吳玉晶， 徐榮謙

小兒積滯是由于內(nèi)傷乳食，停聚不化，脾胃受損而引起的胃腸疾患。主要由于乳食不節(jié)，恣食肥甘生冷，脾胃運(yùn)化失職，致使乳食內(nèi)停，積而不化，阻滯氣機(jī)，蘊(yùn)積化熱，進(jìn)而損傷脾胃。臨床以納呆厭食，食而不化，脘腹脹滿或噯腐嘔吐乳食，大便腥臭為特征。經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病乃實?！惫时静≈委煴匾哉{(diào)脾胃為主，而以消導(dǎo)佐之。古人所謂“養(yǎng)正積自除”，正此意也。近年來，筆者采用健脾和胃，消導(dǎo)化滯法治療小兒積滯獲得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 消導(dǎo)健脾和胃治療小兒積滯的學(xué)術(shù)思想

1．1 消積導(dǎo)滯法 《素問·痹論》曰“飲食自倍，腸胃乃傷?！薄队子准伞な撤e證治》云：“夫飲食之積，必用消導(dǎo)。消者，散其積也。導(dǎo)者，行其氣也。脾虛不運(yùn)則氣不流行，氣不流行則停滯而為積……故必消而導(dǎo)之?！睎|垣云“飲食傷于中焦止合克化，消導(dǎo)其食。”臨床中運(yùn)用消食導(dǎo)滯法推拿治療小兒積滯不僅起到治療作用，而且還可以預(yù)防疾?。?］。張介安證治脾胃之法著眼于虛實，實者以消導(dǎo)為主，重則攻下以除［2］，說明小兒積滯實證可采用消積導(dǎo)滯法治療。

1．2 辨證治療

1．2．1 濕熱中阻 《醫(yī)方集解》“積久必郁為熱”，《諸病源候論·小兒雜病諸侯》亦云“小兒不可過飽，飽則傷脾，脾傷不能消于食，令小兒四肢沉重，身體若熱，面黃腹大也?！敝赋鲂悍e滯日久可以釀生濕熱，采用達(dá)原顆粒治療小兒積滯濕熱中阻者，有效率達(dá)95%［3］。

1．2．2 氣滯化火 飲食停滯中焦，阻滯氣機(jī)，氣郁久可化熱化火，“氣有余便是火”。《成方便讀》曰“積郁之凝，必多痰滯”故積滯日久還可煉液生痰，導(dǎo)致食積咳嗽，出現(xiàn)諸多變證。

1．2．3 脾虛夾積 《幼幼集成·傷食證治》“小兒之病，傷食最多……傷食一證，最關(guān)利害，如遷延不治，則成積成癖；治之不當(dāng)，則成疳成癆?！逼⑽改撕筇熘?，脾胃虛弱，無法吸收飲食中的水谷精微，易引起疳積，貧血等病。清代醫(yī)家馮兆張指出“傷食必因于脾弱，治者必以助脾順氣?！惫手委煈?yīng)消補(bǔ)兼施。

2 典型病案

2．1 食積發(fā)熱 孫某，女，3歲，2010－11－23因“咽痛，咳嗽伴發(fā)熱3d”就診，晨起體溫38．2℃，昨夜體溫達(dá)39℃，于本院兒科靜脈滴注抗生素治療3d。素喜肉食，不喜素食?？淘\：咽痛，陣發(fā)性咳嗽，喉中有痰，難于咯出。大便干燥，3日1行。夜間汗出。查體：神清，精神差，面色萎黃，形體虛胖。咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無分泌物。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及啰音。腹部膨隆。舌紅，苔黃厚膩，上有散在瘀點，脈滑數(shù)。證屬：食積化熱，上焦有火。治以溫膽湯加減。處方：炙麻黃3g，石膏15g，杏仁、茯苓、枳實、竹茹、浙貝、雞內(nèi)金、萊菔子各9g，陳皮、法半夏、甘草、大黃各6g。6劑水煎服，日1劑。

