彭紹杰，楊 俊

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是一種非炎癥性、退行性和增殖性病變，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚變硬、彈性減弱和管腔縮小，其中頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）是腦血管病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，與急性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)［1］，尤其頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄伴軟斑塊形成是卒中高危狀態(tài)，應(yīng)早診斷、早干預(yù)［2］。且頸動(dòng)脈超聲動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊是作為靶器官損害影響高血壓患者心腦血管病預(yù)后的重要因素［3］，與冠心病的發(fā)生率也有相關(guān)性［4，5］，是短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素［6］。中醫(yī)學(xué)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化并無(wú)具體病名，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可將其歸于 “瘀血”、“痰濁”、“脈痹”等疾病范疇。

1 中醫(yī)治療理論

中醫(yī)專(zhuān)門(mén)針對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷尚欠缺，目前多在借助超聲診斷且出現(xiàn)各種癥狀與體征后，對(duì)其進(jìn)行辨證，辨治分型，尚未達(dá)到一致。于云華等［7］認(rèn)為不同性別、年齡的頸AS患者總體呈現(xiàn)痰濁阻滯型，遠(yuǎn)大于瘀血阻絡(luò)、氣血不足、陰陽(yáng)虧損。陳文強(qiáng)等［8］認(rèn)為剔除兼夾證和辨證不統(tǒng)一的情況，應(yīng)分為腎精虧虛證、氣虛證、氣滯證、痰濁內(nèi)阻證、血瘀證等本虛標(biāo)實(shí)證群。有研究者根據(jù)頸動(dòng)脈粥樣硬化的病因病機(jī)，分別從痰、毒、瘀、肝、脾、腎進(jìn)行論治［9］。陳文強(qiáng)等［8］認(rèn)為虛實(shí)夾雜是頸動(dòng)脈粥樣硬化的病機(jī)關(guān)鍵，而以脾腎虧虛，脾腎之土水不能濡養(yǎng)肝木，肝氣橫逆，逆犯脾胃，脾失健運(yùn)，而化生痰、濕、濁、毒、瘀阻脈道，應(yīng)合理進(jìn)行“益補(bǔ)脾腎之虧虛”和活血袪瘀，化濁通絡(luò)之“扶正祛邪”進(jìn)行治療。也符合中醫(yī)之“正氣內(nèi)存”“邪不可干”的理論。

2 復(fù)方湯劑治療

在頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床研究方面，治法近年來(lái)逐漸傾向于補(bǔ)腎、活血祛瘀、化痰通絡(luò)等三個(gè)方面為主，并在其中兼以補(bǔ)脾、祛毒等方面為輔。

2.1 補(bǔ)腎立方 王長(zhǎng)垠等［10］認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的病機(jī)是以腎虛為本，痰濁瘀血內(nèi)阻為標(biāo)。研究補(bǔ)腎中藥方（山茱萸、淫羊藿、肉蓯蓉等），發(fā)現(xiàn)其可顯著調(diào)節(jié)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者炎性細(xì)胞因子，具有顯著抑制頸動(dòng)脈粥樣硬化作用，療效優(yōu)于西藥對(duì)照組。調(diào)節(jié)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者血脂代謝，改善血液流變學(xué)［11］。顧耘等［12］與上述觀點(diǎn)相近，認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化的病因病機(jī)以腎中精氣虧虛為本，痰瘀交阻為標(biāo)，治療當(dāng)補(bǔ)益腎精，兼化痰祛瘀，立方軟脈煎（熟地黃、何首烏、黃芪等）治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，可以減少頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，使粥樣斑塊面積縮小，改善臨床癥狀。

2.2 活血祛瘀立方 李富玉等［13］認(rèn)為CAS與中醫(yī)脈痹相似，以解毒活血去瘀為治法，立解毒活血方（大黃、血竭、茵陳等），檢測(cè)患者高敏－C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、內(nèi)皮素（ET－1）及血脂相關(guān)指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)其相對(duì)于辛伐他汀更能減輕炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)血脂代謝，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有一定的消減和穩(wěn)定作用。鄺偉文等［14］認(rèn)為該病多歸結(jié)于中醫(yī)“瘀血”范疇，據(jù)此立方通脈降脂湯（丹參、川芎、田七末等），發(fā)現(xiàn)通脈降脂湯不僅有調(diào)整血脂的作用，還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用。毛軍民等［15］以活血祛瘀、化痰泄?jié)岷颓鍩峤舛镜闹委煼桨?，制定降脂消積飲（絞股藍(lán)、生山楂、決明子），證實(shí)具有良好的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。也有研究者［16］將對(duì)傳統(tǒng)方血府逐瘀湯抗動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)治療組頸動(dòng)脈粥樣硬化IMT、血脂改善情況均優(yōu)于辛伐他汀對(duì)照組。

