王春燕

正?？崭寡獫{同型半胱氨酸（Hcy）的總量為（5～15）μmol／L，高于此范圍稱為高同型半胱氨酸血癥（HHcy）。1 9 6 9年McculIy［1］首次提出HHcy與動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成有關(guān)，Hcy水平與心腦血管疾病的關(guān)系一直為國內(nèi)外學(xué)者的研究焦點(diǎn)。近年來，對急性腦梗死（ACI）患者HHcy的研究逐步深入，并取得了一定成果。

1 Hcy的生成與代謝

Hcy是一種含硫氨基酸，其存在形式主要有以下三種［2］：以二硫鍵的形式與蛋白質(zhì)結(jié)合；經(jīng)氧化反應(yīng)自身結(jié)合形成二聚體；以自由硫醇形式存在于循環(huán)中間。Hcy代謝有三條途徑［3］：一是甲基化途徑，維生素B12是重要輔酶；二是轉(zhuǎn)硫化途徑，維生素B6為輔酶；三是直接釋放入細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)。

2 HHcy與ACI的相關(guān)性

作為ACI患者診斷和病情評(píng)估的臨床指標(biāo)有很多，如Hcy，腫瘤壞死因子-α，白介素-6［4］，超敏C反應(yīng)蛋白［5］等等。其中Hcy的測定是一個(gè)研究熱點(diǎn)，也是一個(gè)爭議焦點(diǎn)。李建新等［6］通過對165例ACI患者的比較，認(rèn)為HHcy組ACI患者的短期預(yù)后比非HHcy組差，降低HHcy對于ACI具有重要的預(yù)防和治療意義。劉高飛等［7］通過比較ACI患者Hcy與神經(jīng)功能缺損程度兩者相關(guān)性，認(rèn)為Hcy水平能反映病情的嚴(yán)重程度，且有助于評(píng)估患者的預(yù)后并指導(dǎo)治療。但是刁麗梅等［8］通過對年齡大于65歲的老年腦梗死急性期患者觀察發(fā)現(xiàn)，檢測Hcy對了解疾病的預(yù)后臨床意義不大。同時(shí)當(dāng)ACI年齡呈年輕化，或者伴隨其他疾病時(shí)，HHcy也升高。拜承萍［9］比較中青年腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)HHcy也是青年腦梗死的一個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳茂剛等［10］發(fā)現(xiàn)ACI伴隨阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征時(shí)Hcy具有升高趨勢，且隨著阻塞程度的進(jìn)展而加重。HHcy導(dǎo)致ACI機(jī)制涉及細(xì)胞分子的多個(gè)環(huán)節(jié)，至今尚不完全清楚。一般認(rèn)為有以下幾種可能［11］：對腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用；刺激血管平滑肌增殖；增加血液中血小板的黏附性；影響凝血纖溶系統(tǒng)，通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的凝血過程，加速血栓的形成；促使氧自由基的形成，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。

3 ACI患者HHcy的中醫(yī)辨證

HHcy屬中醫(yī)“胸痹”、“消渴”、“癡呆”、“中風(fēng)”等范疇。病因多為先天不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)所致，病機(jī)主要為痰濁、氣滯、血瘀。梁健芬等［12］發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰瘀阻型、氣虛血瘀型的Hcy水平較正常對照組和其他證型明顯增高。李偉峰等［13］發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)急性期中醫(yī)證型特點(diǎn)與Hcy水平一致，風(fēng)、痰、血瘀證血漿Hcy明顯高于其他證型組。因此，先天不足為其本，痰瘀阻滯為其標(biāo)。

