劉海霞 劉建華

（河南省胸科醫(yī)院體外循環(huán)科，河南 鄭州 450003）

ECMO成功救治二尖瓣置換術(shù)后重度低心排血量患者1例

劉海霞 劉建華

（河南省胸科醫(yī)院體外循環(huán)科，河南 鄭州 450003）

低心排血量綜合征；體外膜式氧合器氧合療法；心肺輔助；并發(fā)癥

呼吸/循環(huán)衰竭是嚴重影響人民健康的疾患，利用機械性裝置，對其進行長時間的生命支持，一直是醫(yī)學界研究的目標。20世紀50年代后開始發(fā)展的臨床體外循環(huán)技術(shù)使這一設(shè)想成為現(xiàn)實。體外膜式氧合器氧合療法（Extracorporeal MemberaneOxygenation，ECMO）是將靜脈血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，可進行長時間的呼吸循環(huán)支持。ECMO治療期間，心臟和（或）肺得到充分的休息，全身氧供和血流動力學處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。此時膜式氧合器可進行有效的二氧化碳排除和氧的攝取，驅(qū)動泵使血液周而復(fù)始地在機體內(nèi)流動，為心功能和（或）肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時間。然而，目前在全國范圍只有少數(shù)地區(qū)及少數(shù)醫(yī)院開展此項業(yè)務(wù)。我院應(yīng)用ECMO成功救治一例二尖瓣置換術(shù)后低心排血量綜合征患者，為我省第一例，特報道如下。

1 臨床資料

患者男性，23歲，身高180cm，體質(zhì)量62.5kg，體表面積1.82m2，入院日期2010年2月23日，以間斷胸悶20年，發(fā)現(xiàn)心臟雜音10年伴口唇發(fā)紺2年為主訴入院?，F(xiàn)病史：患者于20年前受涼后氣喘，咳嗽，診斷為“病毒性心肌炎”，住院治療好轉(zhuǎn)后出院。后間斷受涼、勞累后出現(xiàn)胸悶。平素易感冒，多次因肺炎住院治療，院外堅持服用“倍他樂克、地高辛、螺內(nèi)酯”等藥物。近兩年來，發(fā)現(xiàn)口唇發(fā)紺、活動時加重，活動耐量較同齡人明顯下降，智力發(fā)育與同齡人無明顯差異。一個月前因胸悶、咳嗽、咳痰、夜間不能平臥，再次住院治療。輔助檢查：心臟彩超：先天性心臟病、房間隔缺損、二尖瓣重度關(guān)閉不全、重度肺動脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全，左心大、左房擴大、左室舒張末直徑85mm，EF值41%，心房纖顫。入院診斷：①全心擴大，二尖瓣關(guān)閉不全（重度）三尖瓣關(guān)閉不全（中度）肺動脈高壓（重度）心功能3級；②房間隔缺損；③心房顫動；④腦栓塞后遺癥。體外循環(huán)經(jīng)過：全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)，卵圓孔閉合術(shù)。手術(shù)過程順利，體外循環(huán)時間共210min，阻斷68min，輔助133min。因患者血流動力學無法維持正常，左房壓20cmH2O，應(yīng)用大量血管活性藥物仍無法維持循環(huán)穩(wěn)定，遂建立ECMO進行輔助。

ECMO的建立和撤離：插管方式：應(yīng)用美敦力成人ECMO套包，股動脈15F，股靜脈21F。ECMO支持治療期間，溫度在36～37之間，調(diào)整血流量，使靜脈血氧飽和度維持在70%以上，呼吸機設(shè)置為較低的參數(shù)，呼吸頻率：10～15次/分，氧濃度：30%～60%，PEEP：5cmH2O。持續(xù)泵入肝素，使ACT維持在120～160s，常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)，血生化和動脈血氣等指標。在ECMO運行期間，血管活性藥物減至最小維持量，多巴胺0～3μg/（kg?min），去甲腎上腺0～0.05μg/（kg?min），腎上腺素0～0.1μg/（kg?min），經(jīng)上述處理后患者循環(huán)功能逐漸穩(wěn)定，血氣分析及血生化各項指標基本正常，經(jīng)ECMO輔助57h后，患者血流動力學穩(wěn)定，心功能明顯改善，逐漸降低輔助流量調(diào)大呼吸機參數(shù)，流量從2030mL/min至690mL/min，血液動力學指標基本不變，血氣指標：PO2：276mmHg，PCO2：37mmHg，BE：2mmol/L，血管活性藥低量，腎功能好，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，成功撤離ECMO。撤離ECMO后患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，ECMO輔助治療成功結(jié)束。

