劉 楠

（陜西省安康市人民醫(yī)院肛腸科，陜西 安康 725000）

左半結(jié)腸癌梗阻肛腸外科治療方式的選擇與臨床研究

劉 楠

（陜西省安康市人民醫(yī)院肛腸科，陜西 安康 725000）

目的 探討左半結(jié)腸癌梗阻時的外科處理方法。方法 分析2009年1月至2011年12月72例左半結(jié)腸癌梗阻的外科治療資料。結(jié)果 72例患者，I期切除吻合40例，其中I期切除吻合+盲腸蕈形管造瘺26例，I期切除吻合+鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)14例；I期左半結(jié)腸或直腸上段癌切除，近端結(jié)腸造口，關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸或直腸備Ⅱ期吻合22例。腫瘤無法切除行乙狀結(jié)腸造口6例，橫結(jié)腸造口4例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.1%（8/72），圍手術(shù)期病死率5.7%（4/72）。結(jié)論 重視對左半結(jié)腸癌梗阻的認(rèn)識，早期診斷，早期手術(shù)，選擇合理術(shù)式，加強(qiáng)圍手術(shù)期營養(yǎng)是提高療效、減少并發(fā)癥的重要措施。

大腸癌；腸梗阻；外科治療

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組72例，男52例，女20例；年齡31～87歲，平均61.5歲；腫瘤位于結(jié)腸脾曲（含橫結(jié)腸近脾曲）12例，降結(jié)腸8例，乙狀結(jié)腸42例，直腸上段（結(jié)直腸交界處）10例；腺癌60例，粘液癌8例，未分化癌4例；Dukes分期，B期34例，C期32例，D期6例。

1.2 方法

對診斷明確的左半結(jié)腸癌梗阻，經(jīng)保守治療 48h 梗阻未解除或保守治療中病情惡化者，行急診剖腹探查。26例術(shù)中結(jié)腸灌洗，I期切除吻合，蕈形管盲腸造瘺；14例術(shù)中結(jié)腸灌洗，手法排空小腸內(nèi)容物，并將術(shù)前置入胃腔的鼻腸管引導(dǎo)至空腸上段，再I期切除吻合，術(shù)后1～2d經(jīng)鼻腸管滴入瑞素，l周后改軟食。以上40例患者常規(guī)用帶蒂大網(wǎng)膜包裹吻合口，并在吻合口旁置一腹腔引流管，術(shù)后每日擴(kuò)肛2～3次至腸功能恢復(fù)止。22例因年高體弱，病情危重，行I期左半結(jié)腸或直腸上段癌切除，Hartmann造口。10例腫瘤無法切除行腫瘤近側(cè)結(jié)腸造瘺。

2 結(jié) 果

本組病例I期切除吻合＋蕈形管盲腸造瘺26例，2例吻合口瘺，6例切口感染；I期切除吻合＋鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)14例，無吻合口瘺和切口感染；I期左半結(jié)腸或直腸上段癌切除，Hartmmm造口22例，18例術(shù)后恢復(fù)順利，另4例因多器官功能衰竭圍手術(shù)期（術(shù)后l～2d）死亡。腫瘤無法切除行橫結(jié)腸造瘺4例、乙狀結(jié)腸造瘺6例，分別存活4～11個月。

3 討 論

3.1 手術(shù)時機(jī)的選擇

結(jié)腸癌梗阻，起病隱匿，腹痛多不典型，當(dāng)出現(xiàn)典型表現(xiàn)時，說明病情已較嚴(yán)重。由于結(jié)腸癌梗阻是一種“閉襻式”梗阻，這種“閉襻式”梗阻期望通過保守治療往往很難奏效。故對診斷明確的結(jié)腸癌梗阻，經(jīng)積極糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡后，應(yīng)盡早手術(shù)，這是降低并發(fā)癥和病死率的關(guān)鍵。因?yàn)榻Y(jié)腸膨脹的張力可造成腸壁肌層分離，粘膜擠出而易穿孔，同時可影響腸壁血液循環(huán)。另外，梗阻后腸壁的通透性增加，細(xì)菌和毒素可以透過腸壁引起腹腔內(nèi)感染，并經(jīng)腹膜吸收引起中毒性休克。所以，經(jīng)短期（48h）保守治療，梗阻未解除或出現(xiàn)下列情況者應(yīng)急診手術(shù)。①持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加??；①腹部出現(xiàn)不對稱腫大腸攆或觸及壓痛包塊； ③有明顯腹膜刺激征；④病情進(jìn)展快，早期出現(xiàn)休克。

