劉建平 張永恒 楊 波 周海寧 馬 蓉

（遂寧市中心醫(yī)院胸心外科，四川 遂寧 629000）

主動(dòng)脈夾層87例臨床分析

劉建平 張永恒 楊 波 周海寧 馬 蓉

（遂寧市中心醫(yī)院胸心外科，四川 遂寧 629000）

目的 探討主動(dòng)脈夾層（AD）的臨床特點(diǎn)、易患因素和診療體會(huì)。方法 對我院收治的87例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)診斷、治療方式及效果。結(jié)果 Ⅰ型9例，Ⅱ型2例，Ⅲ型76例。81例合并高血壓??；外傷所致2例；馬凡綜合征1例。CT血管造影（CTA）診斷AD準(zhǔn)確率為100%。87例中經(jīng)內(nèi)科保守治療44例，介入治療37例，外科手術(shù)治療6例，63例均好轉(zhuǎn)出院，自動(dòng)出院放棄治療11例，死亡13例。結(jié)論 本病病死率高，高血壓病為最常見的高危因素之一，早期準(zhǔn)確的診斷和治療是降低病死率的關(guān)鍵。

主動(dòng)脈夾層；診治分析

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是臨床上最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一[1]。由于其臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診、誤治。早期明確診斷對預(yù)后尤為重要[2]。本文就遂寧市中心醫(yī)院胸心血管外科2008年1月至2012年5月收治的87例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料及隨訪結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月至2012年5月收治的主動(dòng)脈夾層患者87例，其中男69例，女18例，男女比例約為4∶1；年齡16～85歲，平均（61.5±13.2）歲；按Debakey 分型，Ⅰ型9例（10.3%），Ⅱ型2例（2.3%），Ⅲ型76例（87.4%），其中不典型夾層3例（3.4%）。所有病例均通過CT血管造影（CTA）確診。

1.2 方法

收集87例AD患者的臨床特征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析；采用電話或郵寄信件的方式對患者進(jìn)行隨訪了解其生存信息。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

本組AD患者男女比約為4∶1，以男性居多；發(fā)病年齡為16～85歲，平均（61.5±13.2）歲；按Debakey 分型以Ⅲ型較多見，約占87.4%。

2.2 基礎(chǔ)疾病及誘因

在87例AD患者中，合并高血壓病81例（93.1%），外傷所致2例（2.3%），馬凡綜合征1例（1.1%）；勞累時(shí)發(fā)病51例（58.6%），休息時(shí)發(fā)病占12 例（13.8%），長期吸煙及酗酒9例（10.3%）。

2.3 臨床表現(xiàn)

AD患者動(dòng)脈受累部位不同，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜。所有患者都有胸痛病史，以胸背部持續(xù)性疼痛為主，呈撕裂樣疼痛69例（79.3%）；腰腹痛占12例（13.8%）。入院時(shí)表現(xiàn)為高血壓者63例（72.4%），低血壓或休克者12例（13.8%），黑ā或暈厥13例（14.9%），心包積液8例（9.2%），急性下壁心肌梗死2例（2.3%），胸腔積液13例（14.9%），呼吸困難3例（3.4%），聲嘶1例（1.1%），血尿及（或）血肌酐升高21例（24.1%），肢體感覺功能障礙27例（31.0%）。

2.4 治療

87例AD患者急性期內(nèi)均給予藥物治療，以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制血壓及降低心室率為治療原則。11例Ⅰ、Ⅱ型AD患者中有6例行外科手術(shù)治療，1例行開窗介入治療，4例行內(nèi)科保守治療；76例Ⅲ型夾層中有36例行介入治療。

2.5 轉(zhuǎn)歸及預(yù)后

6例行外科手術(shù)治療，死亡2例；37例介入治療無一例死亡；內(nèi)科保守治療44例，死亡12例，放棄治療11例。外科手術(shù)及介入治療43例患者，隨訪1～36個(gè)月，死亡2例，其中4例失訪。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層（AD）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過主動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜內(nèi)導(dǎo)致血管壁的分層，發(fā)病兇險(xiǎn)，進(jìn)展快且病死率極高[3]。現(xiàn)有文獻(xiàn)資料顯示，本病發(fā)病主要集中在50～70歲，以男性多見。本組病例中男女比例約為4∶1，與多中心臨床研究結(jié)果相符[4]。

AD的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，其相關(guān)的高危因素包括高血壓病、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳因素（如馬方綜合征）、主動(dòng)脈炎癥及外傷等因素[5-6]。既往研究結(jié)果顯示，在年齡較大的患者中高血壓病為最常見的病因。本組病例中合并高血壓病者占81例，比例為93.1%。由此可見，高血壓病為主動(dòng)脈夾層形成的重要高危因素之一，嚴(yán)格檢測和控制血壓是預(yù)防AD發(fā)病的重要手段。

