呂 遠(yuǎn)，馬建華，李曉興

腦動靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformation，cAVM）是神經(jīng)外科常見血管性疾病之一，屬于血管畸形的一種，發(fā)病率為0.01%～0.5%，由于病情復(fù)雜，具有較高的死亡率和致殘率，治療較為棘手［1］。目前本病的治療主要有顯微手術(shù)切除、血管內(nèi)栓塞治療、立體定向放射療法及綜合治療。近十年來，隨著微導(dǎo)管技術(shù)、影像學(xué)和栓塞材料的不斷發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療腦cAVM起著越來越重要的不可替代作用。我院2008年3月—20011年11月采用Onyx行血管內(nèi)栓塞治療腦動靜脈畸形16例，效果較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共計(jì)16例cAVM患者，男9例，女7例；年齡17歲～52歲，平均28.7歲。首發(fā)主要臨床表現(xiàn)：出血9例（腦內(nèi)血腫5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦室內(nèi)出血2例），癲癇發(fā)作4例，視力下降、肢體麻木無力等神經(jīng)功能障礙3例。16例術(shù)前均行顱腦CT、MRI和腦血管造影檢查，cAVM位于基底節(jié)區(qū)3例，由大腦前或中動脈的分支供血，引流靜脈多為深部靜脈或側(cè)裂靜脈；顳、頂葉8例，為大腦中動脈供血，引流通過表淺及深部靜脈分別引向乙狀竇和大腦深部靜脈；枕葉2例，為大腦后動脈供血，引流進(jìn)入附近靜脈竇；小腦半球3例，為小腦上動脈供血，向深部靜脈引流。3例畸形血管團(tuán)內(nèi)伴有動脈瘤。供血動脈1支4例，2支以上9例。Drake標(biāo)準(zhǔn)分為小型（＜2cm）5例，中型（2 cm～4cm）7例，大型（＞4cm）4例，畸形血管團(tuán)內(nèi)合并動脈瘤者3例。其中兩例動脈瘤在畸形血管團(tuán)內(nèi)。Spetzler－Martin分級Ⅱ級5例，Ⅲ級6例，Ⅳ級3例，V級2例。

2 栓塞方法

本組16例患者均采用美國Micro Therapeutics（MTI）公司生產(chǎn)的Onyx膠（濃度為6%），及Onyx膠相適應(yīng)的Ultraflow漂浮微導(dǎo)管、Marathon 1－3F微導(dǎo)管及和 Mirage 0.008親水性微導(dǎo)絲。對患者行氣管插管全身麻醉，微泵滴注尼莫地平，控制性降低血壓10% ～20%，全身麻醉下Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘，先行全腦血管造影，明確cAVM血管團(tuán)的大小、位置，供血動脈的來源、數(shù)目、管徑大小、走向，引流靜脈的方向、大小、數(shù)目，循環(huán)時間，是否伴有動脈瘤、動靜脈瘺、靜脈瘤等。將5F導(dǎo)引導(dǎo)管選擇性置入治療側(cè)頸內(nèi)動脈距離顱底2 cm～3cm或椎動脈頸2椎體以下，導(dǎo)管尾段連接Y閥和加壓輸液袋。在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，緩慢送入U(xiǎn)ltraflow，Marathon或Rebar微導(dǎo)管［4］，在Mirage008微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將 Marathon微導(dǎo)管置入畸形血管團(tuán)內(nèi)，并手推造影劑造影證實(shí)在畸形團(tuán)內(nèi)，并確定為終末型供血后，行全身肝素化后選擇一理想的工作角度，用10mL生理鹽水沖去微導(dǎo)管上的對比劑，微導(dǎo)管內(nèi)緩慢注滿MSO（0.25mL），常規(guī)振動 Onyx－18膠20min以上，以約0.16 mL／min速度緩慢地注入Onyx，直到栓塞到引流靜脈或微導(dǎo)管遠(yuǎn)端所在供血動脈有反流或反流到其他供血動脈，即停止注膠。間隔20s至2min，再次緩慢注入Onyx－18反復(fù)多次，并與畸形團(tuán)參考圖像多角度對比。造影顯示彌散均勻，畸形血管團(tuán)灌注成型，大部分畸形血管團(tuán)被栓塞時停止栓塞。若為多支供血動脈，則重復(fù)上述步驟，每次栓塞不超過3支；巨大的腦動靜脈畸形予以分次栓塞，每次栓塞不超過30%；對流速快的供血動脈及高流量的動靜脈瘺使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為50%的Onyx－18進(jìn)行栓塞。術(shù)后6h拔出導(dǎo)管鞘，穿刺部位壓迫15min，加壓包扎。術(shù)后控制患者收縮壓在（90～100）mmHg以下24h。給予尼莫地平（3～5）mL／h持續(xù)微泵泵入，維持3d～5d。其他系統(tǒng)脫水、激素及抗癲癇等常規(guī)處理，對發(fā)生并發(fā)癥的患者給予對癥治療。

