郭 娜，趙建國

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193)

灸法能否用于熱證，從古至今，爭論頗多。灸法用于熱證，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載，然一些醫(yī)家遵仲景之言，恐艾灸之熱助火傷陰，故對灸療熱證采取審慎甚至否定的態(tài)度。但是，艾灸并不是單純的熱刺激，灸法亦有補瀉，臨床在辨證基礎上，選擇合理的施灸方式、灸材與灸量，常可收到滿意的療效。

1 “熱證可灸”及“熱證忌灸”理論的產(chǎn)生

1.1 “熱證可灸”的萌芽

《內(nèi)經(jīng)》有大量“熱證用灸”的記載，如《素問·骨空論》中就有“灸寒熱之法，二十九灸”之論述，并認為瘡瘍初起之熱證，速灸之可使癰毒得以消散[1]。因此《內(nèi)經(jīng)》是“熱證可灸”的萌芽。有關灸治熱證的論述在歷代文獻，如《扁鵲心書》、《備急千金要方》、《千金翼方》、《針灸大成》、《肘后備急方》、《針灸資生經(jīng)》及《世醫(yī)得效方》等中均有記載。

1.2 “熱證忌灸”的出現(xiàn)

張仲景的《傷寒論》一書引出“熱證忌灸”的理論。仲景主張“三陽用針，三陰用灸”之說，《傷寒論》中?？梢姷健安豢梢曰鸸ブ薄ⅰ盎鹉妗?、“火劫”等字眼，認為實熱證、虛熱證不可灸之。尤其是“火逆”觀對灸療學發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響，后世醫(yī)家如沈括、張從正、汪機、陸以湉等皆推崇此說[2]。從古至今，也有不少醫(yī)家堅持熱證禁灸的觀點，如張從正、張景岳、王孟英等[3]。

2 熱證忌灸理論形成的原因

2.1 誤認為熱病用灸無異于“火上澆油”

灸治熱病是借助火的溫熱作用，所以很容易使人想到“熱能助陽、傷陰”等理論，認為熱證用溫補之艾火，無異于是一種“火邪”，違背了“寒者熱之，熱者寒之”的治則，此觀點表面看來不無道理，但卻忽略了灸能補瀉。正確的施術(shù)方法和辨證選穴多方面結(jié)合才能達到治療目的。故單憑“灸火溫熱”，而言“熱病忌灸”是不妥的。

2.2 忽略了灸能補瀉和辨證施灸的重要性

《傷寒論》全文31處論及采用“火”與“熱”作為治療手段，其中記載有23處發(fā)生副反應與不良反應[4]，這是只重視了灸火溫熱，而忽略了灸亦分補瀉，不僅能補虛且能瀉實，只要辨證準確，選穴精良，補瀉得當，灸治熱證同樣可以收到滿意的效果。

2.3 與當時的社會背景有很大的關系

有學者認為[5]，《傷寒論》屬熱病專書，書中十分強調(diào)顧護津液，因而不主張灸治熱證，恐助火傷津。張仲景只是借此突出顧護津液的重要性，告誡醫(yī)者應注意“火逆”、“火害”，然后人對醫(yī)圣所言深信不疑，遂誤把“熱證施灸”視為禁忌[4]。

2.4 誤把疾病的自然傳變歸罪于灸治

古人由于歷史條件的限制，對某些疾病認識還不夠深刻，如急性傳染性黃疸性肝炎可很快出現(xiàn)黃疸等，如在治療這些病時，恰巧使用了灸法，于是就將疾病自然傳變所出現(xiàn)的某些癥狀強加給灸法[6]，使灸法蒙受了“莫須有”的“罪名”。

3 熱證可灸的理論依據(jù)與適用范圍

3.1 熱證可灸的理論依據(jù)

3.1.1 得熱則行 熱證施灸，取其火以通達?；鹩型ń?jīng)之功，對于實熱證，艾灸能使氣機暢達、經(jīng)絡通暢，故邪離經(jīng)絡而去，則熱自退。