2010－11－29復(fù)診，服上藥3劑后方有大便，且量多，無稀便?，F(xiàn)大便2日1次。無發(fā)熱，偶咳。查體：咽紅，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，聽診雙肺呼吸音粗。舌紅，苔黃，脈滑。上方減炙麻黃、石膏、浙貝、大黃，加全瓜蔞、焦三仙各10g，3劑水煎服，日1劑。囑其家長予清淡飲食，葷素搭配，隨訪1年，無復(fù)發(fā)。

2．2 脾虛濕熱 劉某，男，6歲，2011－08－23因“口中異味1個月余，加重2d”就診?？淘\：口中異味，進(jìn)食量少，口干不欲飲水，進(jìn)食后胃脘痞滿不舒，大便干結(jié)，2日1行，小便色黃。素喜肉食、冷飲、甜食。查體：神清，精神差，形體消瘦，面色萎黃，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，無分泌物。雙肺聽診呼吸音清，未聞及啰音。腹部稍膨隆，無壓痛，未及腫塊。舌紅，苔黃膩，脈滑。證屬：脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治予健脾祛濕，清熱化滯為主。方用枳實導(dǎo)滯丸加減。處方：黨參、枳實、焦神曲、大黃各9g，蒼白術(shù)、澤瀉、黃芩各10g，藿香、竹葉、草果各6g，水煎服，日1劑，早晚分兩次口服。14d后復(fù)診，口中異味減輕，大便每日1行。予七味白術(shù)散善后。囑其家長飲食葷素搭配，隨訪半年，無復(fù)發(fā)。

2．3 脾虛氣滯 李某，女，4歲，2011－05－16因“食納差1個月余，加重1周”就診?？淘\：進(jìn)食量少，無食欲，進(jìn)食后偶有嘔吐，均為未消化食物，腹脹，大便溏瀉，穢臭異常，1～2日1行。查體：神清，精神可，形體消瘦，面色青黃，眼結(jié)膜淡紅，咽淡紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，無分泌物。雙肺聽診呼吸音清，未聞及啰音。腹部膨隆，扣之如鼓，無壓痛，未及腫塊。舌淡紅，苔白，脈弦滑。證屬：脾虛氣滯，治予健脾和胃，理氣導(dǎo)滯降逆為主。方用四君子湯加味。處方：黨參9g，蒼白術(shù)、茯苓、焦四仙（焦山楂、焦麥芽、焦神曲、焦檳榔）、雞內(nèi)金各10g，炙甘草6g，香櫞、佛手、枳實、厚樸各8g，水煎服，日1劑，早晚分兩次口服，21d后復(fù)診，面色紅潤，納可，無腹脹。

2．4 脾虛夾積 袁某，男，5歲，2011－03－16因“納呆2個月”就診?；純鹤杂左w弱多病，3歲時因輸“慶大霉素”導(dǎo)致雙耳聽力下降?？淘\：進(jìn)食量少，無食欲，大便溏或夾不消化食物殘渣，1日1行。查體：神清，精神差，形體消瘦，伴乏力，面色萎黃，眼結(jié)膜淡紅，兩目下有淡黃色魚尾形痕跡，咽淡紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，無分泌物。雙肺聽診呼吸音清，未聞及啰音。腹平軟，無壓痛，未及腫塊。舌淡紅，苔薄，中間剝脫如硬幣大小，脈弱。證屬：脾胃夾積，兼有陰虛。治予健脾益氣，養(yǎng)陰消積為主。方用人參五味子湯加減。處方：黨參9g，白術(shù)、茯苓、五味子、麥冬各10g，炙甘草6g，石斛、玉竹、山藥各8g，水煎服，日1劑，早晚分兩次口服，7劑后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，繼前方加焦三仙，炒米仁，2周后面色轉(zhuǎn)為紅潤，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

