陳紹成，陳建紅

（1.重慶第二師范學院生物與化學工程系，重慶 400067； 2.重慶醫(yī)藥＜集團＞股份有限公司，重慶 400010）

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱新醫(yī)改)的逐步深入，我國藥品市場供給體制發(fā)生了較大變化。新醫(yī)改有關藥品供給方面的精神是:“基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產環(huán)節(jié)利潤水平的基礎上統(tǒng)一制定零售價格，確?；舅幬锏纳a供應，保障群眾基本用藥。”國家對基本藥物以外的藥物在供應機制上沒有明確規(guī)定。在基本藥物、醫(yī)保藥物、新農合藥物等各類藥物供給制度并存的形式下，雖然總體上是好的，但現(xiàn)行藥品市場供給也有許多亟待解決的缺陷，如不及時研究解決，會給新醫(yī)改帶來不利影響。筆者就現(xiàn)階段有關藥品市場供給問題及治理對策作一分析，以供業(yè)界參考。

1 存在的問題

1.1 藥品供給市場化與藥品使用公立化之間的矛盾

由于我國藥品生產低水平重復現(xiàn)象嚴重，造成一個產品多個廠家生產的現(xiàn)象，致使藥品供給市場競爭激烈，如頭孢氨芐膠囊、頭孢哌酮鈉、六味地黃丸等國家基本藥物有上千家藥廠生產。廠家為了生存，藥品市場供給早已不是單純的質量與品種的競爭，而是價格高低的競爭。我國新醫(yī)改實行的是基本藥物、新農合和醫(yī)保機制，不論私立、公立醫(yī)院或零售藥房實行醫(yī)保定點政策，均可以不同比例報銷藥品費用，藥品使用環(huán)節(jié)被公立化，從而造成藥品供給市場化與藥品使用公立化之間的矛盾，致使國家財政負擔越來越重，而藥品價格實際上未得到很好控制。

1.2 政府降價政策和集中招標采購制度之間的矛盾

政府出臺的有關藥品降價政策致使部分藥品降價后利潤空間過低，超出企業(yè)的承受能力。一些地方在集中招標過程中以藥品價格作為藥品中標的唯一依據，人為設置價格門檻，過度壓低中標價格，從而造成政府降價政策和集中招標采購制度之間的矛盾。在這些政策的驅使下，制藥企業(yè)為了生存，更多地采用折扣進行競爭。廠家為了自己的藥品能進醫(yī)院和藥店，一方面改變藥品的劑型、名稱、規(guī)格、包裝等，使其改頭換面而成“新藥”；另一方面則競相漲價，“高報價、高定價、高回扣”，留出巨大的價格空間，給打通各個環(huán)節(jié)、進入銷售終端留足“財力”。

1.3 醫(yī)院收入與基本藥物使用之間的矛盾

長期以來，醫(yī)院主要利潤來源于藥品的銷售，國家明確允許醫(yī)院以15%的藥品進銷差價彌補醫(yī)療虧空，這一政策使醫(yī)院從藥品中獲利“合法化”。對于同類藥品，醫(yī)院出于獲利的目的，自然傾向于選擇價格較高的品種，這就使基本藥物中的廉價藥品在競爭中處于劣勢。由于醫(yī)療信息嚴重不對稱，藥品購買的選擇權被擁有專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)務人員掌握，加上藥品消費是剛性需求，患者不能因為藥價高或藥量大而拒絕購買，而只能被動接受。加上醫(yī)院將醫(yī)師的部分收入與其銷售藥品總額掛鉤，間接鼓勵醫(yī)師憑借手中的處方權開價高的基本藥物或基本藥物以外利潤空間高的藥物，為醫(yī)師謀取私利提供了“平臺”。

1.4 藥品供應能力與供應環(huán)節(jié)之間的矛盾

我國藥品供應從生產企業(yè)開始，經過多層代理、批發(fā)到醫(yī)院或藥店，最后才到消費者手中。通常情況下，藥品從出廠直至進入醫(yī)療機構，通常要經過藥品招標、批發(fā)公司（多層批發(fā)）、代理商（多層代理）、醫(yī)院藥房（零售藥店）等多個環(huán)節(jié)才能到達消費者手中。在藥品流通過程中的各環(huán)節(jié)都參與了利益分配，加上藥品配送企業(yè)布局不合理，主要以區(qū)域性為主，缺乏在全國范圍內組織藥品采購、儲存、統(tǒng)籌和配送的能力，從而出現(xiàn)一些藥品的區(qū)域性短缺，造成藥品供應能力與供應環(huán)節(jié)之間的矛盾。

