王立瑩，葛立本，馬 巖，孫 磊，賈曉晶＊

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林省人民醫(yī)院）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)［1］。其中乳腺髓樣癌（Medullary Breast Cancer，MBC）比較少見，而且通常被認(rèn)為是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的一個(gè)亞型，相比其他類型乳腺癌，預(yù)后較好。本文就我科收治一例乳腺髓樣癌術(shù)后放化療后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行報(bào)告，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)MBC的病理特點(diǎn)、治療及預(yù)后進(jìn)行討論，以期提高及加深對(duì)MBC的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，40歲，左乳癌術(shù)后放療后6個(gè)月出現(xiàn)皮膚破潰、滲出，患者自認(rèn)為是放療反應(yīng)未予重視，后破潰面積增大，破潰周圍紅、腫、熱、痛，為行進(jìn)一步治療入院。該患2011年12月確診為左乳外上象限髓樣癌，TNM分期：T2N1M0，Ⅱ期，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理回報(bào)：（腫瘤大小為4.7×2.3cm）乳腺髓樣癌（無大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)），乳頭及乳頭下未見癌侵及，周邊切緣未見癌浸潤(rùn)，脈管內(nèi)見癌栓，尖組淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（1/1），腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（13/15）。免疫組化：ER（－）、PR（－）、Her－2（－）、Ki67（70%＋）。術(shù)后行2周期 TAC方案（紫杉醇240mg＋環(huán)磷酰胺0.8g＋吡柔比星80mg）化療，患者因經(jīng)濟(jì)原因未繼續(xù)行全身化療。行左側(cè)胸壁、腋窩及鎖骨上預(yù)防性放療，具體為：左側(cè)鎖骨上野6MV X線，總劑量：50Gy/25F，左側(cè)胸壁Ⅰ野（前胸壁）9MeV電子線10cm×10cm加0.5cm等效膜半程加膜，總劑量：50Gy/25F，左側(cè)胸壁Ⅱ野（側(cè)胸壁）9MeV電子線5cm×10cm加0.5cm等效膜半程加膜，總劑量：50Gy/25F，于2012年3月31日結(jié)束放療。2012年9月患者照射野皮膚瘙癢，出現(xiàn)皰疹，破潰后黃色滲出液流出，未予重視，后逐漸發(fā)展為照射野內(nèi)大范圍破潰，黃色滲出液，結(jié)痂，照射野邊緣紅腫、疼痛、皮溫升高。2013年1月行抗感染治療后照射野邊緣紅腫消退，破潰局部每日換藥后滲出液減少，肉芽組織增生。停用抗生素后患者照射野內(nèi)破潰、滲出，再次加重，局部出血，且逐漸累及對(duì)側(cè)乳腺及同側(cè)背部，對(duì)側(cè)乳腺及同側(cè)背部逐漸硬韌，暗紅色花斑樣浸潤(rùn)。乳腺彩超提示：右乳腺體層次不清，分布欠規(guī)則，回聲紊亂，未見明顯占位性病變。胸部CT提示：左側(cè)前上胸壁皮膚軟組織不規(guī)則增厚。雙側(cè)鎖骨上窩、鎖骨下窩及右側(cè)腋窩內(nèi)見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，最大者大小約9mm×10mm。雙肺及縱隔未見明顯異常。腫瘤相關(guān)抗原CA125定量為600U/ml（0－35U/ml），CA153定量為50.7 U/ml（0－30U/ml）。破潰處組織活檢病理回報(bào)：乳腺髓樣 癌。免 疫 組 化 結(jié) 果：ER（－）、PR（－）、Her－2（－）、Ki67（70%＋）。綜合患者病史、體征、輔助檢查及病理，明確診斷為乳腺癌治療后復(fù)發(fā)。

2 討論

MBC是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的亞型之一，與其他常見類型的乳腺癌相比發(fā)病率不高，約占同期患者乳腺癌的5%［2，3］。Ridolfi［4］等首先報(bào)告了規(guī)范的MBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將髓樣癌分為典型髓樣癌（Typical Medullary Carcinoma，MC）和非典型髓樣癌（A－typical Medullary Carcinoma，AMC）。MC有其獨(dú)特的組織病理學(xué)特點(diǎn)：獨(dú)特的細(xì)胞合體狀生長(zhǎng)，突出的基質(zhì)炎癥性淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞有絲分裂指數(shù)高的多形性細(xì)胞核，核仁明顯，低分化，腫瘤的邊界呈膨脹性生長(zhǎng)而非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，缺乏腺體結(jié)構(gòu)［4－6］。AMC主要呈細(xì)胞合體狀生長(zhǎng)，具有至少以下兩種特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞集中于腫瘤邊緣，腫瘤缺乏或者輕度淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，或者淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)僅限于腫瘤邊緣，罕見有絲分裂的較為一致的細(xì)胞核，存在腺體結(jié)構(gòu)［7］。

