秦裕輝

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病嚴(yán)重而常見的眼部并發(fā)癥，是糖尿病早期微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病率占糖尿病患者的50%左右，致盲率達(dá)6～8%〔1〕。 屬中醫(yī)“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)稱為“消渴內(nèi)障”。 古代文獻(xiàn)對(duì)本病論述豐富，金代醫(yī)家張子和在《儒門事親》中指出：“消渴者，耗亂精神，過為其度，而燥熱郁盛所成也……可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，認(rèn)為燥熱傷陰為其主要病機(jī)；明代趙獻(xiàn)可認(rèn)為“治消之法無分上中下，先治腎為急，惟六味八味及加減八味丸隨證而服，降其心火滋其腎水則渴自止也”。 明代王肯堂所著“《證治準(zhǔn)繩》”亦云：“三消久之，精氣虛虧，則目無所見”，認(rèn)為本病為精血虧虛、目失所養(yǎng)而成。其后歷代醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上加以研討發(fā)揮，多數(shù)認(rèn)為消渴病日久，精虧液少，不能上承目絡(luò)，目睛失養(yǎng)；或肝腎陰虛日甚，陰虛陽亢，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，而致視物模糊，甚至失明，概言之：陰精虧虛為其主要病機(jī)。

中醫(yī)對(duì)本病的治療有一定的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：①病證結(jié)合、整體辨治，有助于改善全身證候，提高生活質(zhì)量。 中醫(yī)眼科治療本病，一般根據(jù)糖尿病的病因病機(jī)及其表現(xiàn)、舌象、脈象結(jié)合眼科局部檢查結(jié)果，進(jìn)行全面辨證，從整體論治，從而有效地消除或改善全身證候，提高生活質(zhì)量。 ②局部辨癥、審因論治，有助于消除局部病灶，改善臨床癥狀。本病患者視網(wǎng)膜常出現(xiàn)微血管瘤、出血灶、滲出物等病理性改變，現(xiàn)代中醫(yī)眼科醫(yī)師在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)局部病灶的特點(diǎn)，辨癥審因，積累了豐富的局部辨證論治經(jīng)驗(yàn)，大量臨床實(shí)踐證明中醫(yī)藥在促進(jìn)視網(wǎng)膜出血及滲出物吸收方面具有確切的效果，尤其對(duì)反復(fù)出血、陳舊性出血及滲出物久不吸收，西醫(yī)治療棘手者，更有一定優(yōu)勢(shì)。③安全有效、緩緩圖治，有助于鞏固遠(yuǎn)期療效。 糖尿病具有病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、難以痊愈的特點(diǎn)，本病只是其常見的并發(fā)癥之一，由于嚴(yán)重影響視力，病人頗以為苦，相對(duì)于西藥而言，中藥安全有效，副作用較少，適宜長(zhǎng)服久服，且遠(yuǎn)期療效確切，一般主張服湯藥取得療效后，再服一段時(shí)間中成藥以鞏固療效。