對(duì)于上述兩種不同側(cè)重點(diǎn)立方的治療效果對(duì)比，相關(guān)學(xué)者也進(jìn)行了研究。彭志國(guó)等［17］認(rèn)為CAS證型多屬脾腎陽(yáng)虛、痰瘀阻遏型，立方軟脈消斑湯（附子、姜黃、生地黃等），以血府逐瘀湯為對(duì)照組，用彩色多普勒超聲觀察治療前后增厚的內(nèi)膜－中層和斑塊消退情況，證實(shí)軟脈消斑湯改善癥狀、血液流變學(xué)狀態(tài)、調(diào)控血脂及消退頸動(dòng)脈增厚與斑塊的療效優(yōu)于血府逐瘀湯。

2.3 化痰通絡(luò)立方 以化痰治療為主，通絡(luò)等活血方法為輔治療。胡敏珠［18］自擬中藥方（炒黨參、黃芪、丹參等），聯(lián)用西藥證實(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化在降低IMT、粥樣斑塊橫切面最大面積（Smax）方面優(yōu)于單純西藥治療。王志強(qiáng)等［19］在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用化痰通絡(luò)湯，發(fā)現(xiàn)能有效干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中斑塊的發(fā)生、發(fā)展，并可一定程度減少腦血管事件的發(fā)生。鄧?guó)Q等［20］以活血祛瘀，清熱化痰為治法，自擬清化消瘀方（黃芩、大黃、山楂、馬齒莧、丹參等）聯(lián)合西藥治療，能改善糖尿病患者血糖及血脂水平，抑制斑塊的形成和發(fā)展，其療效優(yōu)于單用西藥。在合并高血壓病方面，陸建輝等［21］擬調(diào)脂湯（青陳皮、姜半夏、川牛膝等），并在降壓藥的基礎(chǔ)上加用調(diào)脂湯治療高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療方法對(duì)于高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化具有更好的療效，并認(rèn)為可能機(jī)制為抑制血小板聚集和調(diào)節(jié)血脂代謝異常作用。在合并糖尿病方面，孫曉澤等［22］發(fā)現(xiàn)以化痰通絡(luò)法立方（黃芪、山楂、川芎、莪術(shù)等）治療，能改善糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化狀況。

3 中成藥治療

由于頸動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)行性疾病，該病的進(jìn)展與治療都比較緩慢，以及傳統(tǒng)復(fù)方湯劑本身的特點(diǎn)，導(dǎo)致傳統(tǒng)復(fù)方湯劑從銷(xiāo)售價(jià)格、起效時(shí)間、方便服用、應(yīng)用范圍及患者依從性等方面與中成藥相比幾乎沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，近幾年，中成藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床研究比較多見(jiàn)，不管是在比較成熟的還是新近的中成藥方面，都取得一定成績(jī)。

