栗瑞敏，張書霞，郝潤英，王菊美

（1.邯鄲市中心醫(yī)院 檢驗科，河北 邯鄲056001；2.邯鄲市中心醫(yī)院 血液內(nèi)科，河北 邯鄲056001）

骨髓轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)于非造血組織惡性腫瘤經(jīng)血源性轉(zhuǎn)移至骨髓的總稱。我院從2000年至2011年骨髓涂片發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移癌34例現(xiàn)回顧分析如下：

1 臨床資料

34例轉(zhuǎn)移癌患者中男18例，女16例。年齡27－78歲，平均年齡55歲，其中27－35歲6例，35－55歲19例，55－78歲19例。臨床表現(xiàn)以貧血、骨痛、發(fā)熱為主。其中貧血28例，占82%，以中輕度貧血為主；骨痛17例，占50%，以腰骶部疼痛多見或同時伴有胸骨、下肢骨疼痛，其中14例行骨ECT掃描發(fā)現(xiàn)核素濃集或缺損；發(fā)熱15例，占44%，以中低度發(fā)熱為主，一般無明顯感染指征，抗菌素不易控制。出血3例，其中皮下出血2例，消化道出血1例。此外可伴有乏力、消瘦、惡心等表現(xiàn)。

34例中有貧 血 28 例 （HGB 30－95g/L）占82%。白細胞減少9例，占26.47%。白細胞增高18例（11.5－21.6×109/L），占53%。血小板減低21例，占62%。血細胞分類見幼紅幼粒者13例，占38%。血清堿性磷酸酶增高24例，（256－1365U/L）占70.95%。

骨髓增生活躍＋或明顯活躍者18例；增生活躍或減低者16例，其中4例經(jīng)多次染片發(fā)現(xiàn)；6例疑為稀釋經(jīng)二次或多次取材發(fā)現(xiàn)。

16例骨髓粒、紅、巨三系比例基本正常，片尾部見到散在或成團的癌細胞，并可見“保姆”細胞［1］；12例顯示三系比例異常，片尾部和/或兩側(cè)邊緣見到成團和/或散在分布的癌細胞；6例三系比例均減低，全片以癌細胞為主，分類比例占25－50不等，癌細胞形態(tài)特點：胞體大小懸殊，多數(shù)偏大，形態(tài)不規(guī)則，核漿比明顯增大，胞漿量豐富，然深藍色或灰藍色，部分可見空泡及細小顆粒；核大，多呈圓形或橢圓形，可見扭曲、畸形核、雙核、多核及核分裂象，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，核仁染淡藍色或紫紅色，大而明顯或模糊不清；多成團分布，細胞間界限不清，在癌細胞團的周圍有時可見散在的癌細胞，其中2例同時伴有骨髓壞死。部分患者伴有涂抹細胞增多和/或中性粒細胞出現(xiàn)中毒顆粒及空泡變性。

原發(fā)灶：34例轉(zhuǎn)移癌中，有11例胃癌，5例肺癌，4例前列腺癌，乳癌、結(jié)腸癌各3例，8例未找到原發(fā)灶。其中經(jīng)骨髓初診者30例。

2 討論

骨髓血管獨特的竇狀結(jié)構(gòu)，豐富的血流使各種腫瘤均可轉(zhuǎn)移至骨髓，有的甚至是唯一轉(zhuǎn)移場所。骨髓轉(zhuǎn)移癌最常見的原發(fā)灶有乳腺、肺、胃腸道胰腺和前列腺的惡性腫瘤［2］。

骨髓轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶不同，表現(xiàn)各異，除原發(fā)癌表現(xiàn)外，貧血和骨痛最為常見，有些腫瘤原發(fā)灶較為隱蔽，體積小，臨床上尚未發(fā)現(xiàn)明顯體征，血象已有了某些改變。

當(dāng)髓外腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至骨髓后，由于血運豐富，癌細胞大量增殖，抑制了正常的造血系統(tǒng)，癌細胞的侵襲會導(dǎo)致抑制性、破壞性因子的早期釋放，正常造血刺激因子的釋放受抑制，引發(fā)貧血及三系異常。血液學(xué)改變在轉(zhuǎn)移癌早期有時是最早最主要的表現(xiàn)，尤其是外周血出現(xiàn)幼稚紅細胞和幼稚粒細胞。至于末梢血出現(xiàn)幼稚細胞的原因，根據(jù)文獻報道，多數(shù)人認為：一、癌細胞浸潤增殖，血細胞被排擠，骨髓－血液屏障失調(diào)。二、造血細胞被損傷，機體代償性出現(xiàn)髓外造血及骨髓纖維化所致。

