李忠平 黎小妮

眼內(nèi)血證是中醫(yī)眼科的常見病，部分病證治療棘手，因其病因復(fù)雜，必須依因辨證，依證選方用藥才有可能奏效。 筆者借鑒張景岳辨治血證的氣火學(xué)說，結(jié)合現(xiàn)代眼科檢查，審因論治本病，使治療效果得到了明顯提高。 今對(duì)眼內(nèi)血證的診治思路及3 種具體眼內(nèi)血證的辨治進(jìn)行了梳理總結(jié)，是謂發(fā)微。

1 眼內(nèi)血證的診治思路

1.1 審因論治

近20 多年來(lái)，研究用中醫(yī)藥方法治療眼內(nèi)血證的熱潮方興未艾，成績(jī)不菲，文獻(xiàn)所見，主要是采用兩種論治方法：一是分型論治，二是分期論治，這些都在一定程度上體現(xiàn)了辨證論治的原則， 也能收到效果，但也存在一些不足。 例如對(duì)于分型論治，當(dāng)證侯表現(xiàn)不典型時(shí)往往很難確定證型。 分期論治的問題在于各期之間是逐漸過渡演化的，不宜截然分開，并且不同解剖位置和不同病因的出血，其“期”的特征具有很大的差異性。對(duì)于眼內(nèi)反復(fù)出血的病例，新舊血并存，離經(jīng)之血（瘀血）也可以成為第二病因，疾病轉(zhuǎn)歸復(fù)雜，給分期治療帶來(lái)困難。因此筆者更傾向于審因論治，亦即病因?qū)W療法，根據(jù)血證的不同病因，分析其病機(jī)特點(diǎn)，然后辨證用藥，往往可獲良效。

筆者認(rèn)為，在強(qiáng)調(diào)中醫(yī)病因?qū)W療法的同時(shí)，重視現(xiàn)代眼科客觀檢查的結(jié)果，把客觀體征融會(huì)于中醫(yī)的病因病機(jī)理論，對(duì)于提高療效必相得益彰。晚清嶺南中西匯通派朱沛文曾說過：“中醫(yī)精于窮理，而拙于格物，”而西醫(yī)“專于格物而短于窮理?！敝形麽t(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，這是當(dāng)今我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流。

1.2 張景岳氣火學(xué)說

對(duì)于眼內(nèi)血證的辨治，應(yīng)該思考一條相對(duì)更為科學(xué)的、明晰的、可行的而不是機(jī)械的辨治思路，使之提高辨治的準(zhǔn)確性。 筆者認(rèn)為張景岳論血證的“火”與“氣”說是辨治血證的綱舉目張之論，符合臨床實(shí)際，能指導(dǎo)眼內(nèi)血證的辨證論治。 《景岳全書》云：“動(dòng)血之由，惟火與氣耳，故察火者，但察其有火無(wú)火；察氣者，但察其氣虛氣實(shí)”。 張氏之言，道出了血證的核心病機(jī)無(wú)非是“火”與“氣”的異常，眼內(nèi)血證也是體內(nèi)出血，前期為實(shí)火，后期多是虛火。“氣為血之帥”，氣實(shí)（滯）固然可以導(dǎo)致血瘀，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行也可以成瘀，氣虛不能攝血還可以使血溢于脈外。 至于實(shí)火、虛火、氣實(shí)（滯）、氣虛的判別，可據(jù)望、聞、問、切及現(xiàn)代眼科客觀檢查（五診）而定。

1.3 “瘀”的辨治

隨著時(shí)代的進(jìn)步，我們對(duì)于眼內(nèi)血證病灶的了解，無(wú)論廣度與深度、宏觀與微觀，都已遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超越了前人的水平?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于眼內(nèi)血證的辨治，決不可以脫離眼部客觀檢查所獲得的微觀信息——“瘀”。 “瘀”的概念在眼內(nèi)血證的辨治占有重要的地位。 也就是說，眼內(nèi)血證的辨治思路要念好“氣、火、瘀”三字經(jīng)。 “氣、火”側(cè)重于整體；“瘀”側(cè)重于局部。 局部寓于整體，整體包含局部，這也是明清以來(lái)眼科學(xué)家們所強(qiáng)調(diào)局部與整體并重的辨證觀。

