謝桂芳，李志霞，田雪紅

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041）

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComas）是一組來源于間葉組織，但是具體發(fā)病機(jī)制不明，臨床病例少見一組疾病。目前大部分報道的PEComa屬于良性腫瘤的范疇，惡性病例少見。2005年Folpe等［1］將PEComas分為良性、惡性潛能未定及惡性。良性需滿足的條件是腫瘤直徑小于5cm，非浸潤性生長，無高的核分化和細(xì)胞高密度，核分裂像小于1個/50個HPF，無壞死，無血管侵犯。惡性潛能未定指僅有核的多形性/多形核巨細(xì)胞；或僅腫瘤直徑大于5cm。惡性腫瘤指具有兩個和更多以下特征者：腫瘤直徑大于5cm，浸潤性生長，高的核分化和細(xì)胞高密度，核分裂像大于1個/50個HPF，壞死，或血管侵犯。近十幾年來，隨著臨床資料的積累及病理研究的不斷深入，臨床醫(yī)生及病理科醫(yī)生對于血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤也有了新的認(rèn)識，現(xiàn)將國內(nèi)外對于血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的最新研究現(xiàn)狀綜述如下：

1 血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的命名起源

人們對于PEComas的認(rèn)識，源于肺透明細(xì)胞“糖”瘤（clear cell“sugar”tumor CCST）、淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomy omatosis LAM）及腎和肝血管平滑肌脂肪瘤（angiom yolipoma，AML）這三種發(fā)現(xiàn)于不同時期的疾病，研究證實以上三種疾病的細(xì)胞免疫組化均表現(xiàn)為黑色素細(xì)胞相關(guān)蛋白（HMB45）陽性。1992年Bonetti等［2］首先將這些形態(tài)學(xué)和免疫表型相似的腫瘤細(xì)胞定義為perivascular epithelioid cell，即PEC，中文譯為血管周上皮樣細(xì)胞。4年后Zamboni G等［3］將這些來源于不同部位但都含有PEC的腫瘤定義為PEComas，血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤。2002年“世界衛(wèi)生組織軟組織和骨腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)”［4］將PEComas定義為一種包含有在組織學(xué)及免疫組織化學(xué)上具有獨(dú)特性的“血管周上皮樣細(xì)胞”的腫瘤。

2 血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的家族組成

PEComas家族中除了肺透明細(xì)胞“糖”瘤，淋巴管平滑肌瘤病及腎和肝血管平滑肌脂肪瘤以外，還包括淋巴管平滑肌瘤（lymphangiomyoma）、皮膚透明細(xì)胞肌黑色素瘤（cutaneous clear cell myomelanocytic tumour）、鐮狀韌帶及肝圓韌帶的透明細(xì)胞肌黑色素瘤（clear cell myomelanocytic tumour of the falciform ligament/ligamentum teres/sclerosing PE Comas CCMMT）及未分類的腫瘤。其中未分類的腫瘤包括發(fā)生于盆腔、腹腔、消化道、泌尿生殖道及周圍軟組織及皮膚的血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤，又被稱為非特殊性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComas－NOS）。

3 血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的分子生物學(xué)、遺傳學(xué)特點(diǎn)

目前有研究認(rèn)為PEComas與結(jié)節(jié)性硬化?。?］（tuberous sclerosis complex TSC）的基因突變有關(guān)，也有研究認(rèn)為部分PEComas不同程度的表達(dá)TFE3蛋白（結(jié)合于免疫球蛋白重鏈基因增強(qiáng)子的轉(zhuǎn)錄因子3蛋白），有報道稱總的表達(dá)率可達(dá)到30%－100%［6－8］。換言之，以上研究認(rèn)為結(jié)節(jié)性硬化性復(fù)合物蛋白1/結(jié)節(jié)性硬化性復(fù)合物蛋白2（TSC1/TSC2）及TFE3等在PEComas的分子遺傳學(xué)上起重要作用。但QiuRao［9］等對23例PEComas標(biāo)本進(jìn)行熒光原位免疫雜交（FISH）試驗，無一例PEComas表現(xiàn)出TFE3的基因融合或者是基因放大。同時One C［10］等2012年報道了一例腎臟血管平滑肌瘤（AML）/PEComa的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果卻顯示許多腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出TFE3陽性，通過FISH研究TFE3的基因片段，結(jié)果亦顯示陽性的，然而當(dāng)對ASP/TFE3，PRCC/TFE3，CLTC/TFE3，PSF/TFE3NonO/TFE3的基因融合進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄酶－聚合酶鏈反應(yīng)（RT－PCR）檢測時，結(jié)果卻為陰性。因此TEF3在PEComas中的表達(dá)及TFE3在PEComas中如何表達(dá)還有待進(jìn)一步研究。

