喻鳳朗 曾憲軍 楊大軍 馬將糯 吳小銀

（湖北省隨州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 隨州 441300）

微創(chuàng)保膽取石術(shù)在臨床中的運用

喻鳳朗 曾憲軍 楊大軍 馬將糯 吳小銀

（湖北省隨州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 隨州 441300）

目的 微創(chuàng)手術(shù)保留膽囊取出結(jié)石或息肉用于治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉在臨床中的運用和分析。方法 回顧性研究，2011年5月至2012年8月在我院行保膽取石術(shù)比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)及傳統(tǒng)開放性膽囊切除術(shù)在手術(shù)結(jié)果，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥以及住院日等方面的差異。結(jié)果 經(jīng)過6～16個月隨訪，30例保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石及膽囊息肉，手術(shù)成功取出結(jié)石或息肉，有效率達(dá)100%。術(shù)后1例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率為4%。平均住院日為5d。結(jié)論 保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石治愈率高，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，住院周期短，只要適應(yīng)證掌握好，可完全取代腹腔鏡膽囊切取術(shù)及開放性膽囊切除術(shù)。

微創(chuàng)；保膽取石手術(shù)

隨著對膽囊功能的重視，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)亦被同仁及患者所接受。我院2011年5月至2012年8月開展腹腔鏡；膽道鏡聯(lián)合保膽取石治療30例?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，其中男性18例，女性12例。平均年齡為51歲。單發(fā)膽囊結(jié)石16例；多發(fā)膽囊結(jié)石14例；結(jié)石最大4.5cm.腹脹不適，癥狀輕微者：18例；腹痛腹脹；癥狀明顯者：12例。手術(shù)適應(yīng)征：①無癥狀的膽囊結(jié)石，即所謂結(jié)石“靜息狀態(tài)”。②膽囊必須具備有良好的收縮功能：口服膽囊造影或脂餐后B超提示：膽囊收縮達(dá)1/3。③膽囊不能過大或過小，膽囊長徑在6～8cm之間，囊內(nèi)不能有分隔。④上腹部無手術(shù)史、穿孔等急性炎癥史。⑤B超下：膽囊膽汁內(nèi)透聲良好、膽囊黏膜光滑、膽囊壁在3～5mm以內(nèi)，結(jié)石為單個或多個（泥沙樣結(jié)石除外），形態(tài)規(guī)整，結(jié)石可隨體位的改變而移動。⑥患者強烈要求保膽取石，拒絕膽囊切除手術(shù)者。手術(shù)禁忌證：膽囊萎縮、膽囊腔消失者；膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取出，預(yù)計術(shù)后仍無法取出者；膽囊管經(jīng)術(shù)中證實梗阻者。術(shù)中B超或總膽囊管內(nèi)結(jié)石者，而術(shù)中膽道鏡無法發(fā)現(xiàn)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備[1]

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的保證。需要了解患者全身情況，結(jié)石位置，大小，形狀和數(shù)目，膽囊有無功能。常規(guī)準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同。需要檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能，血液生化和電解質(zhì)，血糖。心肺功能，凝血功能。傳染病全套。B超檢查：了解膽囊壁的厚度，膽囊管有無梗阻，有無膽囊過大或者過小。有無膽總管結(jié)石或者擴(kuò)張。需具備腹腔鏡及膽道鏡等設(shè)備。

1.2.2 手術(shù)步驟

患者取仰臥位，在臍部穿刺制造氣腹。予腹腔鏡檢查膽囊位置。確定右上腹膽囊體表投影[2]。于腹壁上切2～4cm左右切口，逐層切開腹壁，若有膽囊壁增厚，膽囊萎縮等，則需中轉(zhuǎn)開腹。若無則將膽囊拖出體外，在膽囊底切開2cm左右切口，置入纖維膽道鏡結(jié)合套石籃，將膽囊內(nèi)結(jié)石逐一取出?？p合膽囊切口，可不予留置引流管。由于膽囊底多為盲點，故應(yīng)反復(fù)檢查。對于膽囊頸結(jié)石嵌頓者，取鈥激光碎石后，以自制吸引器吸出碎石。術(shù)中見膽囊管開口持續(xù)有膽汁流出，無渾濁，證明膽囊管通暢。術(shù)后3d常規(guī)腹部B超檢查明確是否有殘留結(jié)石。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、止血。上引流管者于術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后3d常規(guī)腹部B超檢查明確是否有殘留結(jié)石。予甲硝唑及三代頭孢聯(lián)合應(yīng)用抗感染治療2～3d。術(shù)后3～5日出院。

