陸業(yè)平 趙文旭

湖北潛江市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 潛江 433100

高血壓腦出血又稱出血性腦卒中，因腦內(nèi)長期硬化的細(xì)小動脈變性或破裂而導(dǎo)致腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，其中80%發(fā)生于大腦半球，20%發(fā)生于小腦和腦干。起病急，進(jìn)展迅速，具有高病死率和致殘率，是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是高血壓病人的主要死亡原因。高血壓腦出血內(nèi)科保守治療療效欠佳，多采用手術(shù)治療［1］。目前對高血壓腦出血手術(shù)治療及其指征的認(rèn)識已日趨一致。我院2008－06—2012－06對50例高血壓腦出血患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組50例，男26例，女24例；年齡43～80歲，平均55歲。均為高血壓腦出血，其中基底節(jié)區(qū)出血45例，丘腦出血3例，小腦出血2例。手術(shù)時間6h以內(nèi)5例，6～24h38例，24h以上7例。根據(jù)患者的臨床癥狀體征，并結(jié)合顱腦CT或顱腦MR檢查，符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，所有患者均確診為高血壓腦出血。

1.2臨床表現(xiàn)以急性頭痛、頭昏、嘔吐、偏癱和意識障礙多見。頭痛、頭昏46例，嘔吐48例，一側(cè)偏癱10例，大小便失禁8例，嗜睡7例，中度昏迷10例，重度昏迷6例。

1.3適應(yīng)證［3］高血壓腦出血適應(yīng)證：（1）腦葉出血≥30 mL；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥25mL；（3）小腦出血≥10mL；（4）丘腦出血≥10mL；（5）腦室內(nèi)出血引起阻塞性腦積水，鑄型性腦室積血者；（6）顱內(nèi)血腫雖然未達(dá)到手術(shù)指征，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。

1.4手術(shù)時機手術(shù)時機分為超早期（發(fā)病6h以內(nèi)）、早期（發(fā)病45h以內(nèi)）和延期手術(shù)（發(fā)病48h以后）。自發(fā)性腦出血，如果病情快速發(fā)展，復(fù)查頭顱CT血腫明顯增多，有發(fā)展成腦疝趨勢或已發(fā)生腦疝者，應(yīng)立即超早期手術(shù)；如果病情趨于穩(wěn)定，建議手術(shù)在發(fā)病6h左右進(jìn)行，即早期手術(shù)，條件允許或病情進(jìn)展的，可進(jìn)行超早期手術(shù)；部分患者經(jīng)保守治療，生命體征基本穩(wěn)定，但仍持續(xù)昏迷或嗜睡狀，復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)血腫仍占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，仍應(yīng)行手術(shù)治療。

1.5手術(shù)方法27例在局麻下進(jìn)行，23例在全麻下進(jìn)行。根據(jù)頭顱CT定位后，避開大血管走行及重要功能區(qū)，盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位或血腫距頭皮最近的部位，確定穿刺點。麻醉成功后，手術(shù)區(qū)消毒，穿刺針進(jìn)入血腫腔后，抽出針芯，擰緊蓋帽，針側(cè)管連接塑料管后可行血腫震蕩抽吸、沖洗。沖洗液用4℃生理鹽水500mL＋1mg腎上腺素，待沖洗液清亮后閉管，連接引流管，術(shù)中用稀釋的尿激酶（加生理鹽水至200U／100mL）反復(fù)沖洗到流出液較為清亮為止，術(shù)后注入尿激酶（加生理鹽水至2萬 U／5mL），夾管4h后敞開引流，視血腫殘留可反復(fù)多次管內(nèi)注入尿激酶，留針最短3d，最長1周，根據(jù)血腫清除情況拔針，無1例發(fā)生顱內(nèi)感染。

1.6術(shù)后處理（1）術(shù)后12～24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。根據(jù)患者神志、瞳孔、血壓變化、引流液顏色及量可適當(dāng)延期，如情況不穩(wěn)定，應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT，據(jù)CT檢查情況調(diào)整穿刺位置或再次手術(shù)。（2）血壓應(yīng)控制在140～170／75～90mmHg以下［4］。（3）保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)，忌忽高忽低，行顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測。

2 結(jié)果

治療高血壓腦出血50例，出血量25～100mL，術(shù)后3d內(nèi)意識清醒16例，術(shù)后1周內(nèi)清醒14例，術(shù)后2周內(nèi)清醒9例，植物生存狀態(tài)6例，死亡5例，其中3例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于應(yīng)激性潰瘍并多器官衰竭。45例治愈及好轉(zhuǎn)，其中ADL1級14例，ADL2級16例，ALD3級9例，ALD4級6例。

3 討論

3.1微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的優(yōu)點本組資料顯示，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)最大限度地減少了手術(shù)本身對機體的侵襲，對腦組織損傷小，減少了并發(fā)癥，尤其適用于年老體弱或不能耐受傳統(tǒng)開顱術(shù)的患者，加快血腫清除和縮短治療時間。

3.2手術(shù)時機的選擇高血壓腦出血發(fā)病后20～30min血腫形成［5］，1～2h達(dá)到高峰［6］，6～7h逐漸停止，6～7h后血腫周圍組織水腫，腦組織壞死，而且隨時間增長加重［3］。所以筆者認(rèn)為高血壓腦出血手術(shù)最好在發(fā)病后6～7h內(nèi)進(jìn)行，較早清除血腫，腦缺氧極大地減輕，從而有效地保護神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量，但對于早期出現(xiàn)腦疝者立即進(jìn)行手術(shù)。

3.3術(shù)后再出血的防治術(shù)后再出血多發(fā)生在術(shù)后24～48 h，手術(shù)離發(fā)病時間過短，血腫排空過快，造成血腫腔內(nèi)壓驟降是再出血的主要因素，對于術(shù)后神志清醒者應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，勿用力咳嗽及排便，情緒煩躁者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等處理。

3.4微創(chuàng)術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意的要點結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為：（1）術(shù)后12～24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。根據(jù)患者神志、瞳孔、血壓變化、引流液的顏色及量可適當(dāng)延期，如情況不穩(wěn)定，應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT，據(jù)CT檢查情況調(diào)整穿刺位置或再次手術(shù)。（2）血壓應(yīng)控制在140～170／75～90mmHg以下［4］；過高可導(dǎo)致再出血，過低則大腦供血、供氧不足，而導(dǎo)致腦水腫惡性循環(huán)。（3）保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)，忌忽高忽低，行顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測。（4）推注沖洗液或液化劑時，用力合適，忌過猛，且排氣速度不宜過快。（5）術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（6）術(shù)后注意觀察患者胃液狀態(tài)和大便情況，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。（7）術(shù)后加強護理，預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡。（8）術(shù)后盡量減少使用腎毒性藥物，預(yù)防腎衰竭。

總之，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，應(yīng)用廣泛療效確切。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，減確把握手術(shù)時機、精確定位、低壓吸引、定期血腫液化、分次引流、及時復(fù)查CT是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而且創(chuàng)傷極小，療效滿意，值得臨床廣泛推廣。

［1］丁玉田 .顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床應(yīng)用［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，5（12）：1 954－1 955.

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