李凌宇

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，其中男3例，1例為雙髖，女8例，其中3例為雙髖，左側(cè)有9例，右側(cè)6例?；純耗挲g4～13歲，平均6.5歲。雙側(cè)脫位手術(shù)間隔1年。所有患兒股骨頭上移均＞3 cm，髖臼指數(shù) ＞40°，股骨前傾角 ＞35°，術(shù)前未作骨牽引。

1.2 手術(shù)方法 采用髖前外側(cè)入路，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，十字切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)囊填充組織，充分暴露股骨粗隆以上，作粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨，截除骨質(zhì)長(zhǎng)約2 cm，截骨后糾正股骨頸前傾角達(dá)25°，用普通鋼鈑固定股骨。此時(shí)股骨頭可輕松復(fù)位。接剝離髂骨內(nèi)外板至坐骨切跡水平，線(xiàn)鋸?fù)ㄟ^(guò)，在髖臼上方前傾約20°鋸斷髂骨，將髂臼內(nèi)移，內(nèi)移程度不超過(guò)髂骨厚度的1/2。取髂骨骨塊1*3 cm2，植于髖臼上方用克氏針固定。鋸斷之髂骨亦用克氏針固定嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊。最后再用一克氏針經(jīng)皮穿股骨大轉(zhuǎn)子過(guò)髂骨固定股骨頭位置。術(shù)后即予髖“人”字石膏固定6周；術(shù)后4周將固定股骨頭之克氏針拔除。6周后拆除石膏，在床上不負(fù)重活動(dòng)2～3周，然后下地行走。

2 結(jié)果

11例15髖均進(jìn)行隨訪(fǎng)，最長(zhǎng)3年零1個(gè)月，最短半年，11例15髖外形正常，行走無(wú)跛行。按Mckay的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，隨診3年優(yōu)良率為87.8%，可、差率為12.2%。按臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及S everin X線(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，隨診3年的臨床優(yōu)良率為85.0%，可、差率為15.0%，X線(xiàn)優(yōu)良率73.0%，可、差率為27.0%。

3 討論

3.1 小兒先髖脫治療方法很多，1歲以?xún)?nèi)常用手法復(fù)位后人字石膏固定，1～3歲若手法復(fù)位困難，可在麻醉下切斷內(nèi)收肌后復(fù)位固定。3歲以上患兒通常采用手術(shù)復(fù)位可選擇術(shù)式有沙爾特髖骨截骨、股骨轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨等［1］。6～12歲兒童先髖脫的治療是一個(gè)棘手問(wèn)題。該年齡組的兒童髖臼、股骨頭形態(tài)發(fā)生了很大變化，軟組織也隨著股骨上移而攣縮。目前對(duì)于這一年齡段的兒童治療已很少采用單一術(shù)式，我科采用聯(lián)合手術(shù)治療，取得了較好的結(jié)果。

3.2 關(guān)于骨牽引 在大齡兒童DDH是否術(shù)前骨牽引尚有爭(zhēng)議。Schoeuecker報(bào)道術(shù)前骨牽引組股骨頭壞死率54%，未作骨牽引組無(wú)股骨頭缺血壞死。其原因可能是去除牽引后殘余組織攣縮、壓力增大所致。同時(shí)國(guó)內(nèi)部份學(xué)者也主張大齡DDH患兒不采用術(shù)前骨牽引［2］。

3.3 聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 采用聯(lián)合手術(shù)治療大齡兒童DDH，可增加髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋面積，恢復(fù)髖臼上部的正?；⌒谓Y(jié)構(gòu)，改善以往單一手術(shù)如“髖臼造蓋術(shù)”所帶來(lái)的臼蓋不穩(wěn)定，易折斷及吸收之缺點(diǎn)。同時(shí)由于加用內(nèi)固定，可使術(shù)后股骨頭再脫位可能降低。另外，聯(lián)合手術(shù)基本可使髖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，推遲骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的年齡，是DDH手術(shù)復(fù)位的目標(biāo)。當(dāng)然，聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大、失血長(zhǎng)多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。我們認(rèn)為只要在技術(shù)能熟練掌握手術(shù)，冒一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)也是值得的。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的處理 ①再脫位：其處理預(yù)防措施；主要是股骨頭不能有壓力、股骨頭關(guān)傾角要控制在30°以?xún)?nèi)、股骨頸干角不能過(guò)大、髖 臼充分覆蓋股骨頭。②股骨頭缺血性壞死：要求術(shù)中充分松解攣縮組織、切斷髂腰肌必要時(shí)松解臀機(jī)，行股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨務(wù)必做到股骨頭與髖臼之間有一定間隙，使股骨頭基本無(wú)壓力。③髖關(guān)節(jié)僵硬：預(yù)防應(yīng)做到手術(shù)動(dòng)作輕柔，減少剝離，術(shù)后傷口充分引流，石膏固定4～6周即可。提倡早活動(dòng)，晚負(fù)重。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著孕期保健知識(shí)的不斷普及以及對(duì)小兒先髖脫認(rèn)識(shí)的不斷加深，小兒先髖脫需要手術(shù)治療的病例將琢漸減少，小兒先髖脫將以早期預(yù)防早期治療為主。但在一些不發(fā)達(dá)地區(qū)，由于各種原因仍有部份患兒沒(méi)有得到及時(shí)診斷治療，從而延誤了最佳治療時(shí)期不得不采用手術(shù)處理。因此，骨科醫(yī)師掌握一種有效治療大齡兒童先髖脫的手術(shù)方法是很有必要的。

［1］ 胥少汀，葛寶豐．實(shí)用骨科學(xué)．第三版：1124．

［2］ 秦泗河，焦紹鋒，肖善文，等．術(shù)前不牽引用組合性手術(shù)治療年長(zhǎng)兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位．中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(15)：67．