2 結(jié) 果

30例患者術(shù)中均取凈結(jié)石。手術(shù)時間20～60min.平均住院3.5d。術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后超聲顯示：5例無功能者，膽囊功能14d恢復(fù)正常3例；1個月恢復(fù)正常者2例。僅有1例于術(shù)后14月復(fù)發(fā)。術(shù)后每月復(fù)查B超了解膽囊功能，是否有結(jié)石復(fù)發(fā)；堅持口服消炎利膽片；熊去氧膽酸，則膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率可控制在＜4%以內(nèi)。

3 討 論

膽囊結(jié)石是世界人群的常見病多發(fā)病，歐美地區(qū)發(fā)病率為10%～15%，我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率較20世紀(jì)60年代有明顯增長。我國膽結(jié)石患病率為0.9%～10%。①隨著人民生活水平的不斷提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國膽囊結(jié)石發(fā)病率在逐漸上升。就云、貴、川人群發(fā)病率調(diào)查為5%～7%。膽囊結(jié)石的分類是根據(jù)膽囊結(jié)石形成的分子病理機制分類，一般可分為兩大類：膽囊膽固醇結(jié)石和膽囊黑色素結(jié)石[3]。

自從1882年德國Langenbuch醫(yī)師完成世界首例剖腹膽囊切除以來，只要是患有膽囊結(jié)石的，切膽取石治療被尊為“金標(biāo)準(zhǔn)”。依據(jù)是“不僅膽囊內(nèi)有結(jié)石，而且膽囊會長結(jié)石，一切了之”的一刀切論被延續(xù)至今。見證切膽取石的風(fēng)險。常見而嚴(yán)重的風(fēng)險有：臟器損傷以膽道損傷最為多次見。其次是血管損傷、胃腸損傷，腹腔鏡手術(shù)甚至發(fā)現(xiàn)隔肌損傷、氣胸等。術(shù)后，常見對肌體影響有：消化不良、腹瀉、反流性胃炎、胃腸功能紊亂，類似膽絞痛、是單純以切除組織和器官來治病，而是以恢復(fù)人體生理機能為目的，以人為本的微創(chuàng)外科理念，外科進(jìn)入生理外科時代。百余年前的Langenbuch時代外科基礎(chǔ)研究極為落后，并不知膽囊結(jié)石源自肝臟，現(xiàn)代外科基礎(chǔ)研究已進(jìn)入細(xì)胞及分子水平，膽囊結(jié)石的形成是Small三角代謝理論被廣泛認(rèn)同，即膽汁膽固醇過飽和，膽固醇結(jié)晶析出，在促核形成因素作用下聚集成石。

