章 曄，何冰冰

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005）

患者女，76歲，因“意識不清、氣管切開術后1年余，咳嗽咳痰2天”入我院呼吸科，診斷為“肺部感染，腦梗塞后遺癥，去骨瓣減壓術后，氣管切開術后；冠心病，陣發(fā)性房顫，支架植入術后；高血壓Ⅲ級（極高危）；Ⅱ型糖尿病；面肌痙攣”。入院后患者長期臥床，不能對答，經(jīng)治療后肺部感染好轉。膀胱造瘺，以尿管收集尿液，24 h尿量1 200～2 700 mL。住院10個月后，患者再發(fā)吸入性肺炎，咳嗽陣作，痰黃黏，量較多，可從氣管套管口咳出。連續(xù)兩次痰培養(yǎng)示溶血葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MRScon），萬古霉素（S）；血常規(guī) + 小生化示白細胞（WBC）12.3 ×109／L，中性粒細胞（N）79.9% ，C 反應蛋白（CRP）54.3 mg／L；腎功能正常。給予萬古霉素（商品名穩(wěn)可信，禮來日本制藥有限公司，批號 WM21242，規(guī)格 0.5 g／瓶）1 g，加入 0.9% 氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每12 h給藥1次，每次滴注時間大于60 min。用藥第3天，患者尿量顯著增多，24 h尿量6 000 mL。輔助檢查示 24 h 尿 電 解 質 ，Na+656.1 mmol／（130 ～260 mmol／24 h），Cl-638.5 mmol／24 h（170 ～ 250 mmol／24 h）；腎功能正常。暫不考慮萬古霉素致急性腎功能衰竭。用藥第9天，萬古霉素減量至0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，每8 h給藥1次，連用2 d后停藥。用藥期間第4～10 d 24 h尿量4 300～5 400 mL；復查腎功能正常；連續(xù)兩次痰培養(yǎng)示無溶血葡萄球菌（MRScon）；炎癥指標正常。停藥后24 h尿量恢復正常。

討論：患者因腦梗死后發(fā)生吸入性肺部感染，血常規(guī)和炎癥指標均增高，痰培養(yǎng)為耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），萬古霉素為首選?；颊吣I功能正常，靜脈滴注推薦劑量的萬古霉素后，第3天出現(xiàn)尿量顯著增多，排鈉和排鉀明顯增高，持續(xù)至停藥，停藥后尿量恢復正常，因此考慮與萬古霉素有關。萬古霉素致腎功能損害的發(fā)生率約為1%～5%，如果合并使用其他具有腎毒性的藥物，如氨基苷類抗菌藥物，腎毒性會明顯增加；臨床日用量超過4 g，也會導致腎功能損害幾率增加。因此，一般不推薦大劑量使用萬古霉素，且需要避免和其他具有腎毒性的藥物聯(lián)合使用。萬古霉素所致間質性腎炎少見[1]。低于0.1%的患者可能出現(xiàn)眩暈、耳鳴、聽力低下等第8腦神經(jīng)損傷癥狀。紅人綜合征是表現(xiàn)為顏面部、頸軀干紅斑性充血、瘙癢等為主的一種不良反應，嚴重者可能導致患者喘憋、呼吸困難、血管神經(jīng)性水腫、血壓下降等，主要源于藥物導致肥大細胞脫顆粒以及組胺釋放有關[1]?？焖偻谱⒒蚨虝r間靜脈滴注可使組胺釋放導致紅人綜合征，因此l g萬古霉素滴注速率不可小于60min。該藥的其他不良反應還包括休克、過敏樣癥狀、皮膚黏膜綜合征、偽膜性腸炎、肝功能損害、黃疸、胃腸道反應、注射部位疼痛、血栓性靜脈炎、血小板減少、無粒細胞血癥等。此患者用藥期間腎功能均正常，用法用量符合規(guī)定，即便是萬古霉素引起少見的間質性腎炎，也伴有腎功能損害。因此，判斷該患者的尿量增多是一種萬古霉素所致罕見的不良反應，藥品說明書未載入，臨床罕有相關報道[2]，應引起臨床醫(yī)生和藥師的重視。

[1]陳佰義等共識撰寫參與專家.萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011 版）[J].中國新藥與臨床雜志，2011，30（8）：561 －573.

[2]肖 健，李 明.萬古霉素的國內應用和不良反應概況[J].武警醫(yī)學院學報，2009，18（9）：816 －818.