AD患者因其受累部位及病變范圍不同而臨床表現(xiàn)各異。大多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為疼痛，以突發(fā)性的撕裂樣胸背部疼痛為典型表現(xiàn)，通常伴有血壓的急劇升高。部分患者可出現(xiàn)疼痛由胸背部轉(zhuǎn)移至腹部或腰背部，通常與主動(dòng)脈夾層延伸路徑一致。此外，也可表現(xiàn)為急性心肌梗死，暈厥、呼吸困難、肢體麻木及活動(dòng)障礙等，其發(fā)生機(jī)制可能為主動(dòng)脈分支急性閉塞造成相應(yīng)器官缺血壞死或受壓迫所致。本研究中，以胸背部疼痛為首發(fā)表現(xiàn)的病例占79.3%，多為突發(fā)的劇烈的胸背部持續(xù)性疼痛，一般止痛劑不能緩解。

由于AD患者臨床表現(xiàn)的多樣性且與其他急性疾病的早期表現(xiàn)相似，故首診誤診率較高。對突發(fā)性胸背部疼痛伴休克、肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙等臨床癥狀的患者需高度懷疑AD。目前主動(dòng)脈夾層的診斷主要依賴于超聲心動(dòng)圖、CT血管造影（CTA）、核磁共振（MRI）、主動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查。本研究結(jié)果顯示，與其他輔助檢查相比，CT血管造影（CTA）的敏感性及準(zhǔn)確率較高，本組病例確診率達(dá)100%。除此之外，該檢查還能夠清晰顯示病變的范圍、分支血管受累情況及主動(dòng)脈破口的位置，對準(zhǔn)確評估病情及進(jìn)一步確定治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。目前CT血管造影（CTA）已成為診斷主動(dòng)脈夾層的首選方法。還需說明一點(diǎn)，核磁共振（MRI）能夠準(zhǔn)確診斷主動(dòng)脈夾層、鑒別假腔及內(nèi)膜碎片，具有無創(chuàng)、分辨率高、多方位、多層面三維重建等優(yōu)點(diǎn)，但由于檢查時(shí)間較長、在MRI室內(nèi)不易監(jiān)護(hù)等缺點(diǎn)，其不適合急癥AD患者。

主動(dòng)脈夾層主要的治療目的是控制主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步發(fā)展、防治血管損傷、重要臟器缺血及主動(dòng)脈破裂[7]。目前，AD的主要治療方式包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療及介入治療。應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化治療的原則，根據(jù)患者的臨床分型、并發(fā)癥及病情，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。其中?nèi)科藥物治療是一種獨(dú)立而基礎(chǔ)的治療方式，同時(shí)也是選擇手術(shù)治療術(shù)前及術(shù)后的重要治療步驟。其主要的原則包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制并降低心室率和穩(wěn)定動(dòng)脈血壓，從而阻止主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞，緩解患者臨床癥狀[6，8]。外科手術(shù)治療主要治療目的包括盡可能切除主動(dòng)脈處撕裂的內(nèi)膜、應(yīng)用人工血管重建病變主動(dòng)脈、處理并發(fā)癥。最近出現(xiàn)了改良的手術(shù)方式升主動(dòng)脈置換+三分支血管支架植入術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了AD患者的生存率。對于主動(dòng)脈夾層裂口距離左鎖骨下動(dòng)脈1.5cm以上的StanfordB型主動(dòng)脈夾層患者，只要支架可以固定，就可以考慮行介入下血管腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療的主要方法包括：應(yīng)用支架型血管封堵主動(dòng)脈裂口、支架置入、內(nèi)膜片造口術(shù)等[9]。本組病例中，76例Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者中有36例行介入治療，其中34例放置普通主動(dòng)脈覆膜支架；1例利用“開窗”技術(shù)放置覆膜支架封堵夾層破口；2例以“煙囪”支架重建左頸總動(dòng)脈的血流放置主動(dòng)脈覆膜支架，均取得良好的治療效果。

綜上所述，AD是一種危險(xiǎn)性極高的突發(fā)性心臟大血管疾病。由于其臨床表現(xiàn)的多樣性及臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識不夠，故誤診及漏診率較高。隨著近年來對其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)認(rèn)識的提高、外科手術(shù)的逐漸成熟和介入治療技術(shù)的進(jìn)展，并且堅(jiān)持個(gè)體化治療的原則，根據(jù)患者的臨床分型、并發(fā)癥及病情，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，因此極大提高了AD患者的生存率。

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The Treatment of 87 Aortic Dissection Patients

LIU Jian-ping, ZHANG Yong-heng, YANG Bo, ZHOU Hai-ning, MA Rong
(Department of Thoracic and Cardiovascular surgery, Suining Central Hospital ,Suining 629000, China)

Objective To discuss the clinical characteristics ,susceptible factors, and diagnostic experiences of aortic dissection. Methods From January,2008 to May,2012,the clinical data of 87 patients suffered aortic dissection were analyzed retrospectively, and clinical characteristics, diagnostic Imaging, treatment methods and clinical effect were discussed in detail. Results Among all the patients included,there were 9 type Ⅰ, 2 type Ⅱ,76 type Ⅲ.And 81 patients complicated hypertension.2 were caused by trauma.And there 1 marfan syndrome.The accuracy of CT angiography in the diagnostic of Aortic Dissection was 100%. During the selected patients,44 were treated conservatively,37 were treated interventional,6 patients were treated by surgery.Finally there were 63 patients discharged successfully,11 patients were given up,13 patients died. Conclusion The aortic dissection has a high mortality, the key to discrease mortality is eraly accurate diagnose and treatment.

Aortic Dissection; Diagnose

R543.1

B

1671-8194（2013）01-0037-02