有必要指出，提出“瘀”的概念，并不意味著活血祛瘀法可以通治眼內(nèi)血證。 現(xiàn)代中藥藥理提示了許多活血祛瘀藥的作用機(jī)理，有些新發(fā)現(xiàn)對(duì)指導(dǎo)臨床用藥確有參考意義，但尚未能完全取代傳統(tǒng)的中藥學(xué)理論。 丹參與丹參注射液、三七與血栓通注射液、葛根與葛根素注射液、川芎與川芎嗪注射液、紅花與紅花注射液等，都不能視為同是一物。 大量事實(shí)證明，不按照中醫(yī)理論的基本原則盲目治“瘀”，擴(kuò)大活血祛瘀藥治療眼內(nèi)血證的適用范圍是十分有害的，失敗教訓(xùn)屢見報(bào)導(dǎo)。 再者，視網(wǎng)膜血管是終末血管，瘀血的吸收非常緩慢，運(yùn)用活血祛瘀藥的效果不可能像治療肢體瘀腫那樣立竿見影。 如果是血管變性引起的出血，治“瘀”則更須謹(jǐn)慎。

2 三種眼內(nèi)血證的辨治方法

2.1 外傷性前房出血應(yīng)止血與祛瘀同步

外傷性前房出血臨床上較多見，中醫(yī)眼科學(xué)稱為血灌瞳神或瘀血灌睛，多由于眼球鈍挫傷引起，眼科手術(shù)有時(shí)亦可致前房出血。 前房出血可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。當(dāng)受傷后即出血者為原發(fā)性出血；受傷后2～5 d 才出血者為繼發(fā)性出血。 前房出血的程度按照Oksala 分級(jí)法分為3 級(jí)，Ⅰ級(jí)的前房出血，血色新鮮，通過臥床休息，雙眼包扎，適當(dāng)?shù)闹寡幹委?，一般可? 周內(nèi)吸收。 Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)的前房出血量較多，血色暗紅，對(duì)于繼發(fā)性前房出血者要特別注意，若不能及時(shí)控制可出現(xiàn)前房反復(fù)出血。大量的前房出血或反復(fù)前房出血可致角膜血染、繼發(fā)性青光眼，此時(shí)治療難度較大，有些患者因疼痛難忍，最后不得不摘除眼球。

鈍挫傷引起的前房出血是因外力撞擊眼球，使具有豐富血管組織的虹膜和睫狀體血管破裂，血液流入前房形成。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為撞擊傷目，必傷氣血。 傷其氣則氣滯；傷其血?jiǎng)t血瘀，氣滯瘀血內(nèi)生，迫血妄行，致血溢于脈外而積于前房。根據(jù)張景岳氣火理論應(yīng)屬于實(shí)火和氣實(shí)（滯）的范疇，因此應(yīng)用止血、理氣、活血、消瘀和適量的清熱藥最為切合，方用除風(fēng)益損湯合失笑散加減。

除風(fēng)益損湯為明代倪維德所著《原機(jī)啟微》中治眼“為物所傷之病”的名方，為現(xiàn)代治療前房出血的常用方劑。筆者的臨床體會(huì)是，該方熟地黃宜改為生地黃，白芍宜改為赤芍，意取涼血止血。 要注意該方藁本、前胡、防風(fēng)等所謂風(fēng)藥切不可省去。 因?yàn)楫?dāng)眼受傷之后，氣血逆亂，瞳神變形，舒縮呆滯，榮衛(wèi)失守，易招致風(fēng)邪乘虛而入，故發(fā)散、疏導(dǎo)、理氣之藥不可缺，且方中有川芎配合，更能通經(jīng)走絡(luò)，活躍氣機(jī)，促進(jìn)消瘀。

失笑散止血消瘀止痛的作用較強(qiáng)，可促進(jìn)前房積血吸收。方中蒲黃既有收斂止血作用，又有活血祛瘀之功；五靈脂以活血散瘀見長(zhǎng)。失笑散合除風(fēng)益損湯可謂相須為用，既可促進(jìn)出血吸收，又可防止反復(fù)出血。 但失笑散著重于活血祛瘀，行氣之力不足，若單獨(dú)應(yīng)用于前房出血?jiǎng)t有失偏頗。