1.5 同品種同規(guī)格藥品在各地中標價格相差懸殊的矛盾

我國許多藥品定價機制不合理，同品種、同成分的藥品在不同地區(qū)價格亦不同。如2 mL∶0.3 g規(guī)格的克林霉素磷酸酯注射液，出廠價為0.60元，在北京地區(qū)的中標價為11.00元，在實行了基本藥物采購機制的河南省中標價為0.67元，山東省為0.70元，山西省為0.68元。同一規(guī)格的氟康唑膠囊出廠價為1.29元，北京中標價為 9.55元，而山東中標價為1.64元，四川為 2.14元，湖北為1.38元。山東某藥業(yè)生產的奧美拉唑鎂腸溶片(20 mg×14片)，2009年在山西省的中標價為12.20元；河南某制藥有限公司生產的20 mg×7片的奧美拉唑鎂腸溶片，2008年在吉林省的中標價為61.80元，2010年在江西省的中標價為49.98元。像這樣的例子不勝枚舉。同為國家基本藥物品種，由于地域的不同，價格相差懸殊。一是說明我國藥品集中招標采購的設計存在諸多弊端；二是說明藥品定價政策有水分，按現(xiàn)今醫(yī)改政策，縣級以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構，一律使用國家基本藥物，且實行零利率，1盒出廠價為0.60元的克林霉素磷酸酯注射液，不同地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院使用，價格相差15倍，雖然消費者不承擔費用，但給國家財政造成了較大損失。

2 治理對策

2.1 加強醫(yī)療安全監(jiān)管，放寬市場準入資格

在保證醫(yī)療質量的前提下，放寬醫(yī)療市場準入資格，讓更多的民營資本進入醫(yī)療機構，徹底打破公立醫(yī)院一統(tǒng)醫(yī)療服務市場的局面；大力發(fā)展連鎖藥店，賦予連鎖藥店和醫(yī)院一樣的銷售處方藥的資格和醫(yī)保定點資格。讓藥品市場供給和使用處于同一市場化體制中，以提高醫(yī)療質量，降低藥品價格。

2.2 對基本藥物生產廠家進行招投標并扶持中標企業(yè)

對于用量大的基本藥物、醫(yī)保藥物和新農合藥物，可以采取在市場上完全競爭，通過定價機制進行調節(jié)；對于用量小的藥物，可以省級為單位進行招投標，實行定點生產和統(tǒng)一定價，以保障基本藥物供給的穩(wěn)定性。由于定點生產基本藥物的企業(yè)不用營銷和推廣，就可以占有大量市場，可能導致不公平的局部壟斷和行業(yè)壟斷。因此，應對中標企業(yè)予以法規(guī)約束，防止政府尋租。對于沒有利潤空間的藥品，政府可以給予稅收優(yōu)惠等政策。

2.3 加強醫(yī)師職業(yè)道德規(guī)范，約束醫(yī)療行為

目前，我國藥品供給體制中存在流通企業(yè)不愿經營、醫(yī)院不愿采購以及醫(yī)師不愿處方基本藥物的現(xiàn)象，這些問題可能單一存在，也可能同時發(fā)生。因此，要保障基本藥物的供給，必須首先規(guī)范醫(yī)師行為。因為無論基本藥物采取何種生產供給體系，若醫(yī)院不使用，保障基本藥物供給的一切措施都會落空，所以如何保證醫(yī)院使用基本藥物是保障基本藥物供給的關鍵。新醫(yī)改明確提出:“城市社區(qū)服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選并確定使用比例。”為保證基本藥物在醫(yī)療機構得到充分使用，現(xiàn)階段應建立基本藥物在醫(yī)療機構的強制使用制度。該制度可根據醫(yī)療機構的類型、規(guī)模大小等因素確定各類醫(yī)療機構基本藥物的強制使用比例，并根據具體情況的變化進行及時調整。作為醫(yī)療費用主要支付者的第三方——醫(yī)療保險機構，應該擔負起監(jiān)督醫(yī)療機構藥品使用的責任，積極探索付費機制改革“按病種付費、總額預付”等有效的醫(yī)藥費用分擔機制和藥品費用制約機制，通過提高“第三方”的“拒絕支付”或“不全支付”行為能力來約束和規(guī)范醫(yī)師的處方行為[1]。

