例臨床分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(10):29-30.