章艷萍，張宏考，肖美娟，明 丹

快速性心律失常是較常見的心律失常，食道電生理檢查對(duì)其診斷和鑒別診斷、分型及終止有很大價(jià)值。收集我科1999年1月—2012年1月門診和住院經(jīng)食道電生理檢查診斷及鑒別診斷或誘發(fā)快速性心律失常病人535例，探討經(jīng)食管心房調(diào)搏（TEAP）在快速性心律失常診治中的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 535例病人為正發(fā)作快速性心律失常或有反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過速病史及體表心電圖記錄診斷為PSVT者。男283例，女252例，年齡6歲～68歲，平均42．6歲，心動(dòng)過速史1年～30年。

1．2 方法 所有患者檢查前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期，采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF－5A型心臟電生理刺激儀。病人取臥位，將用75%酒精浸泡消毒過的導(dǎo)管電極，用生理鹽水沖洗，涂無菌液狀石蠟，電極前端略彎一弧度，自鼻孔隨病人吞咽動(dòng)作緩慢插入食道，必要時(shí)借食用香蕉或水助放電極。導(dǎo)管插入深度［1］根據(jù)病人身高確定，即身高（cm）÷10＋20，一般為30cm～40cm；或以病人的耳劍間距（耳垂至劍突基底部的距離）加8cm為實(shí)際插管深度，后者方便實(shí)用。描記導(dǎo)管各級(jí)的單極心電圖，以P波呈正負(fù)雙向且振幅最大，QRS波群呈QR型處的兩相鄰電極為最佳起搏電極，固定電極導(dǎo)管，將導(dǎo)管尾部與刺激儀相連，脈寬10ms，輸出電壓20V～30V。采用S1S1分級(jí)遞增刺激法、程控期前刺激法（S1S2、S1S2S3刺激法）等方式刺激誘發(fā)。對(duì)未誘發(fā)PSVT者，給予異丙腎上腺素1mg加入500mL生理鹽水中，以1μg／min速度靜脈滴注，當(dāng)心率較基礎(chǔ)心率提高20%～30%，或心率升至（110～130）次／min時(shí)再行TEAP，方法同前。誘發(fā)心動(dòng)過速后同步記錄食道心電圖和體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，隨后采用超速刺激法、短陣猝發(fā)刺激法或亞速刺激法終止心動(dòng)過速。

1．3 觀察指標(biāo) 測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）、竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）、文氏點(diǎn)及2∶1阻滯點(diǎn)、房室結(jié)不應(yīng)期、旁道不應(yīng)期，觀察心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的QRS波群形態(tài)、頻率、P波或F波與QRS波群的關(guān)系，測(cè)量R－PE′間期（食道導(dǎo)聯(lián)QRS波起始到P波波峰的時(shí)距）和比值。心房撲動(dòng)患者計(jì)算F波頻率進(jìn)行分型。

1．4 食道電生理診斷依據(jù)

1．4．1 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速（IART）［2］?？梢员籗1S1或S1S2刺激誘發(fā)或終止；心動(dòng)過速時(shí)心房激動(dòng)順序與竇性心律不同，P波形態(tài)因折返部位或激動(dòng)傳出方向而異；一般P－R間期＜R－P間期，P－R間期＜1／2R－R間期，合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)不影響心動(dòng)過速的誘發(fā)和維持；心動(dòng)過速頻率變化大，常在（120～240）次／min。

1．4．2 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）［1］慢－快型 AVNRT最常見，S1S2刺激時(shí)，多數(shù)可見S2－R間期跳躍延長(zhǎng)＞60 ms，并誘發(fā)心動(dòng)過速，R－PE′≤70ms＜P′－R，同步記錄食道導(dǎo)聯(lián)E（代表左房）和V1導(dǎo)聯(lián)（代表右房）心電圖，如以上兩導(dǎo)聯(lián)P′幾乎同時(shí)出現(xiàn)，常提示為AVNRT。

1．4．3 順向型房室折返性心動(dòng)過速（O－AVRT）［1］PSVT時(shí)100ms≤R－PE′＜P′－R，同步記錄食道導(dǎo)聯(lián) E和 V1導(dǎo)聯(lián)心電圖，兩導(dǎo)聯(lián)P′不同步支持AVRT。如果PV1′早于PE′，常提示為右側(cè)旁道。相反常提示為左側(cè)旁道。