2.2 玻璃體積血應(yīng)著重治“氣”

玻璃體積血實(shí)際上是一種繼發(fā)病變，該病多數(shù)較難治療。 究其原因，一方面是因?yàn)槠渥陨頉]有血管，吸收困難；另一方面是因?yàn)槟軌蛞鸩Ａw積血的疾病十分復(fù)雜。 從根本上說，如果原發(fā)病仍然存在，玻璃體再發(fā)出血的可能性則不可能排除。若是鄰近組織疾患引起的玻璃體積血，由于玻璃體99%是水分，沒有血脈，其代謝只靠氣化，因此初步認(rèn)為要治其積血，當(dāng)應(yīng)強(qiáng)調(diào)治氣。 當(dāng)然，氣為血帥，血為氣母，強(qiáng)調(diào)治氣并非惟獨(dú)治氣，況且津血是同源之物。

玻璃體積血量多，視力驟然下降至看不見物體時(shí)，中醫(yī)眼科學(xué)可稱其為暴盲；如出血量少，患者仍有一定的視力，血液在玻璃體內(nèi)游動(dòng)，自覺眼前如云霧飄蕩，則稱為云霧移睛，亦可稱為珠中氣動(dòng)。 外傷性玻璃體積血的中醫(yī)病機(jī)與前房出血相同，即氣滯血瘀，亦可用除風(fēng)益損湯合失笑散，后期可用桃紅四物湯加理氣藥。加入理氣藥是激發(fā)眼內(nèi)氣機(jī)、促進(jìn)出血吸收的重要一環(huán)，不可忽略。因自身眼疾引起的較大量的玻璃體積血，如是玻璃體鄰近組織炎癥引起，則多為氣虛失攝致血瘀神膏。 當(dāng)病情延久，五臟虛衰，或氣虛，或陰虛，致血絡(luò)不固，都可致反復(fù)出血，血液機(jī)化之后，令神膏如織如絮，神光受到遮蔽，終至瞽目。因此對(duì)玻璃體積血的治療，涉及氣與火的方方面面，首先應(yīng)當(dāng)明確原發(fā)病的診斷，然后依據(jù)五診結(jié)合出血的新舊，判斷其為氣滯血瘀或火熱迫血妄行，或虛火上灼血絡(luò)，或氣虛攝護(hù)無(wú)權(quán)。 一般來(lái)說，當(dāng)血止之后，為使玻璃體積血盡快吸收，可以試著按照“玻璃體屬肺”的觀點(diǎn)進(jìn)行辨治，也就采用補(bǔ)氣、益氣、養(yǎng)肺陰、理氣豁痰等治法，建議把補(bǔ)氣、益氣放在重點(diǎn)，當(dāng)全身辨證為中氣下陷者，可用獨(dú)參湯治之。

玻璃體內(nèi)的血塊停留過久，血液的分解物會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生刺激，或機(jī)化牽拉視網(wǎng)膜使其脫離，西醫(yī)主張及早施行玻璃體切割術(shù)，這就增加了中藥保守治療玻璃體積血的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。但依筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于一些黃斑部尚無(wú)嚴(yán)重?fù)p害的單純玻璃體積血，予益氣、養(yǎng)陰、除痰、活血藥物，再用補(bǔ)法善后，仍有部分病例獲得較為滿意的視力，避免了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞急宜通玄府

眼科玄府學(xué)說首創(chuàng)于劉河間，后來(lái)樓全善在《醫(yī)學(xué)綱目》中進(jìn)一步解釋：“誠(chéng)哉，河間斯言也。 目盲耳聾，鼻不聞臭，舌不知味，手足不能運(yùn)用者，皆由其玄府閉塞?！焙笫姥劭漆t(yī)家對(duì)這一學(xué)術(shù)見解不斷有所發(fā)揮，認(rèn)定玄府對(duì)于眼科生理確有其特殊意義。

