趙曉峰，張 軍，徐國健，翁 東，梁文清

股骨近端防旋刀片髓內釘-Ⅱ治療老齡股骨粗隆間骨折

趙曉峰，張 軍，徐國健，翁 東，梁文清

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋刀片髓內釘-Ⅱ(PFNA-Ⅱ)；內固定

股骨粗隆間骨折是髖部常見的骨折之一，多發(fā)于老年人，隨著社會老齡化，其發(fā)病率逐年增高。隨著生物力學研究研究的不斷深入以及新材料的問世和改進，新器械的合理設計引用，其治療方法不斷增加。2008年3月—2011年1月，我們采用股骨近端防旋刀片髓內釘-Ⅱ(the proximal femoral nail anti-rotationⅡ，PFNA-Ⅱ)治療股骨粗隆間骨折老年患者67例，療效滿意。其結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共67例，男26例，女41例；年齡65～92歲，平均75.8歲。原因均為摔傷，左側39例，右側28例，均為單側股骨粗隆間骨折。按Evans-Jensen分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型23例，Ⅳ型19例，Ⅴ型11例。ASA評分：Ⅰ級20例，Ⅱ級35例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例。內科合并癥：心血管系統(tǒng)疾病21例（主要為冠心病、高血壓），呼吸系統(tǒng)疾病10例，糖尿病12例，腦血管病4例，合并其他骨折6例。

1.2 術前準備 行皮牽引或下肢防旋鞋制動。指導練習肌肉舒縮活動，評估手術的耐受性和康復能力，治療合并癥。雙髖關節(jié)及股骨近端X線正側位數(shù)字攝影平片，測量股骨干頸角、髓腔內徑、股骨干前傾角，健側對比，三維CT評價骨折粉碎及移位情況。

1.3 手術方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，仰臥。內收內旋縱向牽引閉合復位，C型臂監(jiān)測至復位滿意。取股骨大轉子上方2.5～5 cm縱行行切口，分開臀大肌與臀小肌至股骨粗隆頂點，自股骨粗隆頂點中央偏向股骨髓腔方向進針，插入導針。透視導針在髓腔中央，彈性鉆擴大大粗隆入口。將安裝在瞄準器手柄上的長度、粗細合適的PFNA-Ⅱ主釘沿導針插入股骨近端髓腔內，深度合適后調整前傾角。經(jīng)瞄準器近端鎖孔導引向股骨頸內擰入導針1枚，正位透視導針位于股骨頸中下1/3工作通道，股骨頸軸位透視導針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導針鉆孔打開股骨外側皮質，沿導針方向擊入PFNA螺旋刀片，螺旋刀片尖位于股骨頭皮下5～10 mm左右，鎖定螺旋刀片。定位器引導下植入遠端1枚靜力/動態(tài)鎖釘，最后在主釘尾端安裝尾帽。C型臂X線機透視下見骨折復位滿意，縫合切口。

1.4 術后處理 預防性使用抗生素24 h，低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。麻醉過后即肌肉舒縮活動、關節(jié)鍛煉，術后24 h拔除乳膠引流片。據(jù)骨折類型、復位情況、患者年齡和骨質疏松程度，確定傷肢負重情況。術后次日復查X線片，以后每月復診1次X線片。

1.5 觀察方法 由同一組醫(yī)師完成術前評估、手術、術后處理、功能訓練指導、門診隨訪以及回顧性調查。記錄術中失血量和手術時間，感染情況，骨折愈合，內固定有效性，髖內翻畸形，髖關節(jié)功能Harris評分。

2 結果

本組67例手術時間36～70 min，平均46 min。術中失血量30～210 mL，平均失血量81 mL。切口均Ⅰ期愈合。術后9～21個月隨訪，平均12.3個月，除2例（3.0%）因內科疾病術后1個月和2個月死亡外，65例骨折達臨床愈合。髖關節(jié)功能評價：總優(yōu)良率為93.2%，無感染、內固定失敗，無股骨頭缺血壞死及髖內翻畸形。55例能夠完全負重，6例可拄雙拐行走，4例需用輪椅。

3 討論

股骨粗隆間骨折80%以上見于老齡人，治療關鍵是盡早行骨折固定術，目前使用最多的是DHS為代表的頂板髓外固定系統(tǒng)和PFN、PFNA為代表的髓內定固定系統(tǒng)[1]。

