李金順 徐玉琴
病毒性心肌炎是由于病毒直接侵犯心肌及心肌內(nèi)血管,同時由免疫機(jī)制產(chǎn)生的心肌損傷。心肌細(xì)胞變性、壞死及炎性細(xì)胞浸潤。其結(jié)果是心肌損傷和功能障礙。臨床以病毒性心肌炎多見[1]。選取臨床2010年1月至2012年6月收治的病毒性肌炎60例,聯(lián)合藥物治療效果滿意,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組60例病毒性心肌炎患者,男36例,女24例,年齡13~50例,平均38歲,病程3~6個月。心悸、氣短、神疲乏力、胸悶自汗、頭暈、失眠就診。竇性心動過速23例,頻發(fā)房早13例,頻發(fā)室早20例,傳導(dǎo)阻滯10例,心電圖ST-T改變38例。心臟擴(kuò)大,搏動減弱15例。血清學(xué)檢查心肌酶學(xué)增高,血沉加快,白細(xì)胞可增多,C反應(yīng)蛋白增加。
1.2 方法 減輕心臟負(fù)荷、臥床休息,加強(qiáng)營養(yǎng),吸氧,防治感染應(yīng)用抗生素。
臨床癥狀消失,心電圖恢復(fù)正常及明顯改善,心肌酶譜正常43例;癥狀消失或明顯減輕,心肌酶譜基本正常,心電圖改變不明顯16例;無效1例。
病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)制與病毒直接作用、細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)、脂質(zhì)過氧化物損傷有關(guān)。癥狀輕重不一,輕者可無癥狀或呈亞臨床發(fā)病,重者發(fā)生心臟擴(kuò)大、心力衰竭、猝死、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯及心包炎。成人型較新生兒和兒童型為輕。但暴發(fā)型與重型可出現(xiàn)持續(xù)心腔擴(kuò)大和(或)心功能不全,這些患者的自然病程不盡相同。一些部分患者病情進(jìn)行性發(fā)展,心腔擴(kuò)大和心力衰竭致死;也有少數(shù)心腔擴(kuò)大,而無心力衰竭的臨床表現(xiàn),持續(xù)數(shù)月至數(shù)年后,未經(jīng)治療,心功能改善并保持穩(wěn)定;其中一部分患者可能再度病情惡化,預(yù)后不佳,可以演變?yōu)樾募〔 2糠只颊咴谛募●:勖黠@形成后,留有后遺癥表現(xiàn):一定程度的心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失常或心電圖持續(xù)異常[2]。心悸、氣短、心前區(qū)不適、胸痛、呼吸困難及水腫;嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭、心律失常及心源性休克表現(xiàn);也可有肌肉疼痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛及暈厥等癥狀。體征表現(xiàn)為心界擴(kuò)大,竇性心動過速、過早搏動、房室傳導(dǎo)阻滯、第一心音低鈍、收縮期吹風(fēng)樣雜音、奔馬律、交替脈及心衰體征即兩肺濕性啰音、肝大與頸靜脈怒張等。
病毒性心肌炎表現(xiàn)取決于病變的廣泛程度與部位,輕者無癥狀,重者可致猝死。多數(shù)患者在發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀?;颊叱TV胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈等[3]。臨床上診斷的病毒性心肌炎中90%左右以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀,其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生暈厥或阿一斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速,出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。病毒性心肌炎患者病情危重,預(yù)后與臨床急救關(guān)系密切。首先應(yīng)建立靜脈液路、吸氧,心力衰竭應(yīng)及時控制。期前收縮頻繁,或有快速心律失常者用抗心律失常藥。如因高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律或竇房結(jié)損害而引起昏厥或低血壓,則需用電起搏或電復(fù)律,多數(shù)三度房室傳導(dǎo)阻滯患者借起搏器渡過急性期后得到恢復(fù)。
心肌炎患者應(yīng)臥床休息,進(jìn)易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。急性期至少完全臥床8周,待心影恢復(fù)正常、心電圖改變明顯好轉(zhuǎn)后,開始輕微活動;恢復(fù)期至少半天臥床6個月;心臟增大者臥床半年以上,至心臟明顯縮??;有心力衰竭者嚴(yán)格臥床,至心力衰竭控制穩(wěn)定、心臟檢查明顯好轉(zhuǎn),再開始輕微活動。
病毒性心肌炎是因病毒進(jìn)入細(xì)胞而導(dǎo)致發(fā)病,現(xiàn)有抗病毒藥多不能進(jìn)入細(xì)胞。有的試用α-干擾素注射,改善免疫狀態(tài),中和病毒抗原。目前國內(nèi)多認(rèn)為:在暴發(fā)型心肌炎合并心源性休克時,或急性期出現(xiàn)的三度房室傳導(dǎo)阻滯,早用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注,病情可迅速好轉(zhuǎn)。心力衰竭應(yīng)及時控制,但應(yīng)用洋地黃類藥時須謹(jǐn)慎,從小劑量開始,一般用有效劑量的2/3即可,血管擴(kuò)張藥和利尿藥也可應(yīng)用。煩躁不安者宜給予苯巴比妥、地西泮等鎮(zhèn)靜藥。
大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后痊愈,不遺留任何癥狀或體征。極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨于穩(wěn)定,但有一定程度的心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失?;蛐碾妶D變化,此種情況歷久不變,可能為急性期后心肌瘢痕形成,成為后遺癥。
[1] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會心血管組,中華兒科雜志編輯委員會.病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn).中華兒科雜志,2000,38(2):75.
[2] 戴自英.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:588-589.
[3] 胥耀文,吳海霞,劉淑賢.病毒性心肌炎 MMP-2、CRP、BNP及EF 變化分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(9):56-57.