3 結(jié) 果

16例患者共栓塞28次，39根血管。7例患者栓塞1次，9例患者栓塞2～4次。平均每例1.8次，應(yīng)用Onyx膠劑量最少者為0.5mL，最多為8.0mL，平均4.1mL。栓塞時間最短25 min，最長90min。栓塞后造影顯示畸形血管團(tuán)完全栓塞者5例，80%以上栓塞3例，50%～80%栓塞5例，栓塞＜50%者3例。10例單純采用栓塞治療，3例栓塞術(shù)后擇期行開顱腦動靜脈畸形切除術(shù)，術(shù)后復(fù)查DSA急性血管團(tuán)消失，1例單側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅲ級，2例未遺留后遺癥；另3例行立體定向放射治療，其中1例病灶較小，直徑＜3cm，栓塞體積為25%，后在放療科放療，18個月后復(fù)查DSA病灶消失；其他兩例放療后半年到一年隨訪殘存畸形血管團(tuán)明顯縮小。1例術(shù)中微導(dǎo)絲刺破畸形團(tuán)出血，即時經(jīng)微導(dǎo)管行畸形血管團(tuán)栓塞，在治療AVM同時達(dá)到止血的目的，另1例術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)上下肢肌力下降，復(fù)查頭顱CT提示頂葉片狀梗死灶，經(jīng)尼莫地平等改善微循環(huán)對癥處理，4d后癥狀消失?；謴?fù)良好。

4 討 論

腦動靜脈畸形（cerebral arteriovenous malformations，cAVMs）是臨床上最常見的顱內(nèi)血管畸形，其病變部位腦動靜脈之間缺乏正常毛細(xì)血管網(wǎng)，致動脈與靜脈直接相通，形成動靜脈之間短路，從而產(chǎn)生一系列腦血流動力學(xué)上的紊亂，出現(xiàn)顱內(nèi)出血、癲癇及頭痛等相應(yīng)臨床表現(xiàn)，其他癥狀如顱內(nèi)雜音、智力減退、眼球突出、視乳頭水腫、心血管系統(tǒng)損害、腦積水等相對少見［2］。因本病位置特殊，具有較高的致殘率和死亡率，年出血率在2%～4%，年死亡率在1%～2%［3］。因而對于大部分病人，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療。cAVM的治療一直是臨床上的難題，雖然臨床上有顯微手術(shù)治療、血管內(nèi)栓塞治療和立體定向放射治療三種方法，但目前尚無cAVM治療的系統(tǒng)評價(jià)?，F(xiàn)有的多中心臨床研究報(bào)道，通常根據(jù)AVM的大小、部位來選擇治療方法，治療手段可單獨(dú)運(yùn)用，也可聯(lián)合運(yùn)用。隨著顯微外科及神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展，手術(shù)切除cAVM有了很大的進(jìn)步，對于非功能區(qū)、部位表淺者，可達(dá)根治，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，特別是對于較大深在的處于功能區(qū)的cAVM，高流量伴有靜脈瘺、動脈瘤的cAVM、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不但出血多，且易造成神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失，致殘率較高［4］。立體定向放射治療具有侵襲性小的優(yōu)點(diǎn)，適用于腦深部較小的cAVM，有效直徑30mm以內(nèi)，亦可作為其他治療后的一種輔助治療手段，但其見效慢，期間仍有出血的危險(xiǎn)［5］。

