葛葉波 陳愛爭 鄭 剛 占劉儉 浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院 寧波 315040

ABCD2評分聯(lián)合頸動脈斑塊預(yù)測TIA后腦梗死評估研究

葛葉波 陳愛爭 鄭 剛 占劉儉 浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院 寧波 315040

短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 ABCD2評分 頸動脈斑塊

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是腦供血?jiǎng)用}病變引起的短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，是常見的腦血管病，中老年患者中尤為常見。該病具有發(fā)作持續(xù)時(shí)間短、發(fā)作后癥狀可完全緩解的特點(diǎn)，但發(fā)作后早期腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較高。研究表明，TIA發(fā)生后7天內(nèi)腦梗死發(fā)生率為8%～10.5%[1-2]。本研究對107例TIA患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討ABCD2評分與頸動脈斑塊性質(zhì)的關(guān)系，及兩者聯(lián)用對預(yù)測TIA后短期內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值，以對TIA患者進(jìn)行評價(jià)和早期處理。

1 臨床資料

選取2010年6月—2012年6月在我院住院TIA患者（均為首次發(fā)作或既往有TIA發(fā)生而間隔6個(gè)月以上再次發(fā)作）107例，均行頸動脈超聲檢查。其中男60例（56.1%），女47例（43.9%），年齡41～89歲，平均（65.3±12.6）歲；合并高血壓58例（54.2%），糖尿病30例（28.0%），冠心病19例（17.8%）；吸煙39例（36.4%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有TIA患者診斷均符合第四屆全國腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。②發(fā)病24h內(nèi)均經(jīng)磁共振彌散成像（diffusion weightedimaging，DWI）證實(shí)無與臨床癥狀相對應(yīng)的急性腦梗死灶。排除：①癥狀持續(xù)時(shí)間＞24h；②顱腦MRI證實(shí)為顱內(nèi)出血、感染、占位等；③確診為其他疾病如低血糖、暈厥、局灶性癲癇、美尼爾病、阿斯綜合征發(fā)作性疾病等。所有患者入院后均給予抗血小板聚集，擴(kuò)張腦血管、保護(hù)腦細(xì)胞，控制血壓、血糖、血脂等治療。

2 方 法

2.1 ABCD2評分 按Johnston等［4］提出的ABCD2評分法，包括以下5項(xiàng)：A：年齡≥60歲=1分；B:血壓: TIA發(fā)作后的首次收縮壓＞140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg=1分；C:臨床表現(xiàn)：單側(cè)肢體無力=2分，不伴肢體無力的言語障礙=1分，其它癥狀=0分；D:癥狀持續(xù)時(shí)間：≥60min=2分，10～59min=1分，＜10min= 0分；E：糖尿病=1分，無糖尿病=0分?？偡?分。將TIA患者按發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)程度分級：0～3分為低度危險(xiǎn)，4～5分為中度危險(xiǎn)，6～7分為高度危險(xiǎn)。

2.2 頸動脈超聲檢查 采用美國ATL-HDI-5000彩超儀，探頭頻率為7～10MHz?；颊呷∑脚P位，雙肩墊枕，頭部偏高檢查對側(cè)，充分暴露頸部，沿胸鎖乳突肌外緣，縱切檢查，仔細(xì)觀測頸總動脈（CCA）、頸動脈分叉處（BIF）以及距頸內(nèi)動脈起始處（ICA）2cm處的血管壁、血管內(nèi)徑、頸動脈內(nèi)膜至中層厚度（IMT），管腔內(nèi)有無斑塊及發(fā)生部位。IMT測量位置固定于頸總動脈分叉近段10mm處，左右頸總動脈各測量3次，以6次的平均數(shù)為該患者的IMT。前壁由于軟組織的影響，彩超不易分辨，后壁顯示清晰，故以后壁IMT為標(biāo)準(zhǔn)。IMT＞1.2mm，為動脈粥樣硬化斑塊形成[5]，此為斑塊組，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)為無斑塊組。根據(jù)回聲高低將斑塊組分為軟斑、混合斑及硬斑。其中軟斑和混合性斑塊為不穩(wěn)定斑塊，硬斑為穩(wěn)定斑塊。