肺與大腸相表里，而咽喉為肺胃之門戶，故小兒食滯胃腸，腑氣不降往往會引起反復(fù)呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎及扁桃體化膿，臨床可見易感冒，便秘，腹脹，腹熱，舌苔厚，脈滑等表現(xiàn)。但小兒臟腑嬌嫩，不耐攻伐，故用藥劑量宜輕，且中病即止，以免過下反而更傷脾胃之氣。清·吳鞠通在《解兒難》中云：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng)?！币虼?，病案1在辨證用藥方面，以麻杏石甘清肺熱、止咳，溫膽湯化痰理氣消滯，雞內(nèi)金消食化積，《神農(nóng)本草經(jīng)》云大黃“破瘀瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，大黃清熱瀉火，引邪熱、食滯由大便導(dǎo)出。

小兒脾常不足，若飲食失宜，平素過食肥甘厚膩、冷飲、甜食，可以引起食物停滯中焦，使脾胃運(yùn)化失常，濕從內(nèi)生，困阻中焦。脾喜燥而惡濕，得溫則運(yùn)，得濕則困，飲食停積中焦，礙脾生濕，小兒為純陽之體，易郁而化熱，故治療病案2當(dāng)消積化滯為本，清熱除濕為標(biāo)。吳鞠通云“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故在辨證用藥方面，大黃使積熱由大便而下，枳實行氣導(dǎo)滯，黃芩清熱燥濕，蒼白術(shù)燥濕健脾，澤瀉利水滲濕，藿香、草果芳香化濕。諸藥相合，使食消積去，濕化熱清。

小兒肝常有余，肺臟嬌弱，脾常虛，土虛不能生金，金不制木，則肝木亢盛克脾土。病案3病機(jī)為食積胃腸，氣機(jī)不暢，壅滯中焦，故腹脹滿、軟而不堅，食積不化則納呆，積而化熱故大便穢臭。故在辨證用藥方面，四君子湯健脾理氣，香櫞、佛手、枳實、厚樸理氣化滯，焦三仙、雞內(nèi)金健脾胃化積，焦檳榔消脘腹脹滿。

病案4中小兒脾胃虛弱，運(yùn)化失職，津液精微不能輸布全身，肌肉皮毛失去濡養(yǎng)則面色萎黃，脾虛運(yùn)化失常，食積胃腸則納呆，清陽不升，濁氣下降則大便溏或夾不消化食物殘渣。上下眼瞼位屬“肉輪”，皮寬肉弛，顏色發(fā)黑則為腎虛，色紫暗則為氣滯血瘀，色淡、色黃為脾胃虛弱，若稍有腫脹，則內(nèi)有痰濕，可佐加化痰、利水中藥治療，輒奏良效。本例患兒積滯日久不愈，可進(jìn)一步導(dǎo)致津液虧耗，故見舌苔剝脫，加麥冬、石斛、玉竹以滋養(yǎng)胃陰。

《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·乳滯》指出：“夫乳與食，小兒資以養(yǎng)生者也，胃主受納，脾主運(yùn)化，乳貴有時，食貴有節(jié)，可免積滯之患”。小兒不知饑飽，食量不知自控，隨著生活條件的改善，家長一味片面滿足孩子的需求，不能科學(xué)地營養(yǎng)膳食，過食肥甘，更傷脾胃，所以要注意飲食調(diào)理，防止暴飲暴食或過食生冷及難消化之物。積滯日久不愈，可進(jìn)一步導(dǎo)致脾胃氣虛、津液虧耗，而轉(zhuǎn)化成疳，所謂“積久成疳”即是指此。此病影響小兒生長發(fā)育，且身體虛弱易變生他病，故在臨床上要重視調(diào)理脾胃。

［1］ 程愛軍．消食導(dǎo)滯法在小兒推拿中的應(yīng)用［J］．光明中醫(yī)，2010，25（6）：1039．

［2］ 蔡建新，加宏生．張介安運(yùn)用消導(dǎo)法治療兒科疾病的經(jīng)驗［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2010，12（6）：528－529．

［3］ 張濤，馬丙祥，李繼君．達(dá)原顆粒治療小兒積滯臨床觀察［J］．河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，22（4）：69－70．