3.1.2 引熱外達 《素問·六元正紀大論》中記載:“火郁發(fā)之?！薄熬摹逼湫暂p揚升散，有宣散發(fā)泄之功，正應“火郁發(fā)之”之義。艾灸治療瘡瘍等多種熱毒病證，使灸后火氣下循腫肉，熱氣被火導之，隨火而出，使內(nèi)毒有路而外發(fā)，起拔泄熱毒的作用。

3.1.3 扶陽濟陰，陽生陰長 對于虛熱證，灸法可以補陽，而陰陽互根互用，“陽生則陰長”，故取其陽生陰長、補足陰液之意[7]。所以從理論上講，灸能治療陰虛發(fā)熱證。

3.1.4 火能燥濕，化濕引熱 灸治濕熱病證，為“火能燥濕”特性的應用[8]?！都t爐點雪》曰:“痰病得火而解者，以熱則氣行，津液流通之故也?！睉冒目尚ㄈ箽鈾C，以熱化濕引熱。

3.1.5 陽化氣 灸法可能有《內(nèi)經(jīng)》中所提到的“陽化氣”的作用，即通過灸的溫陽，使有形的物質(zhì)如陽郁、傷食、瘀熱發(fā)熱等化為無形之氣而熱除[8]。

3.1.6 溫陽散寒，治療真寒假熱證和陽虛發(fā)熱證 對于陰寒內(nèi)盛，格陽于外的真寒假熱證或陽虛發(fā)熱，灸法可溫陽散寒、祛除寒邪，或溫運中氣，使清濁各歸其源而熱除，此與用藥的甘溫除大熱為異曲同工。

3.1.7 扶正益氣，治療內(nèi)傷發(fā)熱證 艾灸能扶正益氣，補益脾胃，使元氣充沛，陰火降斂，治療元氣不足、陰火上乘的內(nèi)傷發(fā)熱(氣虛發(fā)熱)證。

3.2 熱證可灸的適用范圍

熱證用灸法臨床應用廣泛，涉及到內(nèi)、外、婦、兒、五官各科。①表熱證用灸:如《針灸大成》說:“灸寒熱之法，先灸大椎”;②里實熱證用灸:如《千金要方》治“五藏熱及身體熱，脈弦急者，灸節(jié)十四椎與臍相當五十壯”;③虛熱證用灸:如《丹溪心法》載一醫(yī)案“治肺勞咯血，發(fā)熱肌瘦，灸肺俞五次”而瘳;④外科熱證用灸:如葛洪《肘后備急方》:“諸癰疽發(fā)背及乳方，比灸其上百壯”;⑤婦、兒科熱證用灸:《千金翼方》“療熱迫血下行之婦人下血，泄痢赤白漏血，灸三陰五十壯”，《外臺秘要》治“小兒下血身熱，口噤不乳，反張脊強，汗出身熱……，便當時灸之妙”;⑥五官科熱證用灸:如《神灸經(jīng)論》治“聤耳，灸聽宮、頰車、合谷”。

臨床上艾灸廣泛用于熱證，如各種傳染病(如流行性腮腺炎、肺結(jié)核等)、內(nèi)科病證(如支氣管擴張、高血壓等)、外科及感染性疾病(如急性闌尾炎、帶狀皰疹)、五官科(如急性結(jié)膜炎、中耳炎)[9]。

