喻四龍 陳俊林

支氣管擴(kuò)張癥是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，因其多數(shù)呈不可逆發(fā)展及內(nèi)科難以徹底根治受到人們的關(guān)注。原發(fā)性支氣管擴(kuò)張較少見(jiàn)，大部分是由于支氣管或肺部疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，其中肺結(jié)核是繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張常見(jiàn)原因之一［1］。由于結(jié)核慢性遷延性病變使局部肺組織纖維增生，牽拉支氣管而發(fā)生擴(kuò)張或由于支氣管結(jié)核導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，稱為結(jié)核性支氣管擴(kuò)張。對(duì)2010年6月至2012年12月期間在南通市第六人民醫(yī)院確診的具有完整的CT薄層掃描隨訪的147例肺結(jié)核患者的影像資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)存在結(jié)核性支氣管擴(kuò)張病例并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例為2010年6月至2012年12月我院診治的，男90例，女57例；年齡最小者18歲，年齡最大者76歲，平均46.5歲。根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，胸片或CT檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查如痰涂片及快速結(jié)核菌培養(yǎng)、血沉、結(jié)核抗體、C反應(yīng)蛋白、DNA-PCR，部分患者通過(guò)電子支氣管鏡、支氣管動(dòng)脈造影、抗結(jié)核治療效果等方法確診。其中涂陽(yáng)肺結(jié)核49例，涂陰肺結(jié)核98例；浸潤(rùn)型肺結(jié)核101例，纖維空洞型肺結(jié)核46例，合并支氣管結(jié)核19例。

1.2 臨床癥狀 25例患者無(wú)癥狀、為體檢發(fā)現(xiàn)，122例患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，間斷咯血、以少量咯血為主，偶見(jiàn)中等量或大量咯血，部分患者還有胸悶、潮熱盜汗等不適癥狀。大部分患者肺部聽(tīng)診無(wú)干、濕性啰音。41例既往有結(jié)核病史，為復(fù)治肺結(jié)核患者，11例為活動(dòng)性肺結(jié)核治療期間肺部病灶進(jìn)展。

1.3 薄層CT 每例均行螺旋CT掃描及螺旋CT薄層掃描，采用西門子SOMATOM PLUS 16螺旋CT掃描機(jī)，掃描層厚7mm，螺距1.5，掃描范圍由肺尖到膈頂，高分辨率CT掃描層厚1～2 mm，螺距1.5。

2 結(jié)果

147例患者原發(fā)病灶表現(xiàn)為斑片狀、絮片狀、結(jié)節(jié)狀、索條狀等多形態(tài)陰影，大部分病灶密度不均，邊緣模糊，部分病灶內(nèi)見(jiàn)透光區(qū)，少部分合并胸膜肥厚或肺不張。螺旋CT顯示71例存在支氣管擴(kuò)張，而CT薄層則顯示97例患者存在支氣管擴(kuò)張。浸潤(rùn)型肺結(jié)核101例中，支氣管擴(kuò)張57例；纖維空洞型肺結(jié)核46例中，支氣管擴(kuò)張40例。支氣管擴(kuò)張與結(jié)核病灶的部位有關(guān)，位于結(jié)核病灶內(nèi)77例，其余位于結(jié)核病灶附近或遠(yuǎn)端支氣管，發(fā)生在右上肺55例、右中肺15例、右下肺12例、左上肺39例、左中肺12例、左下肺17例。單發(fā)支氣管擴(kuò)張55例，其余為多部位支氣管擴(kuò)張。仔細(xì)觀察支氣管擴(kuò)張形態(tài)，大部分為柱狀擴(kuò)張，部分為囊狀擴(kuò)張或混合型擴(kuò)張。普通CT掃描僅能顯示明顯存在的支氣管擴(kuò)張，而CT薄層掃描且能更清楚顯示“印戒征”、“雙軌征”或“支氣管缺乏漸細(xì)改變”等典型支氣管擴(kuò)張改變。

3 討論

導(dǎo)致繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張的原因較多，肺部結(jié)核病變是主要原因之一。眾所周知，肺結(jié)核的發(fā)病與人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)性、結(jié)核菌入侵的數(shù)量及其毒力等有關(guān)，其病理類型主要有滲出性病變、增殖性病變、干酪樣壞死，且能相互轉(zhuǎn)變并多數(shù)表現(xiàn)為肺部組織反復(fù)破壞及纖維組織病態(tài)修復(fù)的慢性過(guò)程，可以造成病灶區(qū)支氣管管壁的支架結(jié)構(gòu)如彈力纖維、平滑肌、軟骨等受到破壞，管壁彈性減弱而逐漸形成支氣管擴(kuò)張［2］；或肺部淋巴結(jié)核病變壓迫支氣管壁，造成遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張；或支氣管內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致支氣管引流不暢，造成氣道阻塞造成遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張；或因結(jié)核纖維組織增生，使周圍支氣管牽拉扭曲變形并導(dǎo)致擴(kuò)張［3］。