2.4 減少流通環(huán)節(jié)，以縣為單位成立公共衛(wèi)生投資服務中心

對于具有地域、設施設備、專業(yè)技術和傳統(tǒng)的組織網絡優(yōu)勢的醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)，要充分利用現(xiàn)有的人員、倉儲、運輸、技術、組織網絡等資源優(yōu)勢，實施有效整合，建立第三方物流，形成區(qū)域性醫(yī)藥物流配送中心，以實現(xiàn)藥品流通的低成本、高效率?？蓪ΜF(xiàn)行的采購模式進行優(yōu)化，將市場化集中采購模式、“醫(yī)保”機構采購模式、衛(wèi)生行政管理部門采購模式以及政府組建的專門采購交易平臺結合起來，成立一個由多部門人員組成，相互制約的公共衛(wèi)生投資服務中心，負責該區(qū)域的醫(yī)藥衛(wèi)生服務工作，這樣可以克服由集中采購不能避免“回扣”，由衛(wèi)生行政管理部門采購不能避免“尋租”[2]，由醫(yī)?！睓C構采購不能避免部門利益最大化[3]，由交易平臺采購不能避免藥品入市價格不合理、招標采購分離，藥品購銷賄賂[4]等行為。

2.5 加強法規(guī)制度建設，保障藥品供給正常秩序

對藥品市場機制進行有效監(jiān)管，必須加強制度建設。由于現(xiàn)階段藥品市場供給體制一方面發(fā)育不成熟，市場失靈現(xiàn)象日益嚴重；另一方面，舊的行政管理手段被打破，新的體制機制尚未建立，政府干預市場的能力不足。由于醫(yī)藥產業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是兩個相互依存、不可分割的整體，然而藥品生產流通體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制在過去10年的改革中走上了截然不同的路徑，經過多年改革，我國藥品生產和經營已高度放開，市場機制發(fā)揮著根本性作用，企業(yè)驅利動機嚴重。但由于“管辦不分”“醫(yī)藥不分”等現(xiàn)行衛(wèi)生行政管理體制，公立醫(yī)院具有“營利性”而未實現(xiàn)“市場化”，形成了醫(yī)藥產業(yè)上游的藥品生產和經營環(huán)節(jié)高度市場化和醫(yī)藥產業(yè)下游的醫(yī)療機構始終行政化的矛盾，且難以調和，從而帶來了“藥價虛高”和藥物濫用等一系列問題。因此，只有加大法規(guī)制度建設，才能有效制止藥品供給中各方利益訴求的相互博弈。

2.6 樹立大醫(yī)藥觀，將醫(yī)改和藥品生產經營結合起來

藥品供給體制是一項復雜的系統(tǒng)工程，應樹立“大醫(yī)藥觀”，從國家戰(zhàn)略的高度統(tǒng)籌產業(yè)政策、價格政策和醫(yī)保政策、藥物政策。以新醫(yī)改中的基本藥物制度為契機，將藥品供給與經濟發(fā)展、提升產業(yè)結構結合起來，在加強基本藥物供給的前提下推動醫(yī)藥企業(yè)整合資源；同時加強部門間協(xié)作，統(tǒng)籌各部門職權，設立藥品供給管理委員會；在管理方式上，通過修訂法律，明確藥品供給、使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管職權，從根本上消除因法律不健全而導致藥品供給不力的局面。

[1]黃德財，王 藝.我院藥品集中招標掛網采購的實踐與體會[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，24（8）:536.

[2]高紅玉.對構筑新的醫(yī)藥流通模式的思考[J].機械管理開發(fā)，2007，16（2）:129.

[3]Den Besten，Henk，Joseph Gonzi.“Non － profie drug Distribution The Experience of the international Dispensary Association”，in Amir Attaan and Brigitte Granville（eds.） Delivering Essential medicinese The way forward[J].London chatharm house，2004:152 － 160.

[4]孫 雪，蒲 川.對重慶市藥品交易所招標采購模式的評價與思考[J].中國藥房，2011，22（44）:4149 － 4152.