隨著近來微創(chuàng)、影像技術(shù)，特別是栓塞材料的不斷發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療腦AVM越來越受到神經(jīng)科醫(yī)師的重視。微創(chuàng)栓塞治療cAVM，包括開顱術(shù)前或放射治療前栓塞目的：阻斷深部供血動脈、閉塞畸形團(tuán)內(nèi)高流量的動靜脈瘺、閉塞或減小畸形血管團(tuán)的體積、阻斷和降低畸形血管團(tuán)的血流，減少出血和水腫并發(fā)癥的發(fā)生［6］。近年來，應(yīng)用Onyx膠的臨床研究結(jié)果表明，單純血管內(nèi)栓塞治療cAVM的療效已提高到45%～55%［7］，手術(shù)前或放射治療前結(jié)合血管內(nèi)介入治療，可將放療和手術(shù)治療cAVM的療效提高25%［8］。臨床應(yīng)用栓塞材料種類繁多，可分為固體栓塞材料和液體栓塞材料兩部分。在微導(dǎo)管制造技術(shù)未取得突破前，主要為固體栓塞材料，包括各種微彈簧圈、聚乙烯乙醇（polyvinyl alcohol，PVA）等。液體栓塞材料包括黏附性液體栓塞劑和非黏附性液體栓塞劑，前者如氰基丙烯酸正丁酯（N－buty－12－cyanoacry late，NBCA）等氰丙烯酸酯類，后者包括醋酸纖維素聚合物、Onyx及甲基丙烯酸－2－羥基乙酯與甲基丙烯酸共聚物（Co－HEMA）等。氰基丙烯酸正丁酯（N－buty－l2－cyanoacry late，NBCA）曾被廣泛用于cAVM的栓塞治療，但NBCA流動控制困難，易于隨血流栓塞引流靜脈，易于誤栓；注射時間短，彌散欠佳；容易黏管，導(dǎo)致拔管困難，單純血管內(nèi)栓塞術(shù)后畸形血管團(tuán)的復(fù)發(fā)率較高［9］。新型栓塞材料Onyx膠是美國MTI公司研發(fā)生產(chǎn)的一種全新的液態(tài)栓塞劑，由乙烯乙烯醇共聚物（ethylene－vinyl alcohol copolymer，EVOH）溶于二甲基亞砜（dimethyl sulfoxide，DMSO）再混入鉭粉的混懸液。根據(jù)EVOH和DMSO不同配對，制備不同濃度的Onyx。其中Onyx－18由于較低密度和低黏滯度可以在整個畸形血管團(tuán)內(nèi)充分彌散，適用于顱內(nèi)AVM的栓塞，并具有操作簡單、可控性強(qiáng)、不易黏管、可長時間緩慢注射、強(qiáng)滲透等特點(diǎn)［10－11］。

雖然Onyx作為一種新型非黏附栓塞劑有許多優(yōu)點(diǎn)，但依然有相當(dāng)數(shù)量的并發(fā)癥存在。故在實(shí)際操作中，應(yīng)熟悉Onyx栓塞系統(tǒng)的性能特征，嚴(yán)格操作規(guī)程。筆者在16例患者栓塞治療過程中，體會以下幾點(diǎn)注意：①栓塞術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握cAVM適應(yīng)證及禁忌證。需要多角度觀察或造影，了解cAVM供血動脈血管走行、來源、主要供血動脈及其支數(shù)、引流靜脈數(shù)量及途徑，明確畸形血管團(tuán)大小范圍，分布部位，與腦功能區(qū)關(guān)系等。并了解微導(dǎo)管的到位情況，最好微導(dǎo)管能進(jìn)入畸形血管團(tuán)內(nèi)，如不能進(jìn)入，則預(yù)留反流長度不超過2cm，并確認(rèn)無向正常腦組織供血的分支。②DMSO為有機(jī)溶劑，因此，必須選用與Onyx栓塞系統(tǒng)相容的微導(dǎo)管，生產(chǎn)商MTI明確指出，只有其旗下的Marathon、Rebar、UltraFlow三款微導(dǎo)管可用于注射Onyx系統(tǒng)。比較而言，Marathon導(dǎo)管通過迂曲血管性能略優(yōu)。③推注速度可根據(jù)ONYX的彌散情況來調(diào)整。應(yīng)以不超過0.16mL／min為宜，使ONYX充分彌散入畸形血管團(tuán)中，推注速度越快越容易反流。如發(fā)現(xiàn)ONYX向供血動脈方向反流或ONYX進(jìn)入主要引流靜脈，均應(yīng)停止注射，等待30s至2min后，再進(jìn)行推注，確保ONYX在畸形血管團(tuán)內(nèi)彌散。④預(yù)防正常灌注壓突破（normal perfusion pressure break，NPPB），該綜合征由Spetzler等于1978首次描述。主要由于瞬間將動靜脈短路阻斷，原處于低灌注的正常腦組織供血動脈的血流量突然增加，加之腦血管長期處在低血流狀態(tài)下，其自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)，不能適應(yīng)突如其來的血流動力學(xué)變化而導(dǎo)致腦水腫、腦腫脹甚至腦出血。其預(yù)防措施主要是：對于大型腦AVM應(yīng)分次栓塞，每次栓塞不得超過畸形團(tuán)總體積的1／3，兩次栓塞應(yīng)間隔2周至2個月，術(shù)后持續(xù)降壓48h～72h。⑤畸形血管團(tuán)注射完畢或反流超過1.5cm時，可以拔出微導(dǎo)管。首先將微導(dǎo)管拉直，逐漸加以拉力，使微導(dǎo)管緩慢脫離Onyx團(tuán)塊。

腦AVM的治療仍是目前的挑戰(zhàn)之一，Onyx膠作為一種新型的液態(tài)栓塞劑，應(yīng)用Onyx栓塞治療AVM具有明顯的優(yōu)越性和良好的治療效果，熟練掌握適應(yīng)癥和栓塞技巧是提高治愈率，降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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