賈戰(zhàn)文

大葉性肺炎指病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，臨床上高熱、惡寒開始，繼而胸痛、咳嗽、咯痰，呼吸困難并有肺部體征。感染中毒癥狀較重，多由肺炎鏈球菌引起。但隨著抗生素的廣泛運(yùn)用，由肺炎鏈球菌等細(xì)菌感染引起的大葉性肺炎已明顯減少。隨著檢測(cè)水平的提高，由肺炎支原體感染引起的大葉性肺炎顯著增多。自2009年以來，本院兒科診斷為大葉性肺炎有明顯增多趨勢(shì)，臨床癥狀多為亞急性。近年來，自開展ELISA方法檢測(cè)血清 MP－IgM以來，確診支原體肺炎的病例較以前明顯增多［1］，由于病原體的變化，臨床癥狀與體征也相應(yīng)發(fā)生較大的變化，從而使誤診病例也明顯增多?，F(xiàn)分析誤診的36例大葉性肺炎資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009－05／2012－11河南省襄城縣人民醫(yī)院兒二科收治住院的曾被誤診的大葉性肺炎患兒36例，其中男20例，女16例；年齡3個(gè)月至2歲6例，～7歲12例，～14歲18例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［2］中大葉性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）大葉性肺炎患兒被誤診為其他疾病者；（2）年齡≤14歲；（3）全程在本院治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病歷資料不全者。

1.5 觀察指標(biāo) 發(fā)熱持續(xù)的時(shí)間、肺部濕啰音出現(xiàn)、消失的時(shí)間和住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 僅有發(fā)熱表現(xiàn)28例（77.8%），拒乳、精神反應(yīng)差或哭鬧不安6例（16.7%），以腹瀉、嘔吐或腹痛發(fā)病者2例（5.6%）。發(fā)病3d后有咳嗽的16例，呼吸急促20例，發(fā)病7d后有肺部有濕啰音的28例。病程在1周以內(nèi)15例，最短者3d；病程在1周以上21例，最長(zhǎng)者2個(gè)月，平均8.5d。發(fā)熱患兒體溫38.0～41.5℃，熱程3～15d；咳嗽25例；聽診聞及呼吸音粗30例，濕啰音在5～12d出現(xiàn)，平均8.8d。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高20例，白細(xì)胞及其分類正常14例，白細(xì)胞減少2例。

2.3 X線表現(xiàn) 胸片早期僅有肺紋理增粗或正常30例，3d后肺野出現(xiàn)大片狀邊緣模糊致密影者18例，6d后出現(xiàn)大片狀邊緣模糊致密影者12例。

2.4 誤診的疾病 誤診為急性上呼吸道感染20例（55.6%），急性胃腸炎4例（11.1%），病毒性腦炎3例（8.3%），敗 血 癥 3 例 （8.3%），肺 結(jié) 核 2 例（5.6%），中毒性菌痢2例（5.6%），手足口病和麻疹各1例（2.8%）。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸 根據(jù)藥敏結(jié)果選用相應(yīng)的抗生素治療，主要敏感藥物為派拉西林他唑巴坦（廣州白云山天心制藥股份有限公司）及阿莫西林克拉維酸鉀（哈藥集團(tuán)制藥總廠）等；培養(yǎng)結(jié)果均為陰性的根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。36例患兒治療2～4周，均達(dá)到臨床治愈，體溫恢復(fù)正常時(shí)間7～14d。

3 討論

大葉性肺炎曾是兒科常見病，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，多年來已明顯減少。但自2009年以來有明顯增加趨勢(shì)［2］。以前認(rèn)為，大葉性肺炎多見于＞3歲的年長(zhǎng)兒［3］。多有發(fā)熱、咳嗽、咯痰，X線改變可早于肺部體征，病菌以肺炎鏈球菌多見［3］。X線多表現(xiàn)單側(cè)病變，約占80%以上，大多在下葉［3］。林琴等［4］在2005年提出，大葉性肺炎的病因不單是肺炎鏈球菌，而是支原體、病毒和副流感嗜血菌等多種病原體的混合感染。由于病原體的變化和混合感染造成臨床癥狀和體征也發(fā)生較大的差異性。

大葉性肺炎誤診原因包括：（1）大葉性肺炎缺氧及毒血癥引起的多系統(tǒng)多臟器損害，并不僅僅影響呼吸系統(tǒng)。臨床上雖以發(fā)熱、咳嗽及氣促為最常見三大癥狀，但早期并不是一一都表現(xiàn)出來，而是以呼吸系統(tǒng)以外的癥狀出現(xiàn)。因此，對(duì)大葉性肺炎的發(fā)病過程、病理生理認(rèn)識(shí)不夠深刻，警惕性不足是導(dǎo)致誤診的主要原因。（2）在鑒別診斷上存在片面性。先入為主，思路狹窄，缺乏全面認(rèn)識(shí)。當(dāng)遇到以腹痛、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)時(shí)，只注意消化系統(tǒng)檢查，很少考慮肺下葉炎癥刺激膈神經(jīng)以膿毒血癥的損害也可導(dǎo)致類似癥狀［5］。（3）對(duì)病史詢問不詳細(xì)，查體不仔細(xì)，對(duì)已出現(xiàn)的肺部體征不夠重視，未作必要的輔助檢查。胸片早期僅有肺紋理增粗或正常30例，3d后肺野出現(xiàn)大片狀邊緣模糊致密影者18例，6d后出現(xiàn)大片狀邊緣模糊致密影者12例。（4）忽視對(duì)病情變化觀察的重要性。在肺炎早期或脫水時(shí)肺部濕啰音可不出現(xiàn)，當(dāng)肺組織有突變其演變?yōu)檠葑冃詽B出期或補(bǔ)液后出現(xiàn)濕啰音，對(duì)診斷有重要意義（排除輸液速度過快引起的肺水腫）。本組病例肺部濕啰音在5～12d出現(xiàn)，平均8.8d。（5）個(gè)別患兒家長(zhǎng)因擔(dān)心X線輻射拒絕胸片檢查。因此，做好醫(yī)患溝通也具有重要意義。（6）基層醫(yī)生尤其是個(gè)體醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠。

［1］何惠惠.小兒肺炎支原體肺炎120例回顧性分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3（1）：75.

［2］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1174－1216.

［3］賈戰(zhàn)文.小兒大葉性肺炎106例臨床特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4（2）：147－149.

［4］林琴，余更生，田杰.兒童大葉性肺炎病原學(xué)變遷的臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34（2）：214.

［5］熊開鉤.右下肺大葉性肺炎誤診急性闌尾炎［J］.新醫(yī)學(xué)，1984，16（5）：255－256.