DHS為髓外固定裝置，可使骨折斷端產生動力加壓，有效促進骨折愈合，可早期負重活動。但其抗旋轉力量和剪切力不足，尤其對不穩(wěn)定性的粗隆間骨折和逆粗隆骨折，易造成股骨頭切割或鋼板的斷裂等并發(fā)癥[2]。PFNA是在PFN的基礎上開發(fā)研制，彌補了PFN不足[3]，更符合生物力學特征，適應于臨床應用。但PFNA是依據(jù)歐洲人種股骨近端解剖特點而設計，與亞洲人種不匹配，常見定位端過長造成髖部疼痛[4]，外偏角較大6°插入時可與股骨外側皮質撞擊，造成骨折斷端分離或插入困難[5]。PFNA-Ⅱ是在PFNA基礎上，根據(jù)亞洲人群股骨近端解剖而設計，具有完美匹配亞洲人群股骨解剖形態(tài)，最理想的應力分布。PFNA-Ⅱ有以下優(yōu)點：⑴外側面削平設計，便于主釘插入。⑵外偏角5°允許從大轉子插入，避免與股骨外側皮質撞擊。⑶彈性尖端和凹槽設計更利于插入PFNA-Ⅱ，避免應力集中。PFNA-Ⅱ符合亞洲人群股骨近端解剖，具有更好的組織相容性，感染率低，更精確地定位系統(tǒng)，手術簡便、創(chuàng)傷小、手術時間短前提下，還具有術后反應小、復位佳、釘插入簡單等優(yōu)點，更大程度上減少亞洲人群并發(fā)癥發(fā)生，適用于亞洲人群老年股骨粗隆間骨折。

骨折術后積極治療內科疾病，在全身條件允許的情況下應盡早手術。術前時間越短，死亡率越低。手術前評估雙髖關節(jié)及股骨近端X線正側位數(shù)字攝影平片和三維CT，測量股骨干頸角、髓腔內徑、股骨干前傾角，與健側對比，根據(jù)骨折情況選擇合適長度和直徑的PFNA-Ⅱ。術中內收內旋縱行牽引閉合復位。我們在PFNA手術操作中發(fā)現(xiàn)，保持患肢內收內旋，有利于骨折復位及PFNA-Ⅱ插入。大粗隆頂點中點偏內側約0.5 cm向股骨髓腔方向進針開口，安置PFNA-Ⅱ主釘外偏角更匹配股骨髓腔，避免開口靠外導致大粗隆外側壁骨折。禁止從骨折線插入主釘。從骨折線插入主釘可使手術簡單利于操作，但可造成骨折線分離，造成內翻畸形，應從近端骨塊邊緣開口，可避免內翻畸形[6]。PFNA-Ⅱ主釘需手推插入股骨近端髓腔，不可盲目擊入，否則可致股骨近段骨折分離移位，甚至醫(yī)源性股骨近端或股骨干骨折。股骨頸防旋刀片導引導針前后位X線透視位于股骨頸中下1/3位置，股骨頸軸位透視導針位于股骨頸正中。只需沿導針鉆孔打開股骨外側皮質，股骨頭頸部位無需預先鉆孔，沿導針方向擊入PFNA螺旋刀片。擊入PFNA螺旋刀片時，需助手對頂固定大粗隆外側壁與對側髂骨，可防止骨折分離。PFNA-Ⅱ螺旋刀片尖位于股骨頭軟骨面下5～10 mm。鎖定螺旋刀片，松質骨丟失，并且可以對周圍的松質骨可造成擠壓，可更好地為螺旋刀片提供錨合力。防止旋轉和塌陷，抗拔除力也明顯提高，對于老年骨質疏松患者尤其有利。PFNA-Ⅱ系統(tǒng)的設計鼓勵患者早期負重活動，但對于高齡、嚴重骨質疏松及不穩(wěn)定性骨折患者，應采取謹慎態(tài)度，可先被動后主動、先床上功能鍛煉后負重鍛煉的常規(guī)練習方法，盡可能的避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。

在本組病例中，盡管未獲得長期隨訪結果，但PFNA-Ⅱ固定在隨訪期內效果滿意。為老齡患者提供了可靠的內固定，減少了術中出血和手術時間，創(chuàng)傷小。尤其PFNA-Ⅱ匹配亞歐人群設計，符合亞洲人股骨近端解剖，避免了PFNA固定造成的并發(fā)癥，是治療老齡股骨粗隆間骨折的一種有效的方法。

[1]Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):A new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,6(40):428-432.

[2]李光輝,夏仁云,王體沛,等.動力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的手術風險及療效 [J].中國矯形外科雜志,2005,13(20): 1538-1539.

[3]Gardenbroek TJ,Segers MJ,Simmermacher RK,et al.The Proximal Femur Nail Antirotation:An Identifiable improvement in the Treat?ment of Unstable Pertrochanteric Fractures[J].J Trauma,2011,7 (71):169-174.

[4]Pu JS,Lei L,Wang Gl,et al.Results of the proximal femoral nail an?tirotation(PFNA)in elderly Chinese patients[J].Int Orthop,2009, 33（5）:1441-1444.

[5]Tyagi V,Yang JH,Oh KJ.A computed tomography-based analysis ofproximal femoral geometry for lateralimpingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures[J]. Injury,2010,4(41):857-861.

[6]Hak DJ,Bilat C.Avoiding varus malreduction during cephalomedul? lary nailingof intertrochanteric hip fractures[J].Arch Orthop Trau?ma Surg,2011,8(131):709-710.

（收稿：2012-04-10 修回：2012-11-26）

（責任編輯 韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2013)01-0089-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.01.037

浙江省紹興市人民醫(yī)院骨科（紹興 312000）

梁文清，E-mail：chyygklwq@hotmail.com