游煌堅(jiān)

（江西省樂(lè)安縣中醫(yī)院放射科，江西 撫州 344300）

探討創(chuàng)傷性膈疝的X線與CT診斷

游煌堅(jiān)

（江西省樂(lè)安縣中醫(yī)院放射科，江西 撫州 344300）

目的 總結(jié)創(chuàng)傷性膈疝的 X 線、胃腸造影、CT 表現(xiàn)，探討 X 線、胃腸造影、CT 對(duì)創(chuàng)傷性膈疝診斷價(jià)值及影像特點(diǎn)。方法 回顧性分析 1999 至 2009 年 15 例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的創(chuàng)傷性膈疝患者的臨床資料、X 線、胃腸造影、CT 影像表現(xiàn)并與手術(shù)病理對(duì)照。結(jié)果 ① 15 例創(chuàng)傷性膈疝患者均發(fā)生于左側(cè)膈肌。②CT不僅可以明確診斷膈疝，還可判斷膈破裂口的位置、大小、疝入物內(nèi)容。③判斷多臟器復(fù)合受損情況 CT 明顯優(yōu)于 X 線，如肺挫傷、液氣胸、腹腔積液等方面。診斷肋骨骨折方面 X 線明顯優(yōu)于 CT.X 線對(duì)肝、脾、腦、腎等實(shí)質(zhì)性臟器的損傷方面無(wú)診斷價(jià)值。結(jié)論 對(duì)有外傷痛史、臨床高度懷疑的患者及早行 X 線胸部、胃腸造影、CT 等多種影像檢查，可以為臨床及時(shí)有效的診治提供科學(xué)依據(jù)，提升該病的救治率。

創(chuàng)傷性膈疝；X線；胃腸造影；CT

創(chuàng)傷性膈疝是因受直接或間接暴力、鈍性或銳器所致胸部和腹部穿通或非穿通外傷而造成膈肌破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)或腹膜后的組織器官經(jīng)過(guò)破裂的膈肌疝入胸腔所致，常合并全身多個(gè)臟器的嚴(yán)重復(fù)合性損傷，病情多危急，檢查時(shí)間又不宜長(zhǎng)，是外科危重癥之一，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行X線、胃腸造影、CT檢查，為臨床提供較為準(zhǔn)確的診斷，對(duì)搶救生命至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共15例，男12例，女3例；年ā范圍在15～68歲，平均年齡38歲。所有外傷性膈疝病例都發(fā)于在左側(cè)，患者從受傷至入院檢查時(shí)間均在1～24h內(nèi)，患者受傷原因分別是10例為交通肇事，3例為高處墜落傷，2例為塌荒掩埋事故。2例為穿通傷，13例為胸腹閉合損傷。臨床癥狀分別有7例表現(xiàn)為不同程度的胸部疼痛、腹部疼痛。13例表現(xiàn)為呼吸困難、氣促。3例表現(xiàn)為惡心、嘔吐。全部病例均合并有嚴(yán)重的多臟器復(fù)合性損傷。合并單發(fā)或多發(fā)肋骨骨折、創(chuàng)傷性濕肺、胸腔血?dú)庑亍⑺闹鈧?4例。脾撕裂傷5例，左腎及胰腺、左腎上腺損傷1例，胃壁損傷4例。血?dú)夥治鲆?jiàn)PaO2下降，CO2升高6例。

1.2 檢查方法

15例患者入院后均作常規(guī)攝胸部正側(cè)位片、CT掃描檢查，掃描范圍：9例從胸廓入口到肝臟下緣，層厚10mm，間隔10mm。5例自肺門(mén)到肝臟下緣，加做5mm層厚掃描，同時(shí)作冠、矢狀位圖像重建。其中5例患者在疑有本病且無(wú)禁忌證時(shí)行上消化道造影檢查。對(duì)比劑的選用：濃度為30%～60%（W/V）的硫酸鋇混懸液80～100mL或適量的泛影葡胺稀釋液。口服困難者經(jīng)胃管注入稀釋后的泛影葡胺水溶液。拍片前取頭低位數(shù)分鐘。

2 結(jié) 果

2.1 胸部正側(cè)位X表現(xiàn)

15例患者病側(cè)膈面表現(xiàn)為邊緣模糊不清或消失，一側(cè)膈肌影升高；13例患者表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)液氣胸；12例患者表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺；11例患者合并一側(cè)或雙側(cè)肺葉或肺段不張；6例患者表現(xiàn)為縱膈影明顯向?qū)?cè)移位，4例患者表現(xiàn)為輕度移位；7例患者表現(xiàn)為患側(cè)胸中下部單發(fā)或多發(fā)襄狀不規(guī)則含液氣腔；9例患者表現(xiàn)為患側(cè)伴有單發(fā)或多肋骨折。