2 討 論

體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持手段?？傮w發(fā)展始于八十年代末。其應(yīng)用體外設(shè)備替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機會。首例應(yīng)用床邊體外循環(huán)的報道最早見于1972年，經(jīng)過多年臨床研究與應(yīng)用，目前已成為治療多種原因引起的心肺功能衰竭的有效方法[1，2]。術(shù)前存在嚴重的心功能不全的患者，在心臟術(shù)后，常需要使用大量血管活性藥物，它在改善心功能的同時也存在著明顯的副作用，如容易導(dǎo)致心律失常、心肌細胞凋亡、腎功能衰竭、水電解質(zhì)平衡紊亂等各種并發(fā)癥的發(fā)生。而應(yīng)用ECMO可以有效的支持循環(huán)，降低心臟做功，減少血管活性藥物的應(yīng)用。

ECMO期間對凝血和抗凝的要求很高，抗凝不足容易導(dǎo)致血栓形成，抗凝過度又容易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥的發(fā)生[3，4]。在ECMO期間，檢測肝素對全血抗凝效果的最佳指標是激活凝血時間（ACT），通常要求ACT值在180～200S范圍內(nèi)。本例患者應(yīng)用微量泵持續(xù)泵入肝素的方法，嚴格控制ACT值在此范圍內(nèi)。該患者術(shù)后胸液量并未見明顯增多，也未見腦栓塞等抗凝不足的并發(fā)癥的發(fā)生，說明ACT控制良好。

通過ECMO呼吸支持可以使肺得到休息，避免機械通氣產(chǎn)生的肺損傷[5]，減少氧中毒的風險，但ECMO期間仍需要機械通氣，其目的是為了避免肺泡萎縮，因此不需要過高的壓力和氧濃度，本例呼吸機參數(shù)設(shè)置為：PEEP 4cmH2O，潮氣量450～500mL，頻率12次/分，有效的避免了長期應(yīng)用呼吸機所產(chǎn)生的肺損傷

本例ECMO經(jīng)股靜脈插管引流血液，然后經(jīng)離心泵及膜式氧合器將血液氧合后注入股動脈供應(yīng)全身血供。常規(guī)的股動脈插管方法需要阻斷股動脈，這種方法常見的并發(fā)癥是下肢缺血甚至肢體壞死[6]，本例行股動脈插管時，在股動脈縫動脈荷包，并未阻斷股動脈，因此能夠維持下肢的血供，有效的避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。ECMO期間，體外泵產(chǎn)生的非搏動血流占了循環(huán)血液的大部分，所以檢測平均動脈壓（MAP）的意義更大，維持MAP在60～70mmHg之間為最佳，本例患者在ECMO輔助循環(huán)期間平均動脈壓維持較好，在62～83mmHg，能保證組織各個器官的有效灌注，避免了因組織灌注不足產(chǎn)生的組織損傷和代謝紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。

行ECOM治療的患者病情重，抵抗力差，感染發(fā)生率較高主要與手術(shù)創(chuàng)傷過大及插管時間過長有關(guān)，同時ECOM進行過程中也增加了感染的機會[7，8]。ECOM使用過程中，預(yù)防感染始終是護理的重要問題，本例ECMO治療過程中嚴格無菌操作，接觸患者前后洗手，做好保護性的消毒隔離、專人護理、減少探視、加強監(jiān)測，每小時測量體溫1次，并及時記錄。在插管、更換敷料、介入性操作、拔除管道等操作時需嚴格無菌操作，有效的避免了感染的發(fā)生。

綜合上述，ECMO可以有效的支持循環(huán)，降低心臟做功，為心功能的恢復(fù)贏得時間，在非手術(shù)心功能衰竭的患者和心臟病術(shù)后重度心功能不全患者的心肺輔助上具有重要的臨床意義。

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