MBC是局部表現(xiàn)的全身性疾病，強(qiáng)調(diào)全身性治療的作用。Tominaga［8］等認(rèn)為MBC的治療上應(yīng)采用乳腺癌根治和輔助性化療相結(jié)合。Ha Vu－Nishino［9］等認(rèn)為乳腺髓樣癌患者應(yīng)行乳房腫瘤切除術(shù)及放射治療的綜合治療。MBC患者行乳房切除術(shù)后，如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Lymph Node Metastases，LNM）≥4，術(shù)后應(yīng)常規(guī)接受胸壁的放射治療。放射治療是乳腺癌綜合治療中的重要組成部分，已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌的臨床治療中，對(duì)于提高患者生存質(zhì)量、降低局部及區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)方面具有重要意義［10］。乳腺癌的常規(guī)放射治療易引起皮膚急性損傷，一般在中等劑量以上時(shí)會(huì)出現(xiàn)照射野皮膚紅褐，色素沉著和干性脫皮。放療中可出現(xiàn)濕性反應(yīng)，放療后可發(fā)生皮膚萎縮、變薄、花斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等改變［11］。

MBC的預(yù)后一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)，Steve［12］等研究表明，MBC與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌有著共同的影響預(yù)后的因素：較大的發(fā)病年齡、較大的腫瘤、較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均明顯降低總生存率。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LNM情況是MBC判斷預(yù)后最重要的因素。Reinfuss［13］等證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MBC患者10年生存率為58.8%，而沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者則為97.1%。其次，腫瘤大小也是MBC患者重要的預(yù)后因素。Steve［12］等研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤中位直徑≤22mm的MBC患者10年生存率達(dá)到83%，而直徑＞22mm的患者則為73%。另外，MBC絕大多數(shù)屬于三陰性乳腺癌（Triple－negative breast cancer，TNBC），ER陽(yáng)性率在 MBC患者中較為少見［12］。TNBC一般預(yù)后較差，易于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［14］，而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MBC預(yù)后相對(duì)較好，這可能與大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)［15］。張曉明［16］等認(rèn)為乳腺典型與不典型髓樣癌的預(yù)后不同，前者明顯優(yōu)于后者。顧林［17］等回顧性分析了307例女性乳腺髓樣癌臨床治療表明乳腺髓樣癌與其它類型的乳腺浸潤(rùn)性癌相比較具有較好的預(yù)后效果，尤以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈陰性的典型乳腺髓樣癌的預(yù)后最佳。

根據(jù)以上文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，該患者具有以下特點(diǎn)：腫瘤直徑≥22mm、非典型髓樣癌、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，三陰性乳腺癌及高Ki67，且僅行2周期全身化療（患者的全身化療周期遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足），均為復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素，短期內(nèi)復(fù)發(fā)則有據(jù)可依。從該患者的病情發(fā)展及診療過程中，我們印證了，當(dāng)存在高危復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的因素時(shí)，應(yīng)進(jìn)行完整規(guī)范的術(shù)后輔助化療。較為特殊的是，該患放療后6個(gè)月出現(xiàn)病情進(jìn)展，其發(fā)生發(fā)展過程與放射性皮膚損傷極為相似，疑似“放射性皮膚Ⅲ度損傷”。乳腺癌放療后患者應(yīng)密切關(guān)注其皮膚反應(yīng)，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重的皮膚損傷，應(yīng)注意鑒別。一般放射性皮膚反應(yīng)僅發(fā)生于照射野內(nèi)，而本例患者皮膚反應(yīng)浸潤(rùn)對(duì)側(cè)乳腺及同側(cè)背部皮膚，應(yīng)警惕是否為癌復(fù)發(fā)。病理學(xué)檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，本例患者從臨床表現(xiàn)上無法與放射性損傷相鑒別，行胸壁活組織病理檢查后，明確診斷為腫瘤復(fù)發(fā)。

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