1．4．4 逆向型房室折返性心動(dòng)過速［2］TEAP可誘發(fā)，誘發(fā)時(shí)S－R間期較短；心動(dòng)過速時(shí)QRS波群寬大畸形，常與竇性心律的預(yù)激波形相似，頻率常大于200次／min，酷似室性心動(dòng)過速。而前者保持1∶1房室傳導(dǎo)，后者常出現(xiàn)房室分離，有助于鑒別；R－P′間期大于P′－R間期，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置；發(fā)生Ⅱ度房室或室房傳導(dǎo)阻滯時(shí)心動(dòng)過速立即終止。

1．4．5 室性心動(dòng)過速 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上能見到P波與QRS波群無關(guān)，即為房室分離，并且心室率＞心房率，則可診斷為室性心動(dòng)過速。

2 結(jié) 果

535例患者中：①113例為正發(fā)作快速性心律失常者，經(jīng)食道電生理檢查，診斷為 AVNRT 42例，O－AVRT 45例，IART 8例，2∶1房撲15例，室性心動(dòng)過速3例；②經(jīng)TEAP誘發(fā)出PSVT 402例，其中AVNRT 156例，顯性房室旁道伴O－AVRT 97例，隱匿性房室旁道伴O－AVRT 107例，IART 40例，逆向型房室折返性心動(dòng)過速2例；③20例經(jīng)食道電生理檢查未發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象亦未誘出PSVT。檢出率96．3%。發(fā)作快速性心律失常的515例患者經(jīng)TEAP終止508例，有效率98．6%。2例2∶1房撲、3例室性心動(dòng)過速、2例O－AVRT經(jīng)TEAP無法終止，后用抗心律失常藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)。

3 討 論

3．1 食道電生理檢查對(duì)快速性心律失常的診斷和鑒別診斷快速性心律失常在臨床上較為常見，病人可表現(xiàn)為心悸、焦慮不安、頭暈、暈厥、心絞痛，甚至發(fā)生心力衰竭及休克。發(fā)作時(shí)的癥狀取決于心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的心率、基礎(chǔ)心臟病和心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，若發(fā)作時(shí)心室率過快，持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，使心搏量與腦血流量銳減，影響病人血流動(dòng)力學(xué)，并可誘發(fā)或加重原有心臟病，嚴(yán)重者可有血壓下降，心力衰竭及暈厥。因此，快速診斷出心律失常的類型，對(duì)臨床指導(dǎo)治療有重要意義。食管導(dǎo)聯(lián)因電極緊靠左房后壁，故P波高大，易于識(shí)別，對(duì)心動(dòng)過速的診斷和鑒別診斷有很大價(jià)值：①PSVT的分型診斷：PSVT是常見的快速性心律失常之一，由于發(fā)作突發(fā)突止導(dǎo)致有時(shí)未記錄到心電圖而不能確診，應(yīng)用TEAP術(shù)可誘發(fā)PSVT，準(zhǔn)確測(cè)量R－P與P－R的關(guān)系及比值，可鑒別PSVT類型及旁路初步定位。②不典型心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)診斷：遇到心率快而規(guī)整，心房撲動(dòng)波不易識(shí)別的心電圖時(shí)，與PSVT不易鑒別；當(dāng)心房顫動(dòng)的f波極為纖細(xì)亦不易辨別，食管導(dǎo)聯(lián)可清楚的顯示F波或f波，而確定診斷。③室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)的鑒別：食管導(dǎo)聯(lián)因可清楚的顯示P波（或P′波），并可明確P波（或P′波）與QRS波群之間的關(guān)系，故可用于寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷。④室上性心動(dòng)過速伴2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的診斷：IART等室上性心動(dòng)過速合并2∶1房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，多只顯示1／2的P波，其余P波埋沒在T波中，此時(shí)易診斷為竇性心律，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可清楚顯示埋沒在T波中的P波而確診。本組有113例為正發(fā)作快速性心律失常的病人，經(jīng)食道電生理檢查得以診斷，尤其診斷出3例室性心動(dòng)過速病人，及時(shí)治療，不致延誤病情。