2.2 胃腸道造影X表現(xiàn)

1例患者表現(xiàn)為在膈上顯示由對(duì)比劑充盈的胃影；2例患者表現(xiàn)為對(duì)比劑先通過(guò)膈下見(jiàn)胃內(nèi)再通過(guò)膈肌裂反流到膈上胃內(nèi)，然后流入十二指腸，疝襄內(nèi)可顯示粗而彎曲的胃黏膜紋；2例患者部分于膈上顯示由對(duì)比劑充盈的胃和腸曲。

2.3 CT表現(xiàn)

膈肌顯示斷裂不連續(xù)性12例，其中1例在膈肌的前部顯示破裂口，破裂口兩側(cè)的膈肌增厚，密度不均勻且較模糊；縱膈影輕度或明顯向?qū)?cè)移位10例；單純胃疝入6例，胃與結(jié)腸、脾疝入2例胃與橫結(jié)腸、小腸、大網(wǎng)膜疝入2例；脾破裂5例；5例冠、矢狀面重建圖像顯示膈肌破裂口呈“領(lǐng)”征，即缺損的橫膈使腹腔臟器在穿過(guò)裂口處如腰帶狀收縮。

2.4 并發(fā)癥

創(chuàng)傷性濕肺12例；胸腔積液12例；氣胸6例；脾撕裂傷5例；胰腺破裂伴左腎裂傷1例；縱膈向?qū)?cè)移位4例；肋骨骨折12例。

2.5 手術(shù)所見(jiàn)

膈肌破裂口位置在后外側(cè)者7例，破裂口位置在后部者5例，破裂口位置在中央部3例。膈肌破裂口最短者6cm，最長(zhǎng)者13cm，破裂口跨越膈肌中心腱者3例。胸腔見(jiàn)單純胃疝入者6例，胸腔見(jiàn)胃與結(jié)腸、脾臟疝入者2例，胸腔見(jiàn)胃與橫結(jié)腸、小腸、大網(wǎng)膜疝入者2例。1例于賁門(mén)部可見(jiàn)一約3cm長(zhǎng)的破裂口，并見(jiàn)食物流出，于胃底可見(jiàn)一約1.0cm×1.0cm的瘺口。3例于胃的漿肌層見(jiàn)2.0ccm～3.0cm的裂傷。脾破裂5例，左腎上腺與左腎、胰腺撕裂傷1例。胸腔內(nèi)均可見(jiàn)積血，積血量最多者可達(dá)2000mL。

3 討 論

橫膈為寬闊的薄肌，是介于胸腔與腹腔之間，為分隔胸、腹腔的一塊闊肌，向上膨隆，呈穹隆狀，封閉胸廓下口，構(gòu)成胸腔的底，腹腔的頂[1]。當(dāng)胸腹部受直接或間接外力時(shí)，膈肌因受到外力直接損傷或腹壓過(guò)高在薄弱區(qū)造成破裂口而形成膈疝。創(chuàng)傷性膈疝常見(jiàn)X線表現(xiàn)為：①一側(cè)膈肌升高，膈面不整。②在患側(cè)膈肌水平上出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)襄狀透亮異常密度影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、液氣平面或致密陰影。③心臟及縱膈影不明顯或明顯地向健側(cè)移位。④部分肺組織萎縮或盤(pán)狀肺不張。⑤胃腸道造影示：在膈面上出現(xiàn)對(duì)比劑充盈或部分充盈的胃腸組織影[2]。

由于膈肌寬闊較薄，又受容積效應(yīng)的影響，以及其走行方向與軸位CT掃描層面斜交，故常規(guī)CT難以顯示其全貌，有時(shí)要依其走行推測(cè)或通過(guò)兩肺基底和上腹部臟器的位置關(guān)系來(lái)辨認(rèn)。在腹腔內(nèi)或腹膜脂肪襯托下和肺內(nèi)氣體襯托對(duì)照時(shí)，CT圖像上膈肌呈邊緣清楚的線狀影[3]。但在行薄層掃描時(shí)，冠、矢狀面重建圖像能清晰顯示膈肌形態(tài)。創(chuàng)傷性膈疝常見(jiàn)CT表現(xiàn)為：①患側(cè)膈肌模糊、膈肌連續(xù)性中斷。②腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔。③冠、矢狀面重建圖像顯示膈肌破裂口呈“領(lǐng)”征。④縱隔不同程度向?qū)?cè)移位。

