林秋霞 韋企平

兒童視力下降可由多種原因引起，由于小兒有限的語(yǔ)言表達(dá)和思維使其不能及時(shí)準(zhǔn)確提供病史，而視神經(jīng)炎或黃斑病變?cè)诎l(fā)病初期常無(wú)明確的眼底征像，故小兒視力下降后誤診誤治的屢見(jiàn)不鮮；成年人并發(fā)性后囊下的白內(nèi)障若不散大瞳孔細(xì)查，常易漏診或誤診為其他眼病。 現(xiàn)報(bào)告4 例如下。

例1：功能性視力障礙誤診為視神經(jīng)炎

患者張某某，女，7 歲，2011 年9 月21 日初診。家長(zhǎng)代訴：患兒雙眼視力突然下降2 個(gè)月余，病初3天伴有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。發(fā)病前3 個(gè)月曾持續(xù)發(fā)熱4 天。在外院先后診斷為球后視神經(jīng)炎，屈光不正，遠(yuǎn)視性弱視，黃斑病變及視力下降待查等。 曾用激素口服，神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射和弱視訓(xùn)練，均無(wú)療效。檢查視力右眼0.12，左眼0.1，矯正視力右眼+1.25S=0.2；左眼+1.50S=0.2，色覺(jué)檢查無(wú)異常。 雙眼瞳孔等大，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼壓右眼12.1 mmHg，左眼13.7 mmHg。雙眼底視盤(pán)色澤紅，邊緣清晰，黃斑中心凹反光清晰，余未見(jiàn)異常。兩次顱腦（外院1 個(gè)月前查）MRI 未見(jiàn)病灶，Octopus 雙眼中心30 度視野均為不規(guī)則向心性縮小，F(xiàn)FA 檢查未見(jiàn)異常熒光像，F(xiàn)ERG（國(guó)際五項(xiàng)）檢測(cè)雙眼暗適應(yīng)b 波潛伏期輕度延遲，雙眼PVEP-P100 波潛伏期正常，波幅輕度降低。 全身常規(guī)血、尿生化檢查正常。診斷：雙眼屈光不正，心因性視功能障礙待診。治療：在維生素藥物和中藥明目地黃湯治療同時(shí)，通過(guò)和患兒母親交談并祥細(xì)了解孩子的性格、愛(ài)好及在學(xué)校的表現(xiàn)等，獲得重要信息，即該患兒同桌的同學(xué)因近視在兩個(gè)多月前剛配了眼鏡，該患兒感到同學(xué)戴眼鏡既好看，又神奇，連續(xù)幾天纏著母親要戴同樣的眼鏡，并訴自己看不清東西，但母親未滿足其愿望，也未做耐心的解釋。幾天后孩子自訴看不清黑板并眼痛，進(jìn)一步明確了孩子視力下降的心理因素后，筆者請(qǐng)主治醫(yī)師帶孩子到配鏡部自選了一付色彩鮮艷的平光眼鏡，患兒戴后視力馬上提高到右眼1.0，左眼1.2，且面部充滿喜悅。 自此，該例所謂視神經(jīng)炎“治療”結(jié)束。為防止該患兒心因性視力障礙再?gòu)?fù)發(fā)，我們又囑咐其母親應(yīng)耐心疏導(dǎo)，逐漸使孩子不戴無(wú)助于視力的眼鏡。近日電話隨訪，孩子仍保持正常視力。