3．2 異丙腎上腺素在食道電生理檢查中的應(yīng)用 異丙腎上腺素能興奮心臟β受體，縮短房室結(jié)和房室旁道不應(yīng)期，加快房室傳導(dǎo)，增大房室結(jié)內(nèi)或房室結(jié)與旁道之間的電不均勻性，提高PSVT的誘發(fā)率。本組151例病人常規(guī)TEAP術(shù)未能誘發(fā)PSVT，考慮到有反復(fù)發(fā)作心動(dòng)過速病史，加用異丙腎上腺素后才誘發(fā)了PSVT。

3．3 TEAP對(duì)快速性心律失常的治療 近年來經(jīng)臨床電生理學(xué)研究以為大多數(shù)的PSVT是折返激動(dòng)所形成，只有少部分系自律性增強(qiáng)及觸發(fā)活動(dòng)引起［3］。TEAP終止PSVT的機(jī)制，是使用快速連續(xù)的脈沖刺激進(jìn)入折返環(huán)上的可激動(dòng)間歇，使其先去極化，從而打斷折返，終止PSVT發(fā)作。本組515例經(jīng)TEAP終止508例，有效率達(dá)98．6%。本研究發(fā)現(xiàn)，TEAP對(duì)PSVT能成功地誘發(fā)及終止其發(fā)作，這與王志鵬等［3］研究結(jié)果類似。但對(duì)心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過速效果欠佳。任何抗心律失常藥物都可能在一定條件下導(dǎo)致新的心律失常，或使原有的心律失常加重、惡化，即為抗心律失常藥物的致心律失常作用［1］。部分病人由于反復(fù)發(fā)作和用藥，通過刺激迷走神經(jīng)、使用抗心律失常藥物均不能終止PSVT發(fā)作，可采用食道心房調(diào)搏術(shù)終止。經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù)治療PSVT有以下優(yōu)點(diǎn)：①設(shè)備簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便，具有無創(chuàng)、安全、不需X光透視，病人容易接受；②耗時(shí)少，作用準(zhǔn)確迅速，可立即終止PSVT發(fā)作，可重復(fù)進(jìn)行或改用他法治療，不誤病情；③治療心律失常對(duì)心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用，并隨時(shí)可作食管保護(hù)性起搏，對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并PSVT者較藥物及電復(fù)律為好。較電復(fù)律的優(yōu)點(diǎn)為：無需麻醉，無轉(zhuǎn)律后心肌損傷，不受服用洋地黃類藥物限制。

隨著心血管診療技術(shù)的發(fā)展，心內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)（RFCA）日益廣泛，但具有一定的創(chuàng)傷和危險(xiǎn)性，費(fèi)用較高，耗時(shí)較多，對(duì)儀器設(shè)備和人員要求較高。對(duì)于快速性心律失常，現(xiàn)在已很少單獨(dú)進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，多于射頻消融術(shù)時(shí)一并進(jìn)行。而TEAP是一種有用的非創(chuàng)傷性診斷心律失常的方法，由于其簡(jiǎn)便易行、無創(chuàng)、患者易于接受且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是診治心律失常的常用方法。且所取得的生理參數(shù)與心內(nèi)刺激法無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。食道電生理檢查安全可行，可重復(fù)檢查，能誘發(fā)和終止PSVT，對(duì)快速性心律失常的分型診斷、旁路的初步定位具有很高的準(zhǔn)確性，并能篩選RFCA病例，幫助選擇手術(shù)方法及導(dǎo)管，節(jié)省時(shí)間，具有重要的臨床價(jià)值。

［1］ 李仁立，王琳．心律失常臨床診治［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：22－52．

［2］ 李忠杰．實(shí)用食管法心臟電生理學(xué)［M］．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：101－186．

［3］ 王志鵬，申新林，田東欽，等．食管心房調(diào)搏超速抑制終止室上性心動(dòng)過速52例報(bào)告［J］．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23（3）：155．

［4］ 寧佩庾，張清華，崔俊玉．食道心房調(diào)搏術(shù)臨床實(shí)用手冊(cè)［M］．北京：中國(guó)展望出版社，1986：6．