趙波， 肖祖剛

Alport綜合征（alport syndrome，AS）是以血尿、感音神經(jīng)性耳聾、眼部異常及進(jìn)行性腎功能減退為臨床特點(diǎn)的遺傳性腎小球基底膜疾病。臨床表現(xiàn)以鏡下血尿最常見(jiàn)，少有以腎病綜合征方式起病的。臨床上表現(xiàn)為腎炎型腎病，激素耐藥，有家族史的需考慮遺傳性腎小球疾病，盡早行腎活檢確診，并判斷其遺傳方式。

1 病例資料

病例1，男，5歲，因反復(fù)水腫、尿檢異常2年余，于2010－07－13入院。其母、妹妹均有血尿、蛋白尿病史。入院查體：體質(zhì)量18kg，顏面及眼瞼水腫，心肺無(wú)異常。肝脾不大，雙下肢無(wú)水腫及皮疹。入院查尿常規(guī)蛋白＋＋＋，紅細(xì)胞＋＋＋＋，潛血＋＋＋；白蛋白23．7g／L，膽固醇9．19mmol／L，肌酐、尿素氮均正常；補(bǔ)體 C3、C4 正常。HBsAg（＋），HBeAg（＋），纖維蛋白原5．99g／L，銅藍(lán)蛋白0．191g／L；24h尿蛋白定量2．8g，泌尿系統(tǒng)B超正常，眼科角膜K－F環(huán)（－），雙耳聽(tīng)力檢測(cè)正常。予腎活檢光鏡提示：可見(jiàn)15個(gè)腎小球，未見(jiàn)腎小球球性硬化及節(jié)段性硬化，腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)中－重度系膜增生，伴局灶節(jié)段性內(nèi)皮增生，毛細(xì)血管襻受壓，基底膜增厚，但無(wú)釘突樣改變，未見(jiàn)明顯系膜插入及雙軌征形成，上皮下、內(nèi)皮下系膜區(qū)無(wú)明顯嗜復(fù)紅蛋白沉積，未見(jiàn)白金耳樣結(jié)構(gòu)，壁層上皮細(xì)胞無(wú)增生，未見(jiàn)新月體形成；腎小管上皮細(xì)胞顆粒及空泡變性，灶狀萎縮（約10%），腎間質(zhì)可見(jiàn)灶狀炎性細(xì)胞及泡沫樣浸潤(rùn)伴纖維化，小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄。免疫熒光：HBsAg（－），HBcAg（－）；IgM＋＋＋，團(tuán)塊狀沉積。Ⅳ型膠原檢查：α3（－），α5（－）；電鏡：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，基底膜厚薄不均，有撕裂現(xiàn)象，未見(jiàn)電子致密物，上皮細(xì)胞足突節(jié)段性融合，腎小管腎間質(zhì)無(wú)特殊病變，符合AS。

病例2，女，3．5歲，病例1之妹，因反復(fù)水腫、尿檢異常1年，于2010－07－13入院。其母及哥哥均有蛋白尿、血尿病史。入院時(shí)查體：體質(zhì)量11．5kg，血壓正常，顏面眼瞼水腫，肝脾不大，雙下肢無(wú)皮疹及水腫。尿常規(guī)：蛋白＋＋＋，紅細(xì)胞＋＋＋，潛血＋＋＋；白蛋白16．4g／L，膽固醇14．88mmol／L，血鉀2．4mmol／L，血鈣1．96mmol／L，補(bǔ)體C3、C4均正常，抗“O”正常；銅藍(lán)蛋白0．136g／L，纖維蛋白原5．83g／L，24h尿蛋白定量1．81g，尿4項(xiàng)提示：非選擇性蛋白尿。泌尿系統(tǒng)B超正常。眼科會(huì)診未見(jiàn)異常，雙耳聽(tīng)力檢測(cè)正常。與其哥哥同時(shí)進(jìn)行腎活檢，腎活檢病理光鏡免疫電鏡描述相似。Ⅳ型膠原檢查：α3間斷陽(yáng)性，α5間斷陽(yáng)性。

2 討論

AS根據(jù)遺傳方式可分為X連鎖顯性遺傳（約占80%）；常染色體隱性遺傳（約占15%）；常染色體顯性遺傳（極少數(shù)）。分別因編碼Ⅳ型膠原不同α鏈的基因COL4A5和（或）COL4A6、COL4A3和（或）COL4A4突變所致。

AS的腎臟表現(xiàn)以血尿最常見(jiàn)。X連鎖顯性遺傳型AS男性患者均會(huì)出現(xiàn)蛋白尿，甚至出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿，腎病綜合征的發(fā)生率為30%～40%。國(guó)內(nèi)北京大學(xué)第一醫(yī)院報(bào)道蛋白尿達(dá)腎病綜合征水平者占31．8%，并提示預(yù)后不佳［1］。本組資料中，男童5歲，女童3．5歲，親兄妹，臨床表現(xiàn)為反復(fù)水腫，大量蛋白尿、血尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥，表現(xiàn)為腎炎型腎病綜合征；該兄妹的母親有腎臟疾患，最終該兄妹同時(shí)腎活檢，腎臟病理電鏡相似，有腎小球基底膜廣泛增厚或變薄以及致密層分裂的典型改變而確診［2］。AS聽(tīng)力障礙表現(xiàn)為感音神經(jīng)性耳聾；其特征性眼部病變包括前園錐形晶狀體、眼底黃斑周圍點(diǎn)狀和斑點(diǎn)狀視網(wǎng)膜病變以及視網(wǎng)膜赤道部視網(wǎng)膜病變。該組資料中，均未出現(xiàn)眼疾及聽(tīng)力改變。

本組資料中，男、女童為親兄妹，其母22歲，有腎臟疾患蛋白尿史（未確診），男童Ⅳ型膠原檢查α3（－），α5（－）；女童Ⅳ型膠原檢查α3間斷陽(yáng)性，α5間斷陽(yáng)性；推測(cè)男、女童遺傳方式為X連鎖顯性遺傳。丁潔等［3］檢測(cè)不同組織基底膜Ⅳ型膠原α鏈以確定AS遺傳型，這對(duì)于小家系以及家族史不確定的患者尤為重要。

關(guān)于AS的治療，尚無(wú)藥物可以改善腎組織基膜中Ⅳ型膠原的損傷。本組資料中，男、女童均給予足量強(qiáng)的松、環(huán)孢A、卡托普利治療4周，仍為大量蛋白尿，家長(zhǎng)放棄治療后失訪。目前，對(duì)AS動(dòng)物模型的基因治療取得了一定進(jìn)展，但基因治療用于臨床尚需待以時(shí)日［4］。

［1］ 王芳，劉曉宇，丁潔，等．Alport綜合征男性患者蛋白尿特點(diǎn)分析［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（12）：835－837．

［2］ 楊霽云，王芳，丁潔，等．中國(guó)Alport綜合征臨床特征［J］．臨床兒科雜志，2003，21（10）：601－604．

［3］ 丁潔，姚勇，黃健萍，等．檢測(cè)不同組織基底膜Ⅳ型膠原α鏈確定Alport綜合征遺傳型［J］．中華兒科雜志，1999，37（2）：90－93．

［4］ Timpl R．Structure and biological activity of basement membrane proteins［J］．Eur J Biochem，1989，180（3）：487－502．