中醫(yī)眼科學(xué)認(rèn)為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞是眼部玄府阻塞，致肝氣不通于目，或因氣滯致血瘀阻于脈道。癥狀可有肝氣不和之象，如眼脹不適、頭昏頭痛、情志不爽，脈或弦或澀。 治法以舒肝通絡(luò)為主，方用逍遙散選加細(xì)辛、桂枝、郁金、香附、石菖蒲、生姜。若為老人或體弱之人因氣虛無(wú)力推動(dòng)血液而致瘀阻脈道，這是本虛標(biāo)實(shí)之證，治法當(dāng)宜益氣祛瘀通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加細(xì)辛，并口服水蛭膠囊，以加強(qiáng)祛瘀之力。

本病應(yīng)屬中醫(yī)眼科學(xué)所稱暴盲范疇。 《證治準(zhǔn)繩》指出這種“外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，悠然盲而不見”的單眼無(wú)痛性視力喪失是一種“否塞關(guān)格”之病。并特別強(qiáng)調(diào)，“忿怒暴?！薄ⅰ氨瘋冀呖奁l”、“久患熱病痰火”可以誘發(fā)。我們應(yīng)該理解“否塞”是本病的主要病機(jī)，眼底的一切改變均是因“否塞”所導(dǎo)致。我們一切的急救措施都應(yīng)該旨在由“塞”變“通”。

盡管“氣為血之帥”，“氣行則血行”這一理論的正確性已為實(shí)踐所證明，但從目前中醫(yī)救治視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的實(shí)際效果來(lái)看，因受制劑和給藥途徑等因素的制約，解救視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞于頃刻之間尚有相當(dāng)?shù)碾y度，吸氧、擴(kuò)張血管、控制血壓、按摩眼球等仍是急救時(shí)的重要治療手段。

傳統(tǒng)治療方法救治本病有難度，不等于中醫(yī)藥在急救時(shí)毫無(wú)作為。 從近年中醫(yī)眼科學(xué)人的實(shí)踐來(lái)看，從急通玄府，也就是從理氣活血的角度入手，急煎中藥濃汁給藥，仍然可以發(fā)揮一定的作用，目前比較認(rèn)同的方劑是通竅活血湯。筆者還主張加細(xì)辛、生姜，以酒水各半同煎或煎后加酒一湯匙。

麝香在救治本病中起到通玄府的作用，是重中之重。 《本草綱目》謂本品“通諸竅，開經(jīng)絡(luò)，”該藥辛香走竄，有極強(qiáng)的通竅開閉作用，具有“導(dǎo)彈”功能，能直擊病所，目的在于把引起阻塞的栓子推向血管的最末端。 麝香的劑量在本方中用到0.15 g，煎時(shí)用絹包，當(dāng)藥液煎至預(yù)定量（約150 ml）時(shí)，去渣入麝香煎三沸即成，切勿久煎。

本方加細(xì)辛之義。 因細(xì)辛也是通竅之品，《本草綱目》云：“細(xì)辛，芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯，而上達(dá)巔頂，通利耳目?！摈晗阍诩?xì)辛的協(xié)同作用下，加大了通竅開玄府的作用。 細(xì)辛的劑量可用至5 g，煎時(shí)應(yīng)先于麝香1 min 入煎。 至于本方加生姜亦用之有據(jù)。 《本草綱目》稱生姜“破血調(diào)中，去冷除痰”。生姜是一種辛溫通達(dá)之物，據(jù)現(xiàn)代生物化學(xué)分析，它含有一種類似水楊酸的有機(jī)化合物，該物質(zhì)的稀溶液是血液的稀釋劑和防凝劑，具有降血脂，降血壓的作用。中醫(yī)學(xué)謂姜棗相合，可以鼓舞脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并非虛談。

如果是氣虛瘀阻，則應(yīng)重用黃芪60～90 g。 筆者重溫王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》，通書用黃芪之方頻率甚高。 但四首逐瘀湯和一首通竅活血湯并不使用黃芪，是因這幾首方是針對(duì)實(shí)證而設(shè)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯卻重用了黃芪，是因其方證為氣虛瘀阻，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行形成血瘀，是一種虛實(shí)夾雜的病機(jī)，此時(shí)重用黃芪亦甚為關(guān)健。王氏之通竅活血湯與補(bǔ)陽(yáng)還五湯原并非治療暴盲，將其二方重組加減移用于治療視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，是王氏理論在當(dāng)代中醫(yī)眼科領(lǐng)域里的伸延。