4 血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的病理特點(diǎn)

WHO定義的PEComas的病理特點(diǎn)包括：腫瘤細(xì)胞大多存在于薄壁血管周圍，圍繞血管腔呈放射狀排列，形態(tài)上大多數(shù)為上皮細(xì)胞樣，表現(xiàn)為胞質(zhì)透明、淡嗜酸性、核圓形或卵圓形，可見小核仁，免疫組織化學(xué)染色HMB45陽性為其特征性表現(xiàn)，同時SMA、Melan－A等肌源性陽性表達(dá)。然而最新研究表明［9］PEComas的大部分細(xì)胞對組織蛋白酶K的表達(dá)陽性率要明顯高于HMB45、Melan－A及SMA（平均值為91%，從80%－100%不等）。因而組織蛋白酶K在PEComas的診斷中比其他常用的指標(biāo)似乎更有價值，并且在與其他的惡性腫瘤的鑒別中更有意義。

5 血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征

PEComas可發(fā)生于子宮、肺、肝、腎臟、膀胱、胃腸道，其中以女性子宮最常見。截至2007年，英文文獻(xiàn)［11－12］報道的約100例病例中，發(fā)生于子宮的病例占38%，PEComas一般情況下呈單發(fā)，也有多發(fā)病例報道；例如有報道稱在子宮與肺部同時發(fā)現(xiàn)該腫瘤。大部分PEComas包膜完整，與周圍組織界限清晰，但也有個別呈現(xiàn)出浸潤性生長，據(jù)文獻(xiàn)報道［12］發(fā)生于子宮的有局部侵襲的占34.22%。目前報道患者的就診原因多為下腹部不適，自覺包塊或者體檢發(fā)現(xiàn)腫物，原發(fā)于子宮的PEComa還可以表現(xiàn)為陰道流血，但是由于該病缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，常規(guī)的實驗室檢查也不能為臨床診斷提供幫助，從而使該病缺乏早期診斷的手段。一項32例的病例影像學(xué)研究及回顧性分析中指出［13］：由于該病屬罕見病例，臨床放射學(xué)資料缺乏，暫無特征性的影像學(xué)特征。但是動態(tài)的CT、MRI及病理學(xué)檢查仍反映出一些良性腫瘤的特征。增強(qiáng)CT及MRI中PEComas表現(xiàn)出動靜脈期的快速強(qiáng)化等特征。

6 血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的治療方法及預(yù)后

PEComas公認(rèn)的的治療方法主要是單純手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后定期進(jìn)行隨訪觀察。目前關(guān)于惡性PEComas的治療方案尚存在爭議，有報道稱曾應(yīng)用術(shù)后化療或輔助放射治療但無顯著療效，報道中的化療方案包括順鉑＋達(dá)卡巴嗪，多柔比星＋異環(huán)磷酰胺，及多柔比星＋異環(huán)磷酰胺＋長春新堿方案，近期也有報道稱口服雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑西羅莫斯，可使腫瘤體積縮小，但仍需大樣本的臨床試驗觀察［14－15］。大多數(shù)良性 PEComas預(yù)后良好，雷玲［16］報道了1例女性子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤行全子宮＋雙附件＋盆腔包塊切除術(shù)后1年死亡（具體死因不明）。文獻(xiàn)報道的良性復(fù)發(fā)率較低，伍健［17］總結(jié)了16例惡性子宮體PEComa于術(shù)后6－84個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，其中5例死亡，提示惡性PEComa預(yù)后較差。對于復(fù)發(fā)病例目前多采取手術(shù)切除病灶即可獲得良好的預(yù)后。

7 小結(jié)及展望

綜上所述，目前血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的臨床病例資料正在不斷豐富，相關(guān)分子生物學(xué)遺傳學(xué)方面的研究不斷深入，但是仍然存在一些問題，如血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤并非由血管周細(xì)胞發(fā)展而來，正常的人體組織并不表達(dá)血管周細(xì)胞上皮樣細(xì)胞，那么血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的真正來源是什么；TFE3在血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤中的表達(dá)及意義仍然存在分歧；如何判定腫瘤的良惡性；如何早期發(fā)現(xiàn)并診斷血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤；對于血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤特別是惡性潛能未定及惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤還缺乏明確有效的治療及隨訪方案；血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的藥物治療尚缺乏大樣本的臨床觀察。據(jù)此還有待臨床資料的不斷豐富，以提高該病的診斷及治療。

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