臨床如何辨治？個(gè)人認(rèn)為要注意以下“三要素”：

1 辨病審因，積極治療原發(fā)病

糖尿病的中醫(yī)病因病機(jī)，主要包括三個(gè)方面：①飲食不節(jié)。 多食膏粱厚味，損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化不力，釀生內(nèi)熱，日久使體內(nèi)津液干涸，所以發(fā)生“三多”癥狀。②情志失調(diào)。 喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情失調(diào)，日久可以化火，內(nèi)火旺則傷陰耗液致使津液干涸，從而發(fā)生消渴。③恣情縱欲。房室不節(jié)則傷腎，腎陰虧虛則火旺，以致消耗津液而出現(xiàn)“三多”癥狀。清代醫(yī)家徐靈胎認(rèn)為“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。 ”一語而總結(jié)了糖尿病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)理，說明陰虛與燥熱是糖尿病發(fā)生的主要原因，且互為因果。 責(zé)之臟腑，則主要與肺、脾、腎相關(guān)，肺主氣、敷布津液，肺病則氣失固攝，津液失去敷布而不足，所以煩渴多飲；脾主運(yùn)化，脾病則消化吸收功能障礙，以致多食而消瘦；腎主納氣，通調(diào)水道，腎病則氣失攝納，水道失司，出現(xiàn)多飲、多尿癥狀。 總之，中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生，在于肺、脾、腎功能失調(diào)，但其中主要又在腎，因?yàn)槟I為先天之本、水火之臟，腎水虧虛，無以制火，火旺煎熬臟腑，灼于肺而作煩渴，蓄于脾而消谷善饑，伏于下焦則腎虛而多尿。 所以糖尿病辨證重在辨臟腑、 辨虛實(shí)，臟腑主要涉及肺、脾、腎，早期以肺、脾癥狀為主，后期以腎的病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)；虛實(shí)夾雜、遷延難愈則為本病的特點(diǎn)，虛主要指陰虛、氣虛、陽虛，且漸次發(fā)展，實(shí)主要指燥熱、郁火、瘀血、痰濁等。 糖尿病視網(wǎng)膜病變多見于糖尿病后期，臨床多見陰津不足，腎水虧耗之體征。由于陰虛水虧，不能制陽，致虛陽浮越，犯于目竅而灼傷血絡(luò)， 使血溢脈外而出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血與滲出等癥狀。 由此可見， 治療本病必須追本朔源，積極治療原發(fā)病。個(gè)人認(rèn)為陰血虧虛為本病主要病機(jī)，而“血瘀”在其發(fā)病機(jī)理中具有重要作用，概言之本病病因病機(jī)為：腎虛是根、陰虛為本、血瘀為標(biāo)。治之當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、活血明目，常用滋腎明目方加減，該方是在古方二至丸和六味地黃丸基礎(chǔ)上，結(jié)合本人多年臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代研究成果加減化裁而來，方中女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎為君藥；山茱萸、山藥補(bǔ)腎養(yǎng)肝、健脾固精，丹參、三七養(yǎng)血活血、化瘀通絡(luò)共為臣藥；丹皮、澤瀉、茯苓、紅土茯苓清肝瀉火、除濕利水為佐藥；牛膝活血逐瘀、強(qiáng)筋壯骨且性善下行，可防血?dú)馍夏?，為使藥?諸藥合用共奏益腎養(yǎng)肝、活血明目之功，主治肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)所致的糖尿病視網(wǎng)膜病變。

2 病證結(jié)合，首辨臟腑和虛實(shí)

根據(jù)本病的病因病機(jī)和病理特點(diǎn)，中醫(yī)辨治在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上，重在辨臟腑和虛實(shí)〔2〕，如前所述，臟腑以肺脾腎為主，虛實(shí)以陰虛和燥熱為多。 凡伴有咽干口燥，五心煩熱，盜汗，舌紅無苔、少津，脈細(xì)或細(xì)數(shù)者為陰虛，兼見耳鳴、耳聾、腰酸背痛或遺精者，為腎陰虛；兼煩渴、多飲，為肺陰虛；兼嘔惡，舌絳無苔或剝苔，為胃陰虛。 凡伴有氣短、乏力，自汗，舌淡或胖，邊有齒痕，脈細(xì)弱無力為氣虛，兼見語聲低微，懶言短氣，為肺氣虛；兼見面色萎黃，納呆食少，浮腫，或便溏，為脾氣虛。 凡伴有氣短乏力，肢冷畏寒，自汗，舌淡胖，脈沉細(xì)弱為陽虛，兼見耳鳴耳聾、腰脊酸楚，小便失禁，尿清余瀝或陽萎，為腎陽虛；兼見便溏，腹中雷鳴，為脾陽虛。 如出現(xiàn)口苦、口渴、多飲、舌干少津，為火旺，兼見口臭、消谷善餓、舌苔黃燥或黃膩為胃火；兼見咳嗽無痰或黃痰、煩渴、多飲為肺熱。 如出現(xiàn)肢痛、肢麻、半身不遂、面有瘀斑、舌黯、舌有瘀斑、脈澀為血瘀。 需要注意的是，由于多數(shù)患者長(zhǎng)期使用降糖藥物，臨床主觀癥狀常不太明顯，所以臨床辨證時(shí)上述各種癥狀、體征不必悉具，但見2～3 項(xiàng)即可作為辨證依據(jù)，在體征不明顯時(shí)，舌、脈象改變常作為重要依據(jù)。

