王培利，史大卓

自1977年9月，Gruentzig首次開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療冠心病以來，介入治療冠心病迅速在世界范圍內(nèi)普及。我國(guó)1984年開展冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，目前每年有30萬～40萬冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療。面對(duì)這一新的冠心病人群，如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步改善患者的預(yù)后，成為中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合普遍關(guān)注的問題。

1 冠心病介入治療改善了局部狹窄，但損傷修復(fù)產(chǎn)生了新問題

介入治療冠心病，由單純球囊擴(kuò)張發(fā)展為金屬支架、藥物涂層支架、生物可降解支架，新近又研發(fā)了可回收支架等，減少了再狹窄形成；新的抗血栓形成藥物如氯吡格雷、普拉格雷等應(yīng)用于臨床，減少了介入支架置入后心血管病血栓性事件發(fā)生[1]。但急性冠脈綜合征（ACS）介入治療后嚴(yán)格按照現(xiàn)代指南進(jìn)行藥物干預(yù)，一年內(nèi)心血管病事件的發(fā)生率仍在10%～13%[2，3]，介入治療后冠心病雖然針對(duì)性解決了冠狀動(dòng)脈的局部狹窄、阻塞，一時(shí)改善了心肌血供，但由于球囊擴(kuò)張和支架置入導(dǎo)致了血管壁損傷，促進(jìn)了血小板活化和血栓形成，也導(dǎo)致了許多新的問題產(chǎn)生。

1.1 支架置入后再狹窄形成 球囊擴(kuò)張和支架置入后再狹窄，自介入治療開展以來一直是普遍關(guān)注的問題和研究的焦點(diǎn)。介入治療后半年內(nèi)再狹窄發(fā)生率已從單純球囊擴(kuò)張的30%降至5%～10%[4，5]。再狹窄的發(fā)生機(jī)制涉及血管彈性回縮、血栓形成、平滑肌增生和炎性反應(yīng)修復(fù)等方面，目前預(yù)防再狹窄形成主要是藥物涂層支架、新型支架材料研發(fā)及藥物干預(yù)包括抗血小板、抑制脂質(zhì)氧化、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等，獲得許多令人鼓舞的進(jìn)展。但隨著藥物涂層支架的普遍應(yīng)用，血管內(nèi)皮化延遲，再狹窄發(fā)生時(shí)間延長(zhǎng)，仍是介入治療后難以避免的一個(gè)問題。

1.2 血栓形成 球囊擴(kuò)張及支架植入造成血管壁損傷，血管內(nèi)膜撕裂，血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性破壞，導(dǎo)致內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)暴露于血液，促進(jìn)了血小板活化、黏附聚集，分泌各種凝血因子和黏附因子，激活凝血酶，從而產(chǎn)生血管附壁血栓，造成部分患者心血管病事件發(fā)生，至心血管病猝死等。雖然新的抗血小板藥和抗凝藥不斷應(yīng)用于臨床，但由于患者依從性、耐受性和抗血小板藥抵抗等問題，近遠(yuǎn)期血栓事件仍有較高的發(fā)生率[6]。

