趙 鵬，劉代強(qiáng)

重慶市榮昌縣人民醫(yī)院普外科（榮昌402460）

1 一般資料

患者，女，58歲。因反復(fù)上腹部疼痛10年入院，病程中未發(fā)現(xiàn)劇烈而持久的腹痛。查體未見腹部異常體征。多次超聲檢查提示結(jié)石性膽囊炎，近3年提示為萎縮性膽囊炎。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹膽囊。松解粘連，顯露膽囊，發(fā)現(xiàn)十二指腸、橫結(jié)腸與膽囊致密粘連，無法分解。膽囊約8 cm×2.5 cm×2.5 cm大小，萎縮性改變?？紤]存在膽囊內(nèi)瘺，遂中轉(zhuǎn)開腹。膽囊充滿型結(jié)石，膽囊管結(jié)石崁頓，無法分離膽囊腸管粘連。解剖膽囊三角，見切斷膽囊頸。自膽囊底剖開，清除結(jié)石，見膽囊內(nèi)存在兩處2 mm直徑瘺口，以膽道探子探查證實(shí)瘺口分別通向十二指腸、橫結(jié)腸。切除膽囊，內(nèi)翻縫合瘺口，并漿肌層縫合包埋。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，并留置胃腸減壓5 d，恢復(fù)流質(zhì)飲食，術(shù)后7 d，治愈出院。

2 討論

近年來膽囊切除術(shù)存在逐年增加的趨勢(shì)，膽囊內(nèi)瘺從罕見逐步變得少見。其產(chǎn)生機(jī)理為：因膽囊頸部結(jié)石或(和)膽囊管結(jié)石嵌頓梗阻，膽汁流出膽囊受阻，膽囊內(nèi)膽汁淤滯，停留時(shí)間過長(zhǎng)，引發(fā)感染。由于炎性滲出，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，膽囊腫脹、增大，膽囊壁過度緊張，造成膽囊壁血運(yùn)障礙。同時(shí)，膽囊被大網(wǎng)膜包裹或與鄰近臟器粘連，當(dāng)膽囊內(nèi)壓力升高到一定程度，膽囊壁不能承受時(shí)，膽囊壁局部或全部發(fā)生壞疽穿孔，囊內(nèi)容物流出，流入腹腔形成膽汁性腹膜炎。局限于肝下間隙，則形成膈下膿腫；當(dāng)與胃、十二指腸、結(jié)腸等穿透，則形成與上述器官的內(nèi)瘺[1]。本例膽囊同時(shí)與兩個(gè)鄰近器官形成內(nèi)瘺，兩處瘺口相鄰近可能是腹腔膿腫穿破一處腸管形成內(nèi)瘺，因膿液引流不全而該瘺管發(fā)生堵塞，該處膽囊壞疽面過大，隨后穿破另一腸管所致?；蛘邽槟懩沂改c內(nèi)瘺形成后，十二指腸液通過瘺口進(jìn)入膽囊底，腐蝕膽囊壁并穿透與之粘連之結(jié)腸，形成第二內(nèi)瘺[2]。

膽囊內(nèi)瘺多于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，如CT、消化道造影、MRCP等檢查，術(shù)前明確診斷的可能性仍低[3]。手術(shù)治療應(yīng)做到切除膽囊、去除病因、切除瘺管、修補(bǔ)瘺口、保持膽汁通暢引流，解除消化道梗阻。根據(jù)術(shù)中的具體情況，采用個(gè)體化治療，必要時(shí)術(shù)中造影，明確瘺道情況[4-5]。對(duì)非急性炎癥期，膽囊與鄰近腸管（十二指腸、橫結(jié)腸、胃）瘺做膽囊和瘺道切除，內(nèi)翻縫合修補(bǔ)瘺口即可。若存在化膿性炎癥，可能導(dǎo)致術(shù)中解剖不清，可行簡(jiǎn)化引流術(shù)。待炎癥消退后，進(jìn)一步明確瘺的性質(zhì)，再行手術(shù)。此時(shí)膽囊十二指腸瘺需放置十二指腸造瘺管減壓，結(jié)腸則加用鄰近腸管漿膜或大網(wǎng)膜包裹修補(bǔ)處，甚至需部分腸管切除吻合，以及行十二指腸瘺口修補(bǔ)并畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)，以圖可靠。對(duì)于膽囊膽總管瘺，要根據(jù)瘺口大小做不同處理。小瘺口直接縫合修補(bǔ)，放置T管，并保證支撐時(shí)間大于半年。大瘺口就近取材修補(bǔ)，甚至膽腸吻合等，同時(shí)需高度注意修補(bǔ)材料的血供情況，以確保修補(bǔ)可靠[6]。為了避免膽囊內(nèi)瘺的發(fā)生，需及早徹底治療膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石目前多采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓并存在膽囊與鄰近空腔臟器的“不可分開”的粘連，則一定要注意是否有內(nèi)瘺存在。隨著腹腔鏡膽道手術(shù)的開展，有完成腹腔鏡下修補(bǔ)膽囊內(nèi)瘺的個(gè)案報(bào)道，但這類患者腹腔鏡手術(shù)產(chǎn)生嚴(yán)重發(fā)癥并導(dǎo)致死亡的可能性遠(yuǎn)高于開腹手術(shù)，特別是Mirizzi綜合征等原因，增加了膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。所以，在懷疑膽囊內(nèi)瘺的情況下，果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，仍是最佳的治療方法[7]。

[1]張清貴,劉歡發(fā).18例膽囊內(nèi)瘺治療體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2007,6(6)：512.

[2]張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)[M].第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:155-155.

[3]晏建軍,黃勝,曹杰,等.膽囊結(jié)石合并膽囊內(nèi)瘺的診治體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2008,16（5）：358-359.

[4]李云松,孫敏,趙戀峰.膽囊內(nèi)瘺17例外科治療探討[J].云南醫(yī)藥,2009,30(1)：113-114.

[5]黃德遠(yuǎn),黃志剛,陳果,等.慢性萎縮性膽囊炎合并膽囊內(nèi)瘺的診治探討[J].山東醫(yī)藥，2010,50(29)：101-101.

[6]孫國(guó)榮,丁友成，張輝，等.自發(fā)性膽囊內(nèi)瘺的診斷及治療[J].山東醫(yī)藥,2009,49(39)：38-38.

[7]張衛(wèi)東,吳浩榮,王浩煒,等.腹腔鏡治療膽囊內(nèi)瘺7例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（2）：108-110.