2.3 腦梗死的評估方法 腦梗死的診斷按第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有進(jìn)展為腦梗死的患者均再次行頭顱磁共振DWI相檢查，患者臨床表現(xiàn)及頭顱MRI證明有急性梗死灶存在。以TIA后病程第7天為終點(diǎn)事件觀察的時(shí)間點(diǎn)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 ABCD2評分與頸動脈斑塊性質(zhì)的關(guān)系 107例TIA患者ABCD2評分，低危18例，中危41例，高危48例。頸動脈超聲檢查，有頸動脈不穩(wěn)定斑塊53例，穩(wěn)定斑塊30例，無斑塊24例。ABCD2評分危險(xiǎn)分層與頸動脈班塊性質(zhì)關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

7天內(nèi)發(fā)生腦梗死，低危組1例（5.6%），中危組9例（22.0%），高危組18例（37.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 評估結(jié)果與7天腦梗死發(fā)生情況 ABCD2評分結(jié)合頸動脈斑塊性質(zhì)評估為頸動脈不穩(wěn)定斑塊53例中，發(fā)生腦梗死22例（41.5%）；頸動脈穩(wěn)定斑塊30例，發(fā)生腦梗死4例（13.3%）；無斑塊24例，發(fā)生腦梗死2例（8.3%）。三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。不穩(wěn)定斑塊組及穩(wěn)定斑塊組7天腦梗死發(fā)生率比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 討論

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是神經(jīng)科的急癥之一，并且具有很高的復(fù)發(fā)率。近期頻繁發(fā)生TIA是急性腦梗死的先兆，因此重視TIA并對TIA患者評價(jià)相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)測近期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，從而采取有效的治療措施，對減少腦梗死的發(fā)生非常重要。但由于目前醫(yī)療資源有限，并非所有TIA患者均住院接受治療。因此，為早期識別高危患者并早期干預(yù)以降低腦梗死發(fā)生率，對TIA患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層就顯得尤為重要。以此為基礎(chǔ)2007年Johnston等提出了ABCD2評分法，并將TIA患者危險(xiǎn)程度進(jìn)行量化分級，內(nèi)容包括年齡、血壓、癥狀持續(xù)時(shí)間、是否有糖尿病等，能夠幫助醫(yī)生快速篩選出TIA后發(fā)生腦梗死的高?；颊摺１窘M結(jié)果顯示，頸動脈斑塊性質(zhì)與ABCD2評分中危險(xiǎn)分層的構(gòu)成比有顯著性差異，中高危組頸動脈軟斑、混合斑檢出的比例明顯高于低危組。Johnston等[4]研究發(fā)現(xiàn)，ABCD2低、中、高?；颊逿IA發(fā)病7天內(nèi)卒中發(fā)生率分別為1.2%、5.9%和11.7%。本組低、中、高?；颊?天內(nèi)發(fā)生急性腦梗死分別為5.6%、22.0%和37.5%，較Johnston等研究結(jié)果高，可能與所選的研究對象均為住院患者，病情相對較重有關(guān)。ABCD2評分越高，早期內(nèi)進(jìn)展為卒中風(fēng)險(xiǎn)越大；反之，ABCD2評分越低，早期內(nèi)進(jìn)展為卒中風(fēng)險(xiǎn)越小。此評分方法易在基層醫(yī)院普及，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。

但是，ABCD2評分也存在一定缺陷，比如未從TIA病因上進(jìn)行評估。TIA的發(fā)生主要是由微栓塞和腦血管痙攣引起，而兩者可能均與頸動脈斑塊有關(guān)。引起TIA的微栓子主要來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈粥樣硬化狹窄處的附壁血栓和動脈粥樣硬化斑塊的脫落。另外腦動脈斑塊造成的血管狹窄還可形成血管渦流，刺激血管壁發(fā)生血管痙攣而導(dǎo)致TIA。如果頻繁的微栓子脫落或較大栓子脫落將使TIA進(jìn)一步發(fā)展成腦梗死。近年研究表明，腦卒中的發(fā)生與頸動脈斑塊的性質(zhì)和結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。動脈粥樣硬化斑塊可分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊，其中不穩(wěn)定斑塊為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊者7天內(nèi)進(jìn)展為卒中的比率明顯高于穩(wěn)定斑塊者，提示神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)及時(shí)對不穩(wěn)定斑塊者進(jìn)行血管學(xué)檢查，以便及早治療