3.2 手術(shù)方式的選擇

對于左半結(jié)腸癌梗阻，選擇何種手術(shù)方式是一個值得研討的問題。傳統(tǒng)是Ⅲ期手術(shù)，主要是擔(dān)憂I 期切除吻合后吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但Ⅲ期手術(shù)不能及時根治原發(fā)病灶，5年生存率低于I期切除吻合術(shù)，增加了患者的住院時間和多次手術(shù)病死率，結(jié)腸造瘺本身有不少并發(fā)癥，許多患者不能完成全程的三次手術(shù)。所以，近年來不少醫(yī)院紛紛開展了左半結(jié)腸癌梗阻的 I 期切除吻合術(shù)[1-5]。只要做到了術(shù)中充分腸減壓，清除梗阻段內(nèi)容物，灌洗液中加入不同抗生素清潔腸道，整個灌洗過程保護(hù)嚴(yán)密，避免腹腔和切口污染，左半結(jié)腸 I 期切除吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率可降至5%以下[6]。但結(jié)腸減壓、術(shù)中灌洗，對外科醫(yī)師技術(shù)條件要求高，相當(dāng)繁鎖、費(fèi)時，并不是所有的患者都能耐受。為此，在選擇術(shù)式時應(yīng)對患者作多方面的評估。我科在治療左半結(jié)腸癌梗阻的患者時，對年齡不大、一般情況好、梗阻時間短、腸管水腫輕血供好、術(shù)中腸道灌洗滿意者，行 I 期切除吻合；對年齡大、全身狀況差或有重要臟器功能不全、梗阻時間長、腸管條件差不適作腸道灌洗者，行 I 期左半結(jié)腸或直腸上段癌切除，Hartmann造口，Ⅱ期閉瘺；對腫瘤無法切除或全身狀況特差，感染中毒性休克不能耐受左半結(jié)腸或直腸上段癌切除者，僅行結(jié)腸造瘺。我們認(rèn)為，做到“上要空、口要正、下要通”，完全可不做預(yù)防性蕈形管盲腸造瘺。在 I 期左半結(jié)腸或直腸上段癌切除，Hartmann造口的22例病例中，有18例于術(shù)后3～6個月接受閉瘺手術(shù)。該術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能及時切除腫瘤，又不需徹底行梗阻段腸腔灌洗，手術(shù)時間縮短，術(shù)后患者進(jìn)食早，身體恢復(fù)快，對體質(zhì)衰弱者不失為一種積極可靠的術(shù)式。但手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，其中4例因感染中毒性休克勉強(qiáng)行腫瘤切除，致手術(shù)時間過長，術(shù)后死于多器官功能衰竭。對于這類患者，單純結(jié)腸造瘺應(yīng)列為首選。

3.3 是否可行腸內(nèi)營養(yǎng)

結(jié)腸癌梗阻，術(shù)前患者均有不同程度的營養(yǎng)不良。我科從 2009年1月后對14例I期切除吻合的患者于術(shù)后1～2d經(jīng)鼻腸管滴入瑞素，第1天500mL、20mL/h滴入，第2天1000mL、40mL/h滴入，第3～7天 1500 mL、60mL/h滴入。瑞素系等滲腸內(nèi)營養(yǎng)液，含普食難攝取的谷氨酞胺、ω-3脂肪酸等免疫營養(yǎng)底物，在小腸內(nèi)吸收，不含膳食纖維，在鼻飼期間，注意瑞素滴速勿過快，擴(kuò)肛時幾乎無腸內(nèi)容物排出。Cornelia[9]等也認(rèn)為術(shù)后即刻腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的，有助于改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)。由于在這方面經(jīng)驗(yàn)較少，故一般在術(shù)后1～2d，胃管引流液減少，無腹脹后開始緩慢滴入，必要時在滴入前給予腸平滑動力藥物。

總之，左半結(jié)腸癌梗阻的外科治療要根據(jù)患者的具體情況行個體化處理，選擇合理術(shù)式。重視對左半結(jié)腸癌梗阻的認(rèn)識[10]，早期診斷，早期手術(shù)，加強(qiáng)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是提高療效、減少并發(fā)癥的重要措施。

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R735.3+4

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1671-8194（2013）01-0104-02