1.3 心肌組織無灌注 介入治療進(jìn)行梗死相關(guān)動(dòng)脈血運(yùn)重建后，約有25%的患者出現(xiàn)心肌組織無復(fù)流（no－flow）和緩慢復(fù)流（slow－flow）現(xiàn)象[7]。其機(jī)制雖不十分清楚，但一般認(rèn)為和如下病理環(huán)節(jié)有關(guān)：①溶栓或介入治療時(shí)，血栓或粥樣斑塊碎片隨血流到血管遠(yuǎn)端，栓塞微小血管，且纖維蛋白溶解導(dǎo)致游離凝血酶水平升高，血小板活化釋放生物活性因子使微循環(huán)血管痙攣，心肌組織微血管血流滯緩或血栓形成，導(dǎo)致無血流灌注；②中性粒細(xì)胞活化和聚積，釋放氧自由基和炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致微血管損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、粒細(xì)胞阻塞，影響心肌組織微血管的灌注；③補(bǔ)體活化，引起缺血后心肌細(xì)胞壞死；④選擇素和整合素黏附作用，促進(jìn)血栓形成和心肌組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)。圍繞冠心病血運(yùn)重建后心肌組織水平灌注，近年來進(jìn)行了系列介入和藥物干預(yù)探索：介入干預(yù)如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎片和微血栓抽吸術(shù)等[8]；藥物干預(yù)應(yīng)用于臨床的有二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)血小板聚集的拮抗劑氯吡格雷、血小板膜糖蛋白受體Ⅱb／Ⅲa拮抗劑、鈣拮抗劑和腺苷制劑等，但皆未能獲得真正理想效果?；蛑委煼矫妫饕杏谛募〗M織毛細(xì)血管再生，如血管內(nèi)皮衍化生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，實(shí)驗(yàn)研究顯示有一定效果，但臨床安全性、穩(wěn)定性和可靠性等問題仍需大量研究解決；骨髓造血細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞和間葉干細(xì)胞植入壞死心肌周邊組織，證明有改善AMI后心室重構(gòu)、促進(jìn)心肌毛細(xì)血管再生，提高心臟收縮舒張功能的作用，部分小樣本臨床觀察證明有較好治療作用，顯示有廣闊的臨床應(yīng)用前景。但其植入后能否和原有心肌細(xì)胞有機(jī)融合為一體，產(chǎn)生正常持久的收縮和舒張效應(yīng)及穩(wěn)定的電生理功能，仍需進(jìn)一步臨床觀察。

冠心病雖然病變?cè)诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化狹窄、堵塞或痙攣，但冠心病是全身代謝性疾病，涉及脂質(zhì)代謝、糖代謝、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)，甚至抑郁等精神方面問題，也有證據(jù)表明其可影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。介入治療僅可解決冠狀動(dòng)脈局部病變，對(duì)于發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，仍需系統(tǒng)綜合的藥物干預(yù)。利用大鼠心肌缺血模型，進(jìn)行缺血心肌基因差異性表達(dá)的研究，發(fā)現(xiàn)涉及代謝、細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)、血栓形成等的142個(gè)基因表達(dá)發(fā)生了改變[9]。如何有效進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)一步改善預(yù)后，目前現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的抗血小板、降脂、擴(kuò)張冠脈、β受體阻滯等幾個(gè)單一靶向的綜合治療，仍未達(dá)到理想目的。部分單一靶向的強(qiáng)化干預(yù)，例如強(qiáng)化抗血小板、強(qiáng)化降脂等是否可致遠(yuǎn)期全身的不良效應(yīng)，目前還缺少令人十分信服的證據(jù)。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療介入治療冠心病的優(yōu)勢(shì)

冠心病是全身代謝性疾病，冠脈粥樣硬化是慢性炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期修復(fù)的結(jié)果，單純改善冠脈局部血流動(dòng)力學(xué)的治療模式顯然不能完全解決冠脈粥樣硬化發(fā)生的病理基礎(chǔ)，甚至?xí)?dòng)或加速其潛在的病理改變。因此，僅以冠狀動(dòng)脈局部血流的恢復(fù)作為介入治療成功與否的標(biāo)準(zhǔn)，忽視其病變發(fā)生的基礎(chǔ)，不可能解決患者的終生問題。傳統(tǒng)中醫(yī)藥是在整體辨證指導(dǎo)下，根據(jù)患者氣血陰陽(yáng)的偏盛偏衰進(jìn)行藥物治療，雖然中藥治療的具體病理環(huán)節(jié)不十分明確，但其眾多成分綜合作用的整體效應(yīng)在一定程度上可補(bǔ)充西醫(yī)單一病理環(huán)節(jié)干預(yù)的不足。本課題組對(duì)家兔、大鼠再狹窄和動(dòng)脈粥樣硬化模型研究表明，活血化瘀、益氣活血、活血解毒中藥可作用于血管平滑肌細(xì)胞增生、血小板活化、血栓形成、血管內(nèi)皮功能、脂質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)和血管重構(gòu)等多個(gè)環(huán)節(jié)，顯示有一定優(yōu)勢(shì)。由此，國(guó)家八五攻關(guān)以來，圍繞介入治療后再狹窄形成，我們按照現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的理念進(jìn)行了系列臨床研究，客觀評(píng)價(jià)了中藥干預(yù)介入治療冠心病方面的優(yōu)勢(shì)。

