江 濤

（山東省沂源縣張家坡衛(wèi)生院，山東 淄博 256113）

抗菌藥的合理使用

江 濤

（山東省沂源縣張家坡衛(wèi)生院，山東 淄博 256113）

抗菌藥；合理使用

合理應(yīng)用抗菌藥，是臨床醫(yī)師必備的知識(shí)?？咕幨?0世紀(jì)最偉大的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)。1929年，美國(guó)細(xì)菌學(xué)家Fleming發(fā)明了青霉素，此后以青霉素為代表的抗菌藥挽救了數(shù)以萬計(jì)的生命。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，新的抗菌藥不斷問世，特別是β-內(nèi)酰胺類和喹諾酮類不斷更新和發(fā)展，給臨床抗感染治療提供了有力武器。但是，由于近年來人們對(duì)抗菌藥的過分依賴，甚至把抗菌藥當(dāng)消炎藥應(yīng)用，造成對(duì)抗菌藥的濫用。由于不合理應(yīng)用抗菌藥物，而導(dǎo)致的藥源性疾病不斷發(fā)生。

1 合理使用抗菌藥的重要性

醫(yī)師在臨床應(yīng)用抗菌藥的過程中，對(duì)抗菌藥的認(rèn)識(shí)如果不夠全面，將會(huì)導(dǎo)致抗菌藥的濫用和盲目使用。醫(yī)師對(duì)抗菌藥的適應(yīng)證、藥理作用等掌握的不全面，對(duì)病原學(xué)檢查的不重視，單純憑自己以往的經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，對(duì)給藥劑量、給藥途徑、間隔時(shí)間及藥代動(dòng)力學(xué)不了解等，都可能導(dǎo)致諸多不良后果。使用抗菌藥的誤區(qū)表現(xiàn)在：抗菌藥可以預(yù)防感染；廣譜抗菌藥比窄譜抗菌藥效果好；常規(guī)性使用廣譜抗菌藥或新上市的藥物；抗菌藥劑量過大或過小以及療程過短或過長(zhǎng)。在中國(guó)，有2000萬左右聽力障礙的殘疾人，而其中有相當(dāng)多數(shù)的人是由于使用氨基糖苷類抗菌藥不合理造成的。為了發(fā)揮抗菌藥的最大治療效應(yīng)，并同時(shí)將不良反應(yīng)降到最低，抗菌藥的合理使用顯得尤為重要。

2 抗菌藥合理使用的基本原則

①根據(jù)致病菌和藥物的特點(diǎn)選用抗菌藥物，優(yōu)先選用抗菌譜窄、低級(jí)的抗菌藥進(jìn)行治療，且應(yīng)盡量選取一種抗菌藥而不是聯(lián)合用藥。②有不明原因的發(fā)熱，但是沒有任何可疑細(xì)菌感染癥狀的患者，以及病毒性感染和有病毒性感染傾向的患者，都不宜使用抗菌藥。③對(duì)于病情嚴(yán)重者或不能排除細(xì)菌感染的患者，可以選用具有針對(duì)性的藥物，并在確診為非細(xì)菌感染的第一時(shí)間停用抗菌藥。④對(duì)于醫(yī)院感染、難治性感染及嚴(yán)重細(xì)菌感染患者，在條件允許時(shí)采集患者感染部位標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行體外耐藥實(shí)驗(yàn)。根據(jù)檢查結(jié)果來選用較敏感的抗菌藥物。⑤當(dāng)細(xì)菌感染的患者出現(xiàn)發(fā)熱的體征，在經(jīng)過抗菌藥治療體溫回到正常值后則停用抗菌藥。⑥抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥僅限于經(jīng)臨床時(shí)間證明確實(shí)有效的少數(shù)情況，如預(yù)防結(jié)腸或直腸手術(shù)后的多種需氧與厭氧菌感染；預(yù)防閉塞性脈管炎患者因外傷導(dǎo)致的氣性壞疽；預(yù)防流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、瘧疾、或破傷風(fēng)；預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或風(fēng)濕病等。