綜上所述，應(yīng)用現(xiàn)代腔鏡設(shè)備，對有功能的膽囊行保膽取石治療，是現(xiàn)代外科治療的目的，保留器官，恢復(fù)功能。為此，北京大學(xué)第一醫(yī)院著名內(nèi)鏡專家張寶善教授首先提出膽囊結(jié)石不能“一切了之”。1992年立項行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石治療，取得了復(fù)發(fā)率較低（10年的5%左右）的效果，從此拉開了中國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石新紀(jì)元，并對切膽取石理論重新評議。選擇性的保膽取石治療取得了階段性進(jìn)展。2007年召開了中國首屆內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會。我國著名肝膽外科創(chuàng)始人、中國工程院院士黃志強教授高瞻遠(yuǎn)矚指出：“內(nèi)鏡保膽取石是21世紀(jì)的大事，是中國人的大事”，并執(zhí)筆題詞：“要重視膽囊功能的探索和研究，應(yīng)用高科技新技術(shù)探索膽囊結(jié)石和息肉的治療”。②著名肝膽外科專家冉瑞圖教授指出：“膽囊結(jié)石源自肝臟，膽囊切除的適應(yīng)癥應(yīng)當(dāng)修正”。因此，選擇有功能的膽囊行保膽取石治療，是現(xiàn)代外科治療膽囊結(jié)石的新觀念。外科永遠(yuǎn)都是一門變動中的學(xué)科，沒有變動就沒有發(fā)展。腹痛，膽道再生結(jié)石增多。脂溶性維生素A、D、E、K吸收減少，腸肝循環(huán)不良。因此，時代的發(fā)展和進(jìn)步，重新認(rèn)識膽囊結(jié)石的治療方法，是現(xiàn)代外科的治療目的。

微創(chuàng)保膽取石術(shù)是一項先進(jìn)、微創(chuàng)、安全有效的新型保膽取石術(shù)。主要目的是保留膽囊、取凈結(jié)石，維持正常生理環(huán)境穩(wěn)定；主要手段是纖維膽道鏡取石。是高科技新概念。③它不同于最初的單純開放保膽取石術(shù)。行微創(chuàng)保取石術(shù)的前提是膽囊有功能，這樣在行微創(chuàng)保膽取石術(shù)后，可有效地保留膽囊原有的功能，可減少膽囊切除術(shù)后消化不良、返流性食管炎、腹瀉、胃腸功能紊亂、胃癌及大腸癌發(fā)病率升高等癥。避免了膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中發(fā)生的血管損傷、膽管損傷、及胃腸道損傷、膈肌損傷、術(shù)后肝下積液、膈下膿腫等并發(fā)癥。尤其適應(yīng)無癥狀單發(fā)膽囊結(jié)石、單發(fā)膽囊息肉，只要適應(yīng)證掌握良好，它完全可以取代傳統(tǒng)的膽囊開放術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)目前治療膽結(jié)石最有效的方法是手術(shù)治療。現(xiàn)在應(yīng)用最廣泛的是傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)和新型微創(chuàng)保膽取石術(shù)。傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)，切除膽囊手術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥，免疫力會出現(xiàn)嚴(yán)重低下，一旦出現(xiàn)癌變，患者會在數(shù)月內(nèi)死亡。最近研究表明，膽囊切除后有增加食道癌、胃癌、大腸癌發(fā)生。

微創(chuàng)保膽取石術(shù)是目前公認(rèn)保膽治療膽結(jié)石最有效的技術(shù)。這種技術(shù)不僅能夠幫助患者成功的取出體內(nèi)的結(jié)石，而且不用切除膽囊，不損傷正常的器官，且復(fù)發(fā)率低，無需承擔(dān)因反復(fù)出現(xiàn)并發(fā)癥或復(fù)發(fā)而產(chǎn)生的巨大費用。具有以下四點優(yōu)勢：①傳統(tǒng)手術(shù)存在著取石不凈，損壞膽囊功能的問題，而新型微創(chuàng)保膽取石手術(shù)取石干凈，且不會損傷膽囊的功能，手術(shù)時間也短。②手術(shù)微創(chuàng)、可視、平安系數(shù)高。③術(shù)后1d就可下地活動和進(jìn)食，且相較于傳統(tǒng)手術(shù)恢復(fù)快，住院3～5d就可出院。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，創(chuàng)傷小，術(shù)后不影響皮膚的美觀，效果好。

[1] 陳孝平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:680.

[2] 黃志強.當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向[J].中華外科雜志,2006, 44(23):1585-1566.

[3] 劉金山.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)經(jīng)驗與技巧[C].全國普外科手術(shù)治療2型糖尿病與內(nèi)鏡保膽取石技術(shù)研討會培訓(xùn)教材.

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1671-8194（2013）01-0218-03