誤診原因的剖析和防范：該例屬心因性視力障礙，又不同于一般心因性疾病，其內(nèi)又有當(dāng)前多見(jiàn)的獨(dú)生子女的任性。 其誤診誤治原因?yàn)椋海?）家長(zhǎng)和初診醫(yī)師都被孩子突發(fā)性視力明顯下降所迷惑，其發(fā)病特點(diǎn)雖象視神經(jīng)炎，但忽略了瞳孔對(duì)光反應(yīng)正常，色覺(jué)檢查無(wú)異常及黃斑中心凹反光清晰等征象，其視野不規(guī)則向心性縮小也不像視神經(jīng)炎常見(jiàn)的中心和傍中心暗點(diǎn)，更似心因性或癔病性視野改變。 （2）未全面了解患兒發(fā)病情況，故遺漏了患兒發(fā)病前強(qiáng)烈渴望戴漂亮眼鏡的重要細(xì)節(jié)。 （3）小兒視神經(jīng)炎，雙眼發(fā)病的約70%，且多屬視盤(pán)有輕度水腫的視乳頭炎型，病情若不能控制，多在4 到8 周內(nèi)視盤(pán)色澤變淡，尤其視盤(pán)顳側(cè)變白更明顯。該例發(fā)病至到我院就診時(shí)，眼底視盤(pán)色澤仍紅潤(rùn)亦不支持視神經(jīng)炎診斷。 鑒于視神經(jīng)炎，尤其是球后視神經(jīng)炎，病人幾天內(nèi)可視力失明，醫(yī)生檢查眼底又看不到有陽(yáng)性體征，在觀察瞳孔對(duì)光反應(yīng)，選擇電生理P-VEP 或F-VEP等檢查外，全面了解病史也很重要，如本例就是從病史中獲得患兒發(fā)病的關(guān)鍵信息。

例2 和例3：兩例遺傳性黃斑病變按視神經(jīng)炎誤診誤治

例2，解某某，女，10 歲，雙眼視力下降13 個(gè)月，不伴眼痛。視野為中心暗點(diǎn)，在多所醫(yī)院診斷視神經(jīng)炎，曾用甲強(qiáng)龍沖擊治療無(wú)效，又行MRI 鼻腔及顱腦檢查未見(jiàn)病變。2007 年7 月26 日到我院會(huì)診。檢查：雙視力0.1，矯正0.3（－1.50SD），近視力0.5 ，瞳孔對(duì)光反射靈敏，眼底視盤(pán)正常，黃斑中心凹反光消失，色素不均，呈蝸牛粘滯物樣外觀。 多焦ERG：雙眼中央?yún)^(qū)P1 波振幅及密度中度降低。 Amsler 方格表：線條無(wú)變形。 FFA 檢查，動(dòng)脈前期即可見(jiàn)黃斑部窗缺樣透見(jiàn)熒光，晚期呈對(duì)稱性橢圓形色素上皮萎縮樣高熒光區(qū)，且高熒光區(qū)形態(tài)、大小基本不變。 最后診斷：Stargardt 病。

例3：鐘某，男，9 歲，2007 年3 月2 日在我院初診，主訴雙眼視力下降2 個(gè)月余，無(wú)明確原因，不伴有眼痛和頭痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未明確診斷，介紹到北京某醫(yī)院，顱腦MRI/CT 等均正常。 該院診斷球后視神經(jīng)炎，經(jīng)250 mg 甲強(qiáng)龍沖擊治療5 天并口服強(qiáng)的松30 mg，25 mg，20 mg，15 mg，10 mg，5 mg，無(wú)效。檢查：視力右0.12，左0.1，均不能矯正。雙眼瞳孔對(duì)光反射靈敏，眼底視盤(pán)顏色正常，黃斑部色澤不均，呈輕度斑駁狀色素改變，中心凹反光不清，余無(wú)異常。 FFA檢查，雙眼黃斑部呈典型對(duì)稱性視網(wǎng)膜色素上皮萎縮性、“牛眼樣”高熒光區(qū)。最終診斷：Stargardt 病。