4 ACI患者HHcy的治療

4.1 西醫(yī)治療

4.1.1 B族維生素 Hcy三條代謝途徑均需B族維生素作為輔酶參與，補(bǔ)充Hcy代謝途徑中酶所需的輔助因子而降低血漿Hcy水平。熊勁等［14］認(rèn)為維生素B12雖然不能改善患者日常生活能力，但能有效降低ACI患者HHcy水平。盛瀟磊等［15］認(rèn)為B族維生素有助于降低血清Hcy，改善ACI患者的神經(jīng)功能。劉群等［16］采用甲鈷胺來降低血漿Hcy水平，改善ACI患者預(yù)后。王光耀等［17］認(rèn)為葉酸治療ACI合并高Hcy血癥有明顯效果，但葉酸劑量大于5 mg／d后改變劑量對于降低Hcy程度無明顯差異。盡管如此，朱炬等［18］研究結(jié)果卻未能證實(shí)B族維生素干預(yù)HHcy癥對腦梗死癥狀性與非癥狀性復(fù)發(fā)二級(jí)預(yù)防有益。

4.1.2 他汀類 他汀類藥物除了調(diào)脂之外，還有很好的改善內(nèi)

4.2 中醫(yī)治療皮功能、改善凝血功能，抑制炎性反應(yīng)的發(fā)生和拮抗高Hcy水平所致的腦血管疾病等作用。徐華初［19］認(rèn)為辛伐他汀可以降低ACI患者血清Hcy的水平，減輕腦缺血帶來的損傷和改善患者預(yù)后。彭佳鵬［20］發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀能夠顯著降低ACI患者血漿Hcy水平，治療急性腦梗死臨床效果顯著。

4.1.3 自由基清除劑 林玉全等［21］發(fā)現(xiàn)依達(dá)拉奉具有抑制炎癥反應(yīng)及腦保護(hù)作用，能降低腦梗死患者Hcy水平，用于治療ACI安全有效。

4.1.4 血栓素合成酶抑制劑 能抑制血栓素合成酶的生成，降低血液黏度，改善血液流變學(xué)，抑制血小板聚集，并促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生前列環(huán)素，抑制血栓形成，改善微循環(huán)，增加缺血半暗帶的血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)，進(jìn)而改善臨床癥狀。孫秋云等［22］運(yùn)用奧扎格雷鈉治療ACI效果明顯，并能明顯降低ACI患者血漿Hcy含量。

4.1.5 鈣離子通道阻滯劑 目前報(bào)道較少，且僅限于試驗(yàn)階段。馬聰敏等［23］認(rèn)為氟桂利嗪不能降低血漿Hcy水平。但是吳曉燕［24］發(fā)現(xiàn)法舒地爾可有效抑制Rho激酶，能顯著降低ACI患者Hcy含量。

4.1.6 聯(lián)合多靶點(diǎn)治療 張東偉［25］發(fā)現(xiàn)依達(dá)拉奉聯(lián)合葉酸、甲鈷胺注射液治療優(yōu)于僅使用葉酸、甲鈷胺組。張建軍等［26］也認(rèn)為葉酸和普伐他汀聯(lián)用對降低血漿Hcy水平優(yōu)于單用葉酸或普伐他汀，二者具有協(xié)同作用。李紅杰等［27］發(fā)現(xiàn)維生素類聯(lián)合干預(yù)治療（葉酸、B族維生素、阿司匹林、立普妥）可降低 Hcy水平，縮小、穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊，改善NIHSS評(píng)分，降低腦梗死遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率?？盗崃娴龋?8］聯(lián)合應(yīng)用依達(dá)拉奉、葉酸、維生素B6、維生素B12等藥物多靶點(diǎn)治療ACI合并HHcy療效也很明顯。

4.1.7 其他 丁苯酞是新型的抗腦缺血藥物。韋寧等［29］研究發(fā)現(xiàn)丁苯酞可降低ACI患者Hcy水平，減輕炎性反應(yīng)，改善ACI患者病情。

