馬 潔，張?jiān)圃?/p>

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）[1]是指所有與腦血管疾病相關(guān)的認(rèn)知障礙，有腦卒中或亞臨床腦血管損傷證據(jù)，以及至少有一個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損的臨床綜合征，嚴(yán)重程度從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆。目前血管性認(rèn)知障礙為國內(nèi)外研究熱點(diǎn)，同時(shí)也存在很多爭議。本文復(fù)習(xí)近些年來VCI相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其做一綜述。

1 血管性認(rèn)知障礙分類

血管性認(rèn)知障礙可分為非癡呆和癡呆兩大類，癡呆又可分為混合性癡呆及血管性癡呆。

近幾年來，人們逐漸開始重視非癡呆血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment－no dementia，VCI－ND）患者，這些患者是最佳的臨床受試對(duì)象，VCI－ND的分類方法多種多樣[2]，采用何種分類方法在國內(nèi)外一直都存在爭議，其中最主要的分類方法有兩種：以記憶功能受損為主分類，包含四個(gè)亞型單純記憶受損；多認(rèn)知領(lǐng)域受損，記憶再加1個(gè)或多個(gè)其他認(rèn)知領(lǐng)域，如語言、執(zhí)行、視覺空間領(lǐng)域；單一非記憶領(lǐng)域受損；多個(gè)非記憶領(lǐng)域受損。以執(zhí)行功能受損為主分類，也包含四個(gè)亞型：單純執(zhí)行功能受損；包括執(zhí)行功能多個(gè)領(lǐng)域受損；單一的非執(zhí)行功能受損；不包括執(zhí)行功能的多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損。

血管性癡呆的分類：依據(jù)病因、受累血管、病變部位、神經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)特征可將血管性癡呆分為多種類型：①急性血管性癡呆：多梗死性癡呆、關(guān)鍵部位梗死性癡呆、分水嶺梗死性癡呆、出血性癡呆；②慢性血管性癡呆：皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦病。Lopez等[3]指出頭顱影像學(xué)的不同認(rèn)識(shí)及診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇會(huì)影響血管性癡呆的分型。卒中后癡呆屬于血管性癡呆，但又是一個(gè)獨(dú)立的概念，近年來，卒中后癡呆也隨著腦卒中發(fā)病率的增高日益多見，腦卒中后癡呆發(fā)生率為20%～30%[4]，首次卒中后癡呆發(fā)生率為20%[5]。

2 血管性認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素

血同型半胱氨酸濃度、葉酸、維生素B12、C反應(yīng)蛋白、血脂、甲狀腺功能等檢查與血管性認(rèn)知障礙有相關(guān)性。在非癡呆血管性認(rèn)知障礙患者中，血同型半胱氨酸濃度、C反應(yīng)蛋白濃度與蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）評(píng)分呈負(fù)相關(guān)[6]。高血壓、糖尿病、房顫、腦卒中等疾病均為血管性癡呆的危險(xiǎn)因素[7]。炎癥、感染、抗氧化物等可增加血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

卒中后癡呆的發(fā)展可能與以IDO（indoleamine 2，3－dioxygenase）活動(dòng)為特征的炎癥反應(yīng)有關(guān)[9]，其危險(xiǎn)因素可概括為三類，一是年齡、教育程度等癡呆相關(guān)因素，二是高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄等腦卒中相關(guān)因素，三是腦梗死嚴(yán)重度（如梗死部位、數(shù)量、大小等）以及腦梗死的并發(fā)癥及合并癥（如吞咽困難、言語障礙、肺部感染等）[10，11]。有短暫性腦缺血發(fā)作的中風(fēng)患者卒中后癡呆的發(fā)生率比無短暫性腦缺血發(fā)作者高，中風(fēng)前4周內(nèi)發(fā)生短暫性腦缺血者卒中后癡呆發(fā)生率更高[12]。腦卒中后有神經(jīng)功能缺損和日常生活能力需依賴的患者易發(fā)生卒中后癡呆[13]。

3 血管性認(rèn)知障礙的病理

血管性認(rèn)知障礙的病理有很多復(fù)雜之處，比如：梗死灶的大小、數(shù)量及部位的不同；常伴隨阿爾茨海默病和其他病理表現(xiàn)等。Andin等[14]在175例血管性癡呆尸檢病例中發(fā)現(xiàn)，僅有28%（49例）表現(xiàn)為“純”的血管性癡呆。腦梗死在老年人中很常見，它也是引起認(rèn)知損傷最主要的腦血管病理類型。臨床病理學(xué)研究表明，大面積和多數(shù)量的梗死可增加癡呆發(fā)生的可能性，但明確梗死的數(shù)量和面積很困難。也有研究顯示梗死面積、數(shù)量與認(rèn)知損害程度的不一致性，這可能與梗死的位置有關(guān)。