4 筆者觀點

4.1 灸法并不是單純的熱刺激，其作用溫通，而不是溫補

從灸法定義可以看出，灸法是以溫為手段，經(jīng)絡作傳導，起到通氣血的作用。灸法并不是單純熱刺激，而是借熱力行艾葉藥力，通過刺激體表，對機體功能狀態(tài)起雙向調(diào)節(jié)作用，起到平衡陰陽、內(nèi)病外治的作用[10]?，F(xiàn)代研究表明艾灸作用并不單純是溫熱效應，而是多種效應如光譜輻射、生物熱效應及非熱生物效應等作用的疊加[11]。灸法治病機理，不是直接針對病源，而是以適宜刺激作用于體表部位(穴位)以激發(fā)機體自身調(diào)節(jié)功能，而起到疏通經(jīng)絡、通調(diào)氣血、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的作用。所以不能誤認為灸火溫熱會使熱證更熱[12]。灸法的主要作用不是溫補而是溫通[13]。

4.2 不能單純地說熱病可灸或者忌灸，而是在辨證的基礎上，熱證可灸

灸法用于熱證大致經(jīng)歷了“可灸—忌灸—可灸—貴灸”的發(fā)展歷程[14]。但熱證可否用灸，還不能以“熱證禁灸”或“熱證宜灸”簡單籠統(tǒng)的劃分。

中醫(yī)的氣虛發(fā)熱，氣虛為本，發(fā)熱為標，此種發(fā)熱當然適合艾灸;外科陰疽，其病機為陽虛寒凝痰滯，也適合艾灸;此外，一些濕熱病，以濕為主者兼有熱像，此時用灸法就像桂苓甘露散治療暑濕證用官桂助下焦氣化一樣，艾灸辛、苦、溫能化濕燥濕從而達到治病目的。所以，不能單純看到有熱像，用灸法有效或治愈了，就說熱證可灸、宜灸、貴灸，當然也不能看到熱像恐艾火助陽傷陰而認為熱證忌灸，這樣不免有些偏頗。因此，不能單純地說熱病可灸或者忌灸，更不能說是“熱證貴灸”，而是要在辨證的基礎上施用灸法。

4.3 灸法亦有補瀉，其作用與施灸方式、灸材、施灸量等有關，應辨證施灸

艾灸補瀉，最早見于《靈樞·背腧》:“以火補者，毋吹其火，須自滅也，又火瀉者，疾吹其火，傳其艾，須自滅也”。后世的《針灸大成》、《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》也有所論及。灸法補瀉論，也駁斥了艾灸之火為火邪的觀點。

灸法補瀉與施灸方式有關?！鹅`樞·背腧》中論述了灸法補瀉是以艾炷自燃之，火力徐緩為補，以疾吹火力猛急為瀉，《丹溪心法·拾遺雜論》也有論述，具體補法:點燃艾炷，不吹其火，待微緩溫和的火力徐徐燃盡自滅，灸畢用手按其穴，使真氣聚而不散;瀉法:點燃艾炷，速吹旺其火，火力較猛，快燃快滅，當局部燒燙感時，迅速更換艾炷再灸，灸畢不按其穴，即開其穴以散邪氣。

隔物灸材不同，灸法作用及適應證也不同。大蒜具有清熱解毒之功，則可用隔蒜灸治療瘡瘍腫毒等外科實熱病證;因姜有溫補作用，故常作為灸治陰虛肺癆諸證的隔墊物;隔藕節(jié)灸可治高血壓等虛火上炎之證;隔芹菜根灸適用于陰虛內(nèi)熱引起的失眠、眩暈等[15]。

灸法作用與施灸量。灸法和用藥一樣也必須達到一定的劑量方可見效，即有一定灸量?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》載:“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈?！庇绊懢牧康年P鍵因素[15]有灸火勢大小、施灸時間長短、灸距大小、施灸頻度等。廖方正認為[4]應先辨虛實，指導灸量。實熱證早期火力務猛，壯數(shù)宜多，以發(fā)揮退熱作用，絕其變證;虛熱證單次刺激量宜小，療程須長。

總之，臨床熱證用灸不可拘泥于“熱證可灸”或“熱證忌灸”之說，而要在辨證的基礎上，分清諸熱證型，同時合理選擇灸材，使用恰當?shù)氖┚姆椒ê途牧?，?？墒盏綕M意的療效。

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