4.2.1 中藥提取成分 燕明宗等［30］發(fā)現(xiàn)大蒜素治療伴HHcy的腦梗死風(fēng)痰瘀阻證臨床療效顯著。董凌琳等［31］認(rèn)為三七總皂甙對血漿Hcy水平有明顯降低作用，其部分機(jī)制可能與三七總皂甙能顯著升高血中葉酸和維生素B12水平有關(guān)。趙敬堃等［32］認(rèn)為?；撬嶂委煂Hcy腦梗死患者的療效與葉酸、維生素B12相同。劉霞等［33］運(yùn)用水蛭滴丸治療急性腦梗死ACI可明顯提高臨床療效，降低患者Hcy水平。董軍立等［34］運(yùn)用銀杏葉提取物可以顯著改善患者神經(jīng)功能缺損情況，促進(jìn)患者康復(fù)。閆登魁［35］用疏血通注射液治療急性腦梗死可顯著提高臨床療效，可能與其降低Hcy有關(guān)。醒腦靜注射液是由傳統(tǒng)中藥名方“安宮牛黃丸”改制而成，由麝香、冰片、梔子、郁金等中藥組成，黃遲等［36］運(yùn)用醒腦靜注射液可以降低ACI患者的血漿Hcy水平。

4.2.2 復(fù)方制劑 李華利等［37］發(fā)現(xiàn)腦脈安顆粒對血漿Hcy水平有明顯降低作用，其部分機(jī)制與腦脈安顆粒能顯著升高血中葉酸和維生素B12水平有關(guān)。耿德勤等［38］運(yùn)用通心絡(luò)膠囊，王智光等［39］運(yùn)用腦心通膠囊治療ACI均可明顯提高臨床療效，降低血漿Hcy水平。

4.2.3 自制方 黃寧靜等［40］發(fā)現(xiàn)中風(fēng)Ⅱ號(hào)方干預(yù)HHcy與葉酸及彌可保的治療效果相當(dāng)。冀書峰等［41］認(rèn)為中藥方腦梗1號(hào)方是治療ACI伴HHcy的有效方劑，其作用可能是通過降低血漿Hcy濃度實(shí)現(xiàn)的。張思為等［42］認(rèn)為芪棱湯可降低急性腦梗死患者血中Hcy濃度，治療ACI療效確切，且效果優(yōu)于補(bǔ)陽還五湯。秦保鋒等［43］運(yùn)用益氣活血化痰方降低ACI并HHcy患者Hcy水平。宋聯(lián)進(jìn)等［44］在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用降粘抗栓片Ⅲ號(hào)，可有效降低Hcy水平和氧自由基，進(jìn)而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。

4.2.4 針灸 郭玉紅等［45］運(yùn)用頭體針療法能降低血漿Hcy。李雅潔等［46］發(fā)現(xiàn)頭針療法在降低血漿Hcy水平方面與葉酸具有同樣的治療效果。張霽等［47］也認(rèn)為針刺療法能降低ACI合并HHcy患者的血漿Hcy水平，且可提高生活質(zhì)量。

4.2.5 聯(lián)合治療 何炯等［48］運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合療法能降低腦梗死伴HHcy患者的血 Hcy水平，且可改善患者神經(jīng)功能缺損，提高患者生活質(zhì)量。王長德等［49］運(yùn)用熄風(fēng)化痰通絡(luò)法配合針刺治療ACI（風(fēng)痰瘀血證）療效明顯，且能明顯降低神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、血漿Hcy含量，改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)。

4.3 護(hù)理干預(yù) 袁襯香等［50］對HHcy的腦梗死患者采用飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等護(hù)理干預(yù)，有助于降低血漿Hcy水平和提高患者的日常生活能力。在ACI患者中，降低血漿Hcy水平是臨床實(shí)踐中亟待解決的一個(gè)問題。由于西藥治療方便，經(jīng)濟(jì)，經(jīng)常被選用。同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)治療中風(fēng)病歷史悠久，且兼有降低Hcy、改善血液流變學(xué)、抗自由基等多重作用，防治HHcy具有特有優(yōu)勢。

中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合研究，發(fā)揮其各自的優(yōu)勢，盡快降低血漿Hcy水平，降低ACI患者發(fā)病率、致殘率、致死率，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

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