4 認(rèn)知受損領(lǐng)域及相關(guān)因素

VCI的認(rèn)知損害可涉及所有認(rèn)知領(lǐng)域，但執(zhí)行功能受損占多數(shù)，比如信息加工速度減慢，從一項(xiàng)任務(wù)轉(zhuǎn)換到另一項(xiàng)任務(wù)的能力受損，持有或操作信息的能力減退[15－17]。額葉皮質(zhì)被認(rèn)為是唯一與執(zhí)行功能有關(guān)的結(jié)構(gòu)，可以粗分為兩個(gè)細(xì)胞結(jié)構(gòu)區(qū)域，靠后的區(qū)域本質(zhì)上是“無顆粒的”，是指內(nèi)顆粒層Ⅳ的最低限度表達(dá)的區(qū)域。相反，與認(rèn)知功能最相關(guān)的區(qū)域是“顆粒皮質(zhì)”，是內(nèi)顆粒層Ⅳ明顯且發(fā)育成熟的內(nèi)皮組織。前額皮質(zhì)是唯一能將行為、記憶、情感、軀體感覺和外部感覺信息整合成為統(tǒng)一定向行為的皮質(zhì)區(qū)域。因此VCI導(dǎo)致的額葉及相關(guān)環(huán)路（額葉神經(jīng)基底節(jié)－丘腦皮質(zhì)環(huán)路、背外側(cè)前額環(huán)路等）受損均會(huì)引起執(zhí)行功能受損[18]。而執(zhí)行功能越差常常預(yù)后越差。

有研究表明[19]VCI－ND不同認(rèn)知領(lǐng)域受損比率為17%～66%；其中最低為畫鐘實(shí)驗(yàn)，最高為TMT－A和 MTT改良版的計(jì)時(shí)，不同亞型VCI－ND局部腦血流量的改變與神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果一致。在順序測(cè)試中，血管性癡呆和阿爾茨海默病患者均得分較低，但血管性癡呆更加顯著[20]。

與AD、帕金森引起的癡呆、路易體癡呆及混合性癡呆相比，血管性癡呆患者的心境、前額癥狀和精神癥狀最嚴(yán)重，混合性癡呆所表現(xiàn)的癥狀更為復(fù)雜[21]；血管性癡呆患者全腦體積和Hachinski評(píng)分與語言流暢性的視覺學(xué)習(xí)有關(guān)，反之，Hachinski評(píng)分的降低與語言學(xué)習(xí)能力下降有關(guān)[8]。在腦梗死發(fā)病初期就存在一定程度的認(rèn)知功能損害，主要以執(zhí)行功能、視空間結(jié)構(gòu)技能及圖形描畫能力、邏輯能力受損為特征[22]。

5 腦梗死與認(rèn)知功能

MRI上顯示的室周白質(zhì)高信號(hào)、廣泛腦萎縮及腦梗死與信息加工速率及執(zhí)行功能的迅速下降有關(guān)；重度白質(zhì)高信號(hào)表現(xiàn)為更為嚴(yán)重的執(zhí)行功能損傷，而輕度的白質(zhì)異常多表現(xiàn)為記憶、語言功能障礙；如果中度顳葉萎縮是阿爾茨海默病的標(biāo)志，那么白質(zhì)高信號(hào)就是皮質(zhì)下血管性癡呆的標(biāo)志，白質(zhì)高信號(hào)對(duì)認(rèn)知功能及老年人大腦體積減小有影響。影像學(xué)上MRI梗死部位、體積、大小的不同對(duì)VCI患者認(rèn)知功能影響也不同。皮層、基底節(jié)、丘腦卒中，以及雙側(cè)、多灶性梗死更易導(dǎo)致認(rèn)知功能減退[23]。對(duì)于阿爾茨海默病患者來說，腦梗死可以進(jìn)一步降低其認(rèn)知功能，并增加癡呆的發(fā)生率。神經(jīng)炎性斑塊可導(dǎo)致阿爾茨海默病特征性病理改變－神經(jīng)纖維纏結(jié)，而腦部大血管病變（動(dòng)脈粥樣硬化）與神經(jīng)炎性斑塊的高發(fā)有密切聯(lián)系[24]。

6 預(yù) 后

研究表明[25]，VCI患者在30個(gè)月內(nèi)病情較阿爾茨海默病更易進(jìn)展，更易出現(xiàn)抑郁癥狀，而執(zhí)行功能障礙進(jìn)展在阿爾茨海默病和VCI患者中是相同的。血管性癡呆的平均生存期比阿爾茨海默病及認(rèn)知功能正常的人短，可能因?yàn)檠苄园V呆與心血管的高死亡率有關(guān)。盡早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)卒中后癡呆及其危險(xiǎn)因素可減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高中風(fēng)患者生活質(zhì)量[26，27]。

因國內(nèi)外對(duì)混合性癡呆的定義尚存在爭議，故在此不作討論。隨著血管性認(rèn)知障礙發(fā)生率的增加，人們對(duì)血管性認(rèn)知障礙的研究也越來越多，目前仍有很多問題尚未明確，如癡呆血管性認(rèn)知障礙的分型、血管性認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，混合性癡呆的定義等。

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