3 抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用和配伍

聯(lián)合使用抗菌藥的適應(yīng)征是：①對(duì)于病因未明的嚴(yán)重感染，應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推測(cè)致病菌，聯(lián)合用藥，帶細(xì)菌學(xué)診斷明確后在調(diào)整用藥方案；②對(duì)于單一抗菌藥不能有效控制的嚴(yán)重感染或混合感染，如胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)的感染、胃腸穿孔所致的腹膜炎、腸球菌或鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎和敗血癥等，聯(lián)合用藥可明顯提高治愈率，縮短療程；③長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌感染如結(jié)核??；④降低藥物毒性；⑤細(xì)菌感染所致的腦膜炎和骨髓炎。聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥的目的是為了提高療效，降低毒性、延緩或避免耐藥性的產(chǎn)生。對(duì)于聯(lián)合用藥，在臨床上沒有明確指征的則不宜聯(lián)合使用抗菌藥。在臨床中，不合理的聯(lián)合用藥可能降低治療效果，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，并使耐藥性的發(fā)生概率增大。

根據(jù)抗菌藥物的作用性質(zhì)，將之分為四大類：第一類為繁殖期殺菌劑，如青霉素類和頭孢菌素類等。第二類為靜止期殺菌劑，如氨基糖苷類和多黏菌素類等。第三類為速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素等。第四類為慢效抑菌劑，如磺胺類等。不同種類抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用可表現(xiàn)為協(xié)同、相加、無關(guān)、拮抗四種效果。繁殖期殺菌劑+靜止殺菌劑→協(xié)同；速效抑制劑+繁殖期殺菌劑→拮抗；速效抑菌劑+慢效抑菌劑→相加；靜止殺菌劑+速效抑菌劑→協(xié)同+相加；繁殖期殺菌劑+慢效抑菌劑→無關(guān)；繁殖期殺菌劑+靜止殺菌劑+速效抑菌劑→協(xié)同+相加。β-內(nèi)酰胺類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合用時(shí)產(chǎn)生協(xié)同作用。還應(yīng)注意，作用機(jī)制相同的同一類藥物不宜合用，如氨基糖苷類彼此間不宜合用。氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可胺類，因其作用機(jī)制相似，合用時(shí)相互競(jìng)爭(zhēng)相似靶位，也會(huì)出現(xiàn)拮抗作用。

4 患者的基本情況與抗菌藥物的使用

①腎功能減退：應(yīng)避免使用主要經(jīng)腎排泄而且對(duì)腎臟有損害的藥物，如兩性霉素B、萬古霉素、絲裂氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷類和多黏菌素類等抗菌藥。②肝功能減退：肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，對(duì)在肝臟代謝而由腎臟排泄的β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、克林霉素類、林可霉素類等應(yīng)減量慎用；對(duì)紅霉素類、氨芐西林類、氯霉素、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、異煙肼、兩性霉素B、酮康唑和咪康唑等應(yīng)避免使用；③其他：新生兒禁用氯霉素、呋喃類和磺胺類藥物，以免造成灰嬰綜合征、溶血和核黃疸；兒童應(yīng)避免使用對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育有影響的藥物如四環(huán)素、氟喹諾酮類等；孕婦和哺乳期婦女用藥應(yīng)十分謹(jǐn)慎，孕婦應(yīng)禁用四環(huán)素、氯霉素、依托紅霉素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磺胺類等。

5 抗菌藥的的不良反應(yīng)

抗菌藥的毒性反應(yīng)臨床較多見。主要有以下幾個(gè)方面：①神經(jīng)毒性反應(yīng)；②造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)；③腎毒性反應(yīng)；④抗菌藥可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏，也可引起二重感染。⑤后遺效應(yīng)是指停藥后的后遺生物效應(yīng)，如鏈霉素引起的永久性耳聾。⑥許多化療藥可引起“三級(jí)”作用，如利福平致畸，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。

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1671-8194（2013）18-0383-02