結(jié)核性支擴(kuò)形成過(guò)程較復(fù)雜，從本組資料分析，以滲出性病變?yōu)橹鞯脑缙诮Y(jié)核病變，形成支氣管擴(kuò)張的比例較小，如果發(fā)展到增殖性病變或干酪樣病變，局部形成支氣管擴(kuò)張的比例明顯增高。支氣管擴(kuò)張易導(dǎo)致反復(fù)感染不易治愈，甚至出現(xiàn)反復(fù)咯血容易誤診為結(jié)核復(fù)發(fā)等［4］。如果能極早發(fā)現(xiàn)并診斷結(jié)核性支擴(kuò)，明確支氣管擴(kuò)張的部位、性質(zhì)和范圍，對(duì)分析病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有極大的幫助。既往支氣管擴(kuò)張主要靠碘油造影發(fā)現(xiàn)捻珠狀、花束狀、佛手狀、雞爪狀改變等形態(tài)來(lái)判斷，主要為外科手術(shù)提供幫助［5］。但支氣管碘油造影有一定禁忌證，如造影術(shù)必須在肺部炎癥控制2～3周后或大咯血者必須在停止咯血2周以上，才考慮支氣管造影術(shù)。對(duì)一般情況較差如明顯心肺功能代償不全、造影劑過(guò)敏、伴有氣流阻塞或氣道高反應(yīng)性的患者則不適宜行支氣管碘油造影，另外碘油能長(zhǎng)期存積于支氣管內(nèi)也給患者造成心理負(fù)擔(dān)，所以靠支氣管碘油造影來(lái)診斷結(jié)核性支氣管擴(kuò)張的價(jià)值受到影響。而普通CT能清楚顯示結(jié)核病灶的形態(tài)，大致判斷結(jié)核病灶形成時(shí)間，對(duì)合并存在明顯的支氣管擴(kuò)張有輔助診斷價(jià)值，但對(duì)早期細(xì)微的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張以及支氣管擴(kuò)張的病變大概原因不能作出明確判斷。

而CT薄層掃描對(duì)判斷結(jié)核病灶形成時(shí)間、結(jié)核病灶周圍的支擴(kuò)，特別是顯示支氣管壁增厚和段及亞段以及遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張方面特異性高，且對(duì)連續(xù)跟蹤觀察病灶變化及支擴(kuò)演變過(guò)程有幫助。連續(xù)薄層掃描，不僅可以發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張的部位、范圍及程度，還可以顯示肺小葉中央終末細(xì)支氣管的擴(kuò)張及肺外周部的小葉實(shí)質(zhì)炎性改變，可以顯示柱狀支氣管擴(kuò)張及曲張性支氣管擴(kuò)張的延續(xù)性、支氣管內(nèi)的粘液嵌塞及肺內(nèi)結(jié)核的病變以及空洞與擴(kuò)張支氣管的關(guān)系，對(duì)判斷結(jié)核病變?cè)诨顒?dòng)期還是在穩(wěn)定期有一定的鑒別價(jià)值，對(duì)是否需要進(jìn)行抗感染、抗纖維化、支氣管引流、支氣管鏡檢查、支架值入、并發(fā)癥如大咯血是手術(shù)還是介入治療等有參考意義［6，7］。

總之CT薄層掃描以其無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確等而逐漸成為結(jié)核性支擴(kuò)主要確診手段，特別對(duì)結(jié)核性支擴(kuò)形成原因如淋巴結(jié)腫大壓迫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、纖維組織牽拉等可進(jìn)行鑒別，為進(jìn)一步檢查、治療及預(yù)后判斷提供幫助，因此CT薄層掃描對(duì)診治結(jié)核性支氣管擴(kuò)張具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 呂圣秀，戴欣．CT薄層掃描在診治肺結(jié)核中的應(yīng)用．床肺科雜志，2008，13(3)：361-362.

［2］ 潘稚芬，陳清勇．結(jié)核性支氣管擴(kuò)張40例的臨床特征．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(7)：887-888.

［3］ 陳勇．高分辨率螺旋CT在肺結(jié)核合并支氣管擴(kuò)張的應(yīng)用．醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2005，8：71-72.

［4］ 鄭惠聰．支氣管擴(kuò)張誤診為肺結(jié)核7例分析．臨床肺科雜志，2008，13(l2)：1590-1591.

［5］ 葉仙，周蔭北，唐軍，等．結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥治療分析．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(35)：54-55.

［6］ 陳惠芬，趙新國(guó)羅，文侗．結(jié)核性支氣管擴(kuò)張合并感染547例臨床分析．中國(guó)感染與化療雜志，2009，9(6)：412-415.

［7］ 袁茂蓉．結(jié)核性支氣管擴(kuò)張50例臨床分析．臨床合理用藥，2010，3(13)：8.