國(guó)家“八五”至“十五”攻關(guān)期間，陳可冀院士帶領(lǐng)的課題組根據(jù)冠心病介入治療后血管內(nèi)膜增生、血小板活化、血栓形成等病理改變及患者舌質(zhì)紫暗、瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張等表征，認(rèn)為屬于血瘀證的范疇，采用傳統(tǒng)活血化瘀名方血府逐瘀湯制劑進(jìn)行干預(yù)，證明有一定的預(yù)防再狹窄形成和心絞痛復(fù)發(fā)的作用[10－12]。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化處方，采用川芎、赤芍的有效部位組成芎芍膠囊，進(jìn)行臨床多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床研究，隨訪一年觀察，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥芎芍膠囊治療，可顯著降低再狹窄形成，減少心絞痛復(fù)發(fā)[13]。同時(shí)證明患者血瘀證的輕重是發(fā)生再狹窄的一個(gè)重要因素，也說明患者整體表征和潛在的局部病變相互一致。

國(guó)家“十一五”期間，根據(jù)急性冠脈綜合征患者局部介入治療后，血運(yùn)回復(fù)、局部血栓留滯、血小板進(jìn)一步活化、黏附聚集、血管內(nèi)皮功能異常等病理改變及患者多存在乏力、氣短、舌質(zhì)暗紅等臨床表征，病證結(jié)合進(jìn)一步拓展中醫(yī)病機(jī)，認(rèn)為其主要病機(jī)為“留在瘀、虛在氣”。為此，我們進(jìn)行了益氣活血中藥（心悅膠囊＋復(fù)方川芎膠囊）結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療干預(yù)介入治療后ACS的涉及13個(gè)中心800多例患者的隨機(jī)對(duì)照、國(guó)際注冊(cè)的臨床研究，證明在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合益氣活血中藥干預(yù)，可進(jìn)一步降低ACS患者1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率，和單純西醫(yī)常規(guī)治療相比，主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率絕對(duì)降低了3.5%，次要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率絕對(duì)降低了3.3%，可明顯改善介入后患者的生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)中醫(yī)癥狀和血瘀證計(jì)分亦有明顯的改善作用。此外，采用心臟聲學(xué)顯影超聲的方法，以心肌組織灌注為主要指標(biāo)，進(jìn)行多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床研究，隨訪半年，證實(shí)益氣活血中藥（心悅膠囊＋復(fù)方丹參片）可明顯改善患者血運(yùn)重建后的心肌組織灌注，保護(hù)室壁運(yùn)動(dòng)功能和生存質(zhì)量，從心肌組織灌注水平，證明了西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合益氣活血治療介入后AMI的優(yōu)勢(shì)[14]。

近年來，圍繞冠心病介入治療后的主要病理環(huán)節(jié)，國(guó)內(nèi)開展多方面的基礎(chǔ)研究，證明中醫(yī)藥可干預(yù)介入后的炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮反應(yīng)性增生、細(xì)胞凋亡、血管內(nèi)皮功能、血管重構(gòu)和血栓形成等，顯示有良好的應(yīng)用前景。采用中藥涂層支架進(jìn)行中國(guó)小型豬冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)，中藥涂層支架在抑制血管內(nèi)膜增生和促進(jìn)血管內(nèi)皮化方面，較西藥雷帕霉素有一定優(yōu)勢(shì)[15]。如何按照循證醫(yī)學(xué)理念，科學(xué)評(píng)價(jià)臨床安全性和療效優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而轉(zhuǎn)化應(yīng)用，當(dāng)是今后研究的一個(gè)重要任務(wù)。