含有洛伐他汀的血脂康膠囊作為國(guó)產(chǎn)調(diào)脂中成藥已廣泛運(yùn)用于臨床，并入選了中國(guó)成人血脂異常防治指南［23］，療效肯定，其對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者血管內(nèi)皮功能有一定的保護(hù)作用，氧化還原平衡向還原方向偏移［24］，并可降低hs－CRP水平［25］。且對(duì)非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）合并CAS脾虛痰濕證顯著［26］?；谘禐橐粋€(gè)療效確切的中成藥，有研究者以其作為其他中成藥的對(duì)照組進(jìn)行研究，如：張全生［27］發(fā)現(xiàn)橄欖降脂膠囊防治頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂療效確切［28］。應(yīng)用降脂紅曲微粉膠囊具有調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，且安全性高，節(jié)省藥材。還有比較成熟的，我國(guó)首例完成美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）Ⅱ期臨床試驗(yàn)的中成藥復(fù)方丹參滴丸。在立普妥、阿司匹基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)方丹參滴丸溶解頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊療效確切［29］，具有降低血小板聚集性、抗凝血、鈣拮抗、抑制成纖維細(xì)胞增殖和分泌基質(zhì)等多種藥理作用。通心絡(luò)膠囊治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床研究較為突出，其能有效地干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中軟斑塊的發(fā)生發(fā)展，并降低心腦血管疾病事件發(fā)生［30，31］。能有效增加頸動(dòng)脈粥樣硬化患者局部腦血灌注量和緩解臨床癥狀，對(duì)斑塊質(zhì)地有一定改善作用［32］。能降低氧化應(yīng)激產(chǎn)物氧化型低密度脂蛋白（ox－LDL）、丙二醛（MDA）的作用。通心絡(luò)膠囊與辛伐他汀等調(diào)脂藥合用治療血瘀證，具有明顯降低血黏度，調(diào)節(jié)血脂，使頸動(dòng)脈內(nèi)膜，中層厚度變薄，頸動(dòng)脈橫切面最大面積縮小作用［33］。而對(duì)其單獨(dú)應(yīng)用研究方面，與西藥相比較，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展均有一定影響，其作用程度相近?；颊邔?duì)通心絡(luò)膠囊的耐受性良好，有高度依從性［34］。

其他中成藥還有復(fù)方血栓通膠囊（在使用辛伐他汀片基礎(chǔ)上）可使頸動(dòng)脈粥樣斑塊縮小、血脂降低，降低腦血管事件的發(fā)生。能有效改善頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，縮小斑塊，減少斑塊數(shù)量［35］。有學(xué)者根據(jù)中醫(yī)對(duì)脈痹的認(rèn)識(shí)，立方并制成蒲參膠囊，與對(duì)照組口服辛伐他汀片、腸溶阿司匹林片，發(fā)現(xiàn)治療組血脂有明顯改善；頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊個(gè)數(shù)、面積亦有明顯減少，IMT有明顯下降；炎癥指標(biāo)CRP、纖維蛋白原（Fib）也明顯下降［36］。在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予胸痹片發(fā)現(xiàn)，胸痹片通過(guò)抗炎可明顯減少頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積，降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜－中層厚度［37］。其他劑型方面，疏血通注射液具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，以及改善血脂和血黏度作用［38］。中成藥主要從化濁通絡(luò)，活血化瘀，益氣行氣，活血祛瘀等進(jìn)行治療，收到了較好效果。

在中醫(yī)針灸治療方面，研究極少，“調(diào)神通絡(luò)”針?lè)▽?duì)頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的超聲指標(biāo)改變短期內(nèi)意義不大［39］，可見(jiàn)針灸治療CAS方面可能意義不大，同時(shí)普及難度比較大。

4 展 望

在治療方法方面，近些年來(lái)主要從瘀、痰、腎方面論治，而這幾個(gè)方面重復(fù)研究過(guò)多，可挑選合適病例從脾、解毒等治療方法為主進(jìn)行研究；在研究方法方面，中醫(yī)診斷及確定療效的標(biāo)準(zhǔn)難，尚未達(dá)成共識(shí)，各個(gè)研究的標(biāo)準(zhǔn)不一，以致臨床研究難以復(fù)制，另外，還有不少研究是將中藥與西藥同時(shí)用于患者與單用西藥做對(duì)照比較，這種方法是否可取，值得商榷；缺乏大樣本的研究也是問(wèn)題之一；不良反應(yīng)的長(zhǎng)時(shí)間跟蹤還待進(jìn)一步驗(yàn)證。中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)因人而異，辨證論治，運(yùn)用得當(dāng)必將推動(dòng)人類(lèi)醫(yī)學(xué)史的發(fā)展。筆者根據(jù)益腎為壯先天之源，健脾為培后天之本為理念，著重從補(bǔ)益脾腎，活血袪瘀，化濁通脈組方，探索中醫(yī)中藥防治動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)影響，開(kāi)發(fā)中醫(yī)中藥調(diào)治動(dòng)脈粥樣硬化新的品牌，以防范心腦血管事件，提高生活質(zhì)量。

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