任杰

子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，其間有不等量纖維結(jié)締組織作為支撐，是女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常見的腫瘤。選取2011年1月至2012年6月收治的黏膜下子宮肌瘤患者60例臨床治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術(shù)患者60例，年齡24～56歲，平均42歲。患病時(shí)間2～26個(gè)月。Ⅰ型無蒂向肌層擴(kuò)展＜50%41例、Ⅱ型無蒂向肌層擴(kuò)展≥50%15例、Ⅲ型50%左右的瘤體突向子宮腔內(nèi)4例。

1.2 方法 在腹部B超監(jiān)護(hù)下，探清宮腔方向和深度，擴(kuò)張子宮頸達(dá)9 mm，將宮腔鏡順宮腔方向插入到子宮頸內(nèi)口稍下方，在11～16kPa(80～180 mm Hg)范圍的壓力下注入膨?qū)m液。待外鞘套排水孔流出的液體清亮后，即邊注液邊檢視，在直視下將鏡體朝宮腔內(nèi)推進(jìn)，子宮充分?jǐn)U展后即可進(jìn)行全面觀察。應(yīng)用電刀型切割套圈，切割應(yīng)在肌瘤位于宮腔內(nèi)的最突出部分開始，直視下將套圈越過突出于宮腔的肌瘤表面抵其后部，盡量不要累及周圍正常內(nèi)膜，尤其是輸卵管口或子宮內(nèi)口處，然后將套圈退縮或外拉從宮底向?qū)m頸方向切割，切莫作相反方向的切割，以免發(fā)生危險(xiǎn)。全面、順序地將突出于宮腔內(nèi)的無蒂肌瘤部分一片片切割刨出耙平達(dá)周圍正常子宮內(nèi)膜(肌瘤碎塊法)；切割不宜過深，否則易引起嚴(yán)重出血甚至子宮穿孔的危險(xiǎn)。此外，術(shù)后幾周內(nèi)由于子宮收縮，致使殘存于肌壁間的小部分肌瘤突出于宮腔，而后甚至可能壞死脫落。游離于宮腔內(nèi)已切割的肌瘤碎片經(jīng)用沖洗、刮匙刮出或卵圓鉗予以取出。切割組織碎片往往易粘于套圈上，可經(jīng)殘留肌瘤觸擦使其脫落或取出套圈用濕紗布擦凈。

2 結(jié)果

行宮腔鏡手術(shù)患者手術(shù)均順利完成，其中Ⅰ型41例、Ⅱ型15例、Ⅲ型4例，宮腔6.5～12 cm。手術(shù)時(shí)間15～110 min，平均65 min，灌流量5000～8000 ml，術(shù)后住院時(shí)間3～7 d。Ⅰ型、Ⅱ型術(shù)后滿意率為100%，III型術(shù)后滿意率80%。

3 討論

子宮肌瘤的宮腔鏡檢查至關(guān)重要，它不僅能明確診斷，并可對(duì)肌瘤的大小、部位、數(shù)目以及各個(gè)肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)的程度作出較為準(zhǔn)確的評(píng)估。宮腔鏡檢查宜于月經(jīng)干凈后子宮內(nèi)膜增生早期進(jìn)行，此時(shí)內(nèi)膜薄，不易出血，粘液分泌少，因而子宮腔內(nèi)病變易于顯露，不致漏誤。一般選用較纖細(xì)的宮腔鏡，采用CO2氣體或5%葡萄糖液膨?qū)m，按需稍擴(kuò)或不擴(kuò)張子宮頸管，插入鏡體后仔細(xì)、順序地檢視子宮側(cè)壁、輸卵管口、宮底，最后檢視前、后壁，子宮頸內(nèi)口和子宮頸管。欲作子宮肌瘤保守性手術(shù)者，原則上均應(yīng)在可疑病灶或相關(guān)內(nèi)膜取活組織作病理檢查，以排除惡性病變。綜合臨床、宮腔鏡和B超檢查結(jié)果，患者的意愿以及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，設(shè)備條件是選擇、擬定處理和治療方案的主要依據(jù)。

較小的黏膜下肌瘤宜一次切盡，而較大的肌瘤可考慮分兩次切除或術(shù)前給予藥物抑制療法(后述)。位于側(cè)壁的肌瘤易用電切割套圈切除，但對(duì)付宮底肌瘤較為困難，而生長(zhǎng)于子宮頸內(nèi)口且嵌入壁間層較深的肌瘤應(yīng)謹(jǐn)慎，因易誤傷子宮血管，以勸其作腹部子宮切除術(shù)為妥。多發(fā)性肌瘤需區(qū)別對(duì)待，特別是肌瘤位置相對(duì)者尤宜考慮分次切割，以免造成術(shù)后宮腔創(chuàng)面間粘連。早期學(xué)者除強(qiáng)調(diào)術(shù)前須排除子宮內(nèi)惡性病變外，并建議子宮(宮腔＜10 cm)和肌瘤(＜3 cm)不宜過大，告知患者有手術(shù)不全或肌瘤復(fù)發(fā)可能，且需有經(jīng)腹子宮切除的準(zhǔn)備。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的熟練，肌瘤大小已非手術(shù)限制的絕對(duì)指征。

術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況約有80%～90%月經(jīng)恢復(fù)或接近正常；若選擇指征恰當(dāng)，則月經(jīng)恢復(fù)正常率可能達(dá)95%。對(duì)于有生育要求的婦女，排除其他不孕或反復(fù)流產(chǎn)原因，術(shù)后宮腔鏡復(fù)查確認(rèn)宮腔形態(tài)和內(nèi)膜修復(fù)狀況，若已恢復(fù)正常者至少半數(shù)以上婦女在術(shù)后1～2年內(nèi)妊娠；較大的黏膜下肌瘤電切除術(shù)后妊娠應(yīng)視作高危對(duì)象予以重視；其流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)前和產(chǎn)后出血、胎盤粘連甚至植入機(jī)會(huì)可能增加，尤其是術(shù)后近期(半年左右)即懷孕者。術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)多見于殘存肌壁間肌瘤部分的生長(zhǎng)增大、較大或多發(fā)性肌瘤切除不完全，以及多源性新生肌瘤等。若子宮出血無法控制、肌瘤增大迅速或疑有惡性病變者還應(yīng)勸其及時(shí)作剖腹肌瘤摘除或子宮切除術(shù)。

［1］ 卓靜，陳佩珊．宮腔鏡電切術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤臨床分析．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(7)：129．

［2］ 隋龍，汪清，鄭瑞蓮，等．宮腔鏡下雙極電技術(shù)治療子宮黏膜下肌瘤的評(píng)價(jià)．中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(11)：776-778.

［3］ 劉惠敏，周桂菊，李新玲．宮腹腔鏡聯(lián)合診治婦科疾病的臨床分析．安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(7)：761-763.