3 冠心病介入后冠心病中醫(yī)辨證治療

辨證治療是中醫(yī)臨床個(gè)體化治療的主要體現(xiàn)。不同患者、疾病的不同階段，可表現(xiàn)出不同的證型，治療的方法也顯然不同。但作為臨床慢性疾病，其中醫(yī)的病因病機(jī)和急性危重病、外感病相比，有兩個(gè)特點(diǎn)：①因?yàn)闈撛诘牟±砀淖冊(cè)谝欢〞r(shí)期內(nèi)不會(huì)發(fā)生重大變化，臨床表征也多相對(duì)固定，所以其主要病機(jī)在一定時(shí)期內(nèi)保持一定的恒定性；②慢性疾病在疾病的某一階段，多數(shù)臨床癥狀不明顯，如冠心病介入治療后，心臟血液供應(yīng)恢復(fù)，臨床可無任何不適癥狀，甚至在運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)下。此時(shí)需要病證結(jié)合，辨識(shí)其隱證和潛證。

3.1 益氣活血治療是介入后冠心病的主要治法 有研究進(jìn)行3 000多例冠心病介入治療后患者證候?qū)W流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀證占80%以上，說明我們提出的“留在瘀、虛在氣”的認(rèn)識(shí)，切中冠心病介入治療后的主要病機(jī)。介入治療進(jìn)行血運(yùn)重建，可將其歸屬于中醫(yī)“祛邪”治法，是“活血通脈”的一個(gè)方法；血脈恢復(fù)流通后，血流滯緩，血管收縮舒張功能異常，則可認(rèn)為是氣虛行血無力的結(jié)果。因此，益氣活血應(yīng)為冠心病介入治療后的一個(gè)主要治法。補(bǔ)氣不僅要補(bǔ)肺氣、心氣、宗氣，還要補(bǔ)元?dú)?。心氣、宗氣靠元?dú)獾纳l(fā)才能更好發(fā)揮溫運(yùn)鼓動(dòng)血脈的作用。目前臨床常用補(bǔ)氣藥有黃芪、黨參、人參、西洋參等?；钛鏊幊Ｓ玫?、紅花、當(dāng)歸、赤芍等，活血而不破血耗氣。血脈瘀滯重者，應(yīng)在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上加重活血藥物用量，甚至適當(dāng)加用破血逐瘀藥如土元、莪術(shù)、水蛭等，可望收到較好的效果。

3.2 宣痹豁痰通陽(yáng)治療介入后冠心病 宣痹豁痰通陽(yáng)，臨床常采用瓜蔞薤白類方藥。因其為辛溫苦燥、宣通散結(jié)之品，所以會(huì)有明顯的痰濁、濕濁壅阻、胸陽(yáng)不展癥狀，包括：①胸悶窒息，或胸痛，痛連胸背；②舌體胖、苔厚膩或滑膩；③脈弦滑或沉弦；④形體肥胖。如一遇冠心病，即用瓜蔞薤白半夏類豁痰宣痹通陽(yáng)，只能徒傷正氣、加重病情。冠心病介入治療后，即使有痰濁阻痹癥狀，也多和補(bǔ)氣藥黃芪、黨參等同用，以取氣運(yùn)痰濁得化之效。再者，宣痹豁痰，還應(yīng)注意痰濁是否有郁而化熱。寒痰閉阻，無熱化者，瓜蔞薤白半夏湯即可；痰濁熱化者，則易用小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）。此外，在運(yùn)用宣痹通陽(yáng)之法時(shí)，應(yīng)稍伍用菖蒲、陳皮、砂仁等醒脾運(yùn)脾化濕之品，使脾運(yùn)而痰濕無由所生。