3 分期論治，辨證治療出血灶

由于糖尿病患者眼底血管較脆，極易破裂出血，且反復(fù)發(fā)生，所以眼底出血是最常見且治療頗為棘手的并發(fā)癥，無論是非增殖期出血、還是增殖期出血，就控制及減少出血而言，現(xiàn)代中醫(yī)多采取分期辨證論治的方法，具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)〔3〕。

3.1 出血初期宜涼血止血

出血初期多指新鮮出血，時(shí)間在半個(gè)月內(nèi),為出血活動(dòng)期，視網(wǎng)膜見點(diǎn)狀、片狀鮮紅色出血，治療以止血為要，可用生四物湯、生蒲黃湯等加減。 若實(shí)火傷絡(luò)者，多突然發(fā)病，出血量多，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，治宜清熱涼血止血兼利水活血，可酌加白茅根、車前草、澤蘭等；若虛火灼絡(luò)者，多血色鮮紅，量較少，伴見五心煩熱，失眠多夢(mèng)，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，可酌加知母、黃柏、地骨皮、元參等；若氣虛不攝者，除眼底出血外，全身伴見神疲倦怠，氣短乏力，舌淡苔薄白，脈沉，可酌加太子參、黃芪、山藥、茯苓等。

3.2 出血中期宜活血化瘀

多在出血后半個(gè)月至2 個(gè)月之間，眼底出血停止，見血色暗紅，或黃白色滲出，或玻璃體呈褐色，眼底窺不進(jìn)。 治療主要從氣滯血瘀、氣虛血瘀兩方面入手。 眼底出血之病因多由郁滯，并且在出血之后，常因視物不清或視物不見而更致心情抑郁， 故此時(shí)治療宜活血化瘀，兼以疏肝行氣，方用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減；氣虛血瘀者，多見于體虛多病之人，治以益氣活血，常用補(bǔ)陽還五湯、歸脾湯加減。

3.3 出血后期宜滋補(bǔ)肝腎

多在出血2 個(gè)月以后，病程日久，遷延難愈，久病多虛，累及肝腎，故出血后期多注重滋補(bǔ)肝腎，常用駐景丸或明目地黃丸加減。結(jié)合久病多瘀、痰瘀互結(jié)的理論，治療上還應(yīng)考慮瘀、痰二因，因眼內(nèi)出血瘀積，日久不化而成瘀血，血病日久，可引起痰水為患，正如《血證論》所說:“血積既久，亦能化痰”，在眼底具體表現(xiàn)為硬性滲出、機(jī)化物形成。若為痰瘀互結(jié)者，以硬性滲出、機(jī)化物為主，可在滋補(bǔ)肝腎基礎(chǔ)上加半夏、陳皮、桃仁、紅花、丹參等。 需要特別指出的是，由于本病腎陰虧虛的病機(jī)本質(zhì)及視網(wǎng)膜血管較脆、容易出血的病理特點(diǎn)，臨床須慎用活血化瘀藥，一是不宜單用，多和養(yǎng)陰和血、益氣攝血藥同用；二是不用峻猛之品，如三棱、莪術(shù)、大黃、水蛭等，以免再次出血；三是不宜久用，活血化瘀藥多系辛香溫燥之品，久用耗陰傷氣反受其害。