癌細胞的浸潤，可引發(fā)纖維組織增生，骨質(zhì)破壞或骨質(zhì)增生，患者常出現(xiàn)骨骼疼痛，甚至發(fā)生骨折等一系列臨床癥狀，骨掃描常發(fā)現(xiàn)一處或多處核素濃集或缺損，X－線出現(xiàn)溶骨性破壞或骨密度增加，患者出現(xiàn)局部或全身性骨骼疼痛，臨床與多發(fā)性骨髓瘤癥狀相似，應(yīng)注意鑒別。

骨髓涂片和骨髓活檢對轉(zhuǎn)移癌的診斷、治療及預(yù)后判斷有著非常重要的意義，涂片找到非骨髓來源的癌細胞，無論多少，都是骨髓轉(zhuǎn)移癌的肯定性診斷依據(jù)。癌細胞多呈灶性增生，臨床上一次骨穿涂片陰性不能除外轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)多次多部位穿刺，在放射學(xué)檢查的異常處或核素骨掃描的陽性處穿刺能提高骨髓轉(zhuǎn)移癌診斷的陽性率。骨髓轉(zhuǎn)移癌易出現(xiàn)“干抽”或“混血”往往同一次標(biāo)本中，僅一張涂片找到癌細胞，本組中1例患者常規(guī)涂片6張中僅一張尾端有一團轉(zhuǎn)移癌細胞，故對可疑患者應(yīng)多涂片、多染片，仔細觀察全片，尤其是涂片兩側(cè)和尾部。癌細胞團多出現(xiàn)于涂片頭尾兩緣及邊緣，細胞排列極性紊亂，不能歸類，有時散在出現(xiàn)，當(dāng)骨髓增生活躍，癌細胞單個散在或癌細胞團不典型時，診斷需慎重。當(dāng)癌細胞單個散在分布時，應(yīng)與白血病細胞、骨髓瘤細胞、異常組織細胞相鑒別。

骨髓穿刺確診骨髓轉(zhuǎn)移癌可應(yīng)用于以下3種情況：（1）原發(fā)灶病理已明確，針對可疑骨病灶進行骨髓穿刺以取得細胞學(xué)證據(jù)證實骨轉(zhuǎn)移，從而明確分期；（2）原發(fā)灶無法取得病理學(xué)證據(jù)，通過骨髓穿刺找到惡性腫瘤細胞，獲取惡性腫瘤的細胞學(xué)證據(jù)，已明確診斷；（3）原發(fā)灶不明，通過骨髓穿刺獲取唯一的惡性腫瘤證據(jù)。骨髓穿刺在三者中的地位也逐步升級［3］。骨髓轉(zhuǎn)移癌以腺癌居多，腺癌細胞產(chǎn)生的粘液進入血液可引起微血管內(nèi)溶血［4］。本組中2例發(fā)生溶血性改變，其中1例涂片見大量“印戒”細胞，臨床疑為胃癌。有人認為轉(zhuǎn)移可開始于原發(fā)腫瘤生長的早期，是一個主動的過程［5，6］，當(dāng)原發(fā)腫瘤開始生長時，具有轉(zhuǎn)移潛能的癌細胞已可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此臨床常見到診斷轉(zhuǎn)移癌，但找不到原發(fā)灶。骨髓轉(zhuǎn)移癌直接改變病人的臨床過程，影響治療反應(yīng)和生存期。因此對貧血、骨痛、消瘦、胸骨壓痛、末梢血出現(xiàn)幼稚紅細胞和/或幼稚粒細胞者尤其是中老年人，應(yīng)特別警惕本病，通過骨髓檢查明確診斷。

［1］高菊興，張紀云.64例骨髓轉(zhuǎn)移癌骨髓像診斷分析［J］.檢驗醫(yī)學(xué)，2010.25（2）：103.

［2］趙華山.常見惡性腫瘤臨床指引［M］.武漢：湖北科技出版社，2006：262

［3］初釗輝，周鑫莉，梁曉華，等.骨髓轉(zhuǎn)移癌41例臨床分析［J］.腫瘤，2008.28（6）：520－523.

［3］Foucar K.Bone marrow pathology［J］.Chicago：ASCP Integrative Hematopathology，1995：442.

［5］Fidler U，Hart IR.Biologic diversity in metastatic neoplasm［J］.Origins and implication science，1982，217：998.

［6］Schirrmacher V.Experimental approaches theretical concepts and impacts for treatment strategies［J］.Adv Cancer Ret，1985，43：1.