3.3 活血解毒治療介入后冠心病 冠心病發(fā)病過程中的血小板活化、黏附聚集和血栓形成，傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)多將病因病機(jī)歸于“血脈瘀阻”的范疇。在此理論指導(dǎo)下，形成了一系列有效的活血化瘀治則治法，對(duì)防治心血管病顯示有積極的治療作用；但組織壞死、過氧化應(yīng)激損傷、炎癥反應(yīng)等病理改變，似非單一血瘀病因所能概括。在國(guó)家973計(jì)劃支持下，陳可冀院士等率先提出“瘀”、“毒”從化、互結(jié)的病因病機(jī)[16，17]?！梆觥睘橛行沃睿岸尽睘椴∏檗D(zhuǎn)變和惡化關(guān)鍵。“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”，“瘀”、“毒”互生互結(jié)、壞血損脈、腐肌傷肉，是介入治療后發(fā)生心血管病事件的關(guān)鍵。目前中醫(yī)臨床治療冠心病包括介入后冠心病，多用益氣活血、宣痹通陽(yáng)、祛痰化濁法，對(duì)如何去除血脈瘀毒、濁毒重視不足。孰不知惟毒邪最能傷肌腐肉。因此，中醫(yī)治療除采用益氣活血、芳香溫通等治法外，還應(yīng)注重祛血脈之邪毒。熱毒內(nèi)結(jié)者，清化瘀濁以祛毒，藥用大黃、黃連、虎杖、瓜蔞等；瘀毒內(nèi)結(jié)者，活血散血以祛毒，藥用大黃、紅花、當(dāng)歸等；濁毒內(nèi)結(jié)者，祛痰化濁以解毒，藥用大黃、貫眾、藿香、半夏、瓜蔞等。值得注意的是，此處“邪毒”和外感邪毒有所不同，而是深藏血脈、心脈之毒，多是瘀血、痰濁壅郁日久，蘊(yùn)生之毒邪。因此，去除此時(shí)之毒邪，應(yīng)注重活血散血、祛痰化濁，而不應(yīng)過用苦寒，以免寒遏血脈、生濕化濁，使邪毒郁結(jié)更甚。血脈調(diào)和、痰濁蠲化，血脈蘊(yùn)毒才易化解。陳可冀院士創(chuàng)制愈梗通瘀湯，方中運(yùn)用大黃，其入血分，活血祛瘀化毒、推陳致新；合藿香、佩蘭化濁祛瘀解毒，臨床顯示有較好作用[18]。

3.4 老年介入后冠心病患者注重補(bǔ)腎斂心 老年冠心病患者介入治療后，即使無腎虛癥狀，亦多存在一定程度腎虛，在上述治療基礎(chǔ)上，可適當(dāng)加用補(bǔ)腎藥。因血脈遇寒則凝，遇熱則散，故補(bǔ)腎應(yīng)偏于溫補(bǔ)，忌甘寒太過助濕生寒；但溫不應(yīng)生火化燥，藥用仙靈脾、巴戟天、枸杞等甘溫之品。再者，介入治療后冠心病患者可適當(dāng)輔以安神治療，并非要等到失眠、多夢(mèng)等心神不安癥狀出現(xiàn)時(shí)才可使用。即使無以上癥狀，應(yīng)用酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志、菖蒲等，寧心安神，對(duì)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能平衡，增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。

4 結(jié) 語(yǔ)

中醫(yī)和西醫(yī)治療的目標(biāo)是人體健康。作為預(yù)防和治療疾病的兩種方法，應(yīng)當(dāng)相互結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。中醫(yī)應(yīng)當(dāng)在傳統(tǒng)整體辨證的理論指導(dǎo)下，將現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)納入到自身認(rèn)知疾病、防治疾病的范疇，去發(fā)展創(chuàng)新。在介入治療冠心病的治療方面，針對(duì)介入治療圍術(shù)期和遠(yuǎn)期心血管事件等方面中西醫(yī)結(jié)合治療提供了改善中遠(yuǎn)期預(yù)后的證據(jù)。

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