病案舉例：王某某，男，78 歲，江麓機(jī)電集團(tuán)有限公司離休干部，因左眼視物模糊半年，時(shí)好時(shí)壞，在當(dāng)?shù)亟?jīng)西醫(yī)及中醫(yī)治療，效果不滿意，經(jīng)人介紹于2011 年7 月23 日來我院求診。 自覺左眼視物模糊，有時(shí)眼前有黑影飄浮，伴口干口苦，煩燥易怒。 有十年以上的糖尿病、高血壓病史，一直用胰島素及降壓藥控制血糖、血壓，基本維持正常。 查視力：右無光感，左0.08。眼部檢查：右眼角膜白斑，角膜后結(jié)構(gòu)不清；左眼外觀正常。 擴(kuò)瞳檢查：晶狀體輕度放射狀混濁，玻璃體可見點(diǎn)、絲狀不透明物飄浮，眼底視盤正常，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，A:V 為1:2，可見交叉壓跡，視網(wǎng)膜多個(gè)象限可見微血管瘤、硬性滲出、出血灶，且新、舊出血灶并存，但以新鮮出血為主，黃斑部水腫，中心凹反光消失。 舌紅、苔黃，脈弦滑。 綜合考慮患者的病史、病程、自覺癥狀、眼部體征及舌脈，中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、兼夾肝火上炎；肝腎陰虛為本，肝火上炎、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。根據(jù)“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則，先當(dāng)清肝泄火、涼血止血，方宗龍膽瀉肝湯合生四物湯加減，藥物：柴胡10 g，黃芩10 g，龍膽10 g，白茅根30 g，生地15 g，赤芍10 g，川芎10 g，車前草10 g，澤蘭10 g，蒲黃炭10 g，丹參15 g，旱蓮草10 g，懷牛膝15 g，甘草5 g。 此方加減服28 劑后，口干口苦明顯緩解，視力提高到0.2，眼底黃斑水腫減輕，新鮮出血灶部分吸收，舌紅苔薄黃，脈弦滑。 考慮肝火已清，出血得到控制并部分吸收，可以標(biāo)本兼治之，治當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、活血明目，方用桃紅四物湯加減，藥物：桃仁10 g，紅花10 g，生地15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，川芎10 g，郁金g，蒲黃15 g，澤蘭10 g，柴胡g，女貞子15 g，旱蓮草10 g。 上方加減服42 劑，視力提高到0.4，黃斑水腫明顯減輕，視網(wǎng)膜出血灶及滲出物大部分吸收。 鑒于病情控制，病勢(shì)趨緩，當(dāng)滋補(bǔ)肝腎以固其本，方用自擬的滋腎明目方加減，藥物：女貞子15 g，旱蓮草10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，丹參15 g，三七粉3 g（分二次兌服），丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，紅土茯苓30 g，牛膝15 g。 此方加減服42 劑，視力提高到0.6，黃斑水腫消失，視網(wǎng)膜遺留少量陳舊性出血灶及機(jī)化物。 囑間斷服用本院制劑滋腎明目膠囊，以資鞏固。 隨訪至今，患者視力仍維持在0.6，眼部未訴有何不適。

綜上所述，本文從對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)辨治要素等方面介紹了個(gè)人的粗淺認(rèn)識(shí)和臨床辨治經(jīng)驗(yàn)，不對(duì)之處祈請(qǐng)批評(píng)指正！

[1] 張繼濂、張敏.糖尿病性眼病診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1.

[2] 高培質(zhì).糖尿病性視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)辨證優(yōu)勢(shì)[J].北京中醫(yī)藥，2008，27（5）：325-326.

[3] 李晟，何潤(rùn)西，李美瑤.王明芳教授對(duì)出血性眼病的辨治經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2009，27（4）：5-6.