創(chuàng)傷性膈疝在胸腹部創(chuàng)傷中并非少見(jiàn)，且近年其發(fā)生率有上升趨勢(shì)。創(chuàng)傷性膈疝的原因很多，95%以上是直接穿透?jìng)烷g接鈍性傷所致，少數(shù)是由于醫(yī)源性損傷所致。在臨床上左側(cè)比右側(cè)明顯多見(jiàn)，左右相對(duì)發(fā)生率分別為95%和5%，右側(cè)膈肌破裂之所以少于左側(cè)，可能與肝臟的保護(hù)作用有關(guān)[4]。膈肌破裂后突入胸腔的腹內(nèi)臟器大多為胃與結(jié)腸，其次為小腸和大網(wǎng)膜。膈肌破裂越小，越容易漏診，越危險(xiǎn)?？梢蚵┰\引起疝入之腹腔臟器嵌頓而壞死。如大量腹部臟器進(jìn)入胸腔，將導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙而造成嚴(yán)重惡果[4]。因此及早診斷是臨床及時(shí)治療的關(guān)鍵。

創(chuàng)傷性膈疝膈肌的裂口可發(fā)生在膈肌的任一部位，但以橫膈肌腱聯(lián)合的后外側(cè)部和后部多見(jiàn)，因該處解剖上肋、腰、橫膈肌肉附著混合移行處先天性的薄弱，當(dāng)腹腔內(nèi)壓力增高沖向胸腔并作用在膈肌薄弱部位時(shí)，可導(dǎo)致該薄弱部位破裂。本組病例有12例發(fā)生在該部位，占80%。

影像學(xué)檢查是診斷外傷性膈疝的主要手段。胸部X線平片、結(jié)合臨床表現(xiàn)可以對(duì)外傷性膈疝的診斷提供重要的依據(jù)并做出初步的診斷，但難以據(jù)此確診。如外傷患者在膈上明顯顯示充氣的腸曲，或顯示單發(fā)或多發(fā)含氣含液襄腔應(yīng)高度懷疑外傷性膈疝。

胃腸道造影檢查能對(duì)外傷性膈疝的診斷提供最直接的征象。因胃腸道造影檢查能直接顯示膈上充盈對(duì)比劑的胃腸組織結(jié)構(gòu)。胃腸道造影檢查對(duì)于創(chuàng)傷性膈疝的診斷有著極其重要的意義。

CT因密度分辨率高、橫斷掃描是其特有的優(yōu)點(diǎn)，能顯示通過(guò)膈肌裂口疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器及網(wǎng)膜、腸曲。網(wǎng)膜表現(xiàn)為脂肪密度，腸曲可顯示腸腔內(nèi)的氣體或充盈對(duì)比劑的腸曲。如膈上出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器陰影且在腹腔內(nèi)相應(yīng)位置缺失相應(yīng)器官者也應(yīng)懷疑外傷性膈疝。輕癥（即膈肌裂口較小）病例者缺乏特征性表現(xiàn)，CT掃描又未口服陽(yáng)性對(duì)比劑作比襯、難以顯示直接征象以及臨床對(duì)本病勿視時(shí)而漏診，因此主張如疑為外傷性膈疝應(yīng)常規(guī)行下胸部、上腹部CTā層掃描加口服陽(yáng)性對(duì)比劑以補(bǔ)充更多的診斷信息。

總之胸部X線平片能對(duì)創(chuàng)傷性膈疝診斷提供重要的依據(jù)并做出初步的診斷是首選檢查方法，胸和上腹部CT檢查加口服陽(yáng)性對(duì)比劑對(duì)創(chuàng)傷性膈疝具有更高的敏感性，能提供更多重要的診斷信息，特別是冠、矢狀面重建時(shí)出現(xiàn)“領(lǐng)”征時(shí)對(duì)診斷創(chuàng)傷性膈疝有極其重要意義。胃腸道造影檢查為外傷性膈疝的直接明確診斷的手段，膈疝常伴有多器官?gòu)?fù)合性損傷，因患者病情危重兇險(xiǎn)，檢查時(shí)間不宜長(zhǎng)，常規(guī)CT往往難以用薄層掃描方法進(jìn)行細(xì)致的檢查。這一矛盾隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，多層螺旋CT的出現(xiàn)已基本可以解決。

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