誤診原因的剖析和防范：該兩例誤診誤治的剖析和防范：誤診原因主要是（1）對(duì)兒童視神經(jīng)炎的臨床發(fā)病特點(diǎn)了解不夠。兒童視神經(jīng)炎多雙眼發(fā)病，且主要以視乳頭炎的眼底征象出現(xiàn)，視野可有中心或旁中心暗點(diǎn)，對(duì)激素治療敏感。 該2 例均無(wú)前述特點(diǎn)；（2）Stargardt 病初發(fā)期黃斑部色素改變很輕微或僅有中心凹反光消失，易使臨床漏診，故未能盡早做FFA 檢查，而FFA 下黃斑區(qū)的特征性表現(xiàn)是診斷該病，排除視神經(jīng)炎的重要證據(jù)。 因此，防范黃斑疾病誤診為視神經(jīng)炎的關(guān)鍵點(diǎn)是熟悉和掌握該兩類眼病的發(fā)病特點(diǎn)，眼底表現(xiàn)。首選的必要檢查，如視野、電生理（ERG 或VEP 等）、FFA、OCT，一些簡(jiǎn)單易行的檢查如瞳孔對(duì)光反應(yīng)、色覺(jué)圖檢查都可能提供有價(jià)值的診斷線索。

例4：白內(nèi)障誤診為黃斑變性等

例4：范某，男，43 歲，公務(wù)員，2011 年4 月9 日首診于筆者門(mén)診。主訴右眼視力模糊已8 個(gè)月，近一個(gè)月更明顯，無(wú)疼痛感，否認(rèn)外傷，感染等病史。全身體健，無(wú)煙酒嗜好。 從自述病史和原病歷記錄中獲知，患者8 個(gè)月前偶爾遮眼發(fā)現(xiàn)右視力明顯低于左眼，隨到某大醫(yī)院眼科就診，當(dāng)時(shí)右眼視力0.3，矯正視力0.5；左眼1.5。先后看過(guò)普通和專家門(mén)診數(shù)位醫(yī)師，分別診斷為右眼屈光不正，弱視，陳舊黃斑病變，黃斑變性，球后視神經(jīng)炎及早期年齡相關(guān)性白內(nèi)障等；曾做過(guò)視野、電生理、OCT、FFA、ICGA 及腦部MRI 等，均未見(jiàn)視力明顯下降的陽(yáng)性證據(jù)。近半年來(lái)長(zhǎng)期服用改善循環(huán)藥和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥， 間斷用過(guò)復(fù)明片等中成藥和白內(nèi)障滴眼劑，視力反而進(jìn)一步下降。檢查：視力右眼0.1，矯正不提高，左眼1.0；眼壓右眼14.57，左眼15.0.雙眼前節(jié)正常，右眼KP（-），Tyndall（-），瞳孔直接和間接對(duì)光反應(yīng)正常。 因小瞳孔下右眼底欠清，左眼底視盤(pán)、視網(wǎng)膜均正常，雙眼散瞳在裂隙燈下可見(jiàn)右晶狀體后囊彌漫淡黃混濁，尤其中央軸心部混濁密度高。 眼底在雙目間接鏡下可見(jiàn)視盤(pán)色澤紅，視網(wǎng)膜、黃斑未見(jiàn)病變。 筆者還注意到患者散瞳后右眼周圍視野清晰些，但中心視力僅0.12；左眼視力輕度模糊。故筆者認(rèn)為，該患者右眼視力明顯低下，主要是右眼后囊下晶體混濁所致，其原因可能是曾患有輕度中間型葡萄膜炎，病情輕無(wú)自覺(jué)癥狀，自限后殘留并發(fā)性白內(nèi)障。該例患者轉(zhuǎn)到白內(nèi)障組進(jìn)一步檢查并行超聲乳化白內(nèi)障摘除加人工晶體植入術(shù)。術(shù)后兩周患者專程到筆者處表示感謝，檢查其右眼視力達(dá)1.0。

誤診原因的剖析和防范: 該例提示我們?cè)诿β档呐R床中對(duì)客觀檢查不能合理解釋的視力下降，應(yīng)全面了解病史、重復(fù)必要的常規(guī)檢查，尤其有單眼后囊下白內(nèi)障者，在小瞳孔下難以看清其后囊混濁程度，必須充分散瞳在裂隙燈下評(píng)估該晶狀體混濁密度、部位對(duì)中心視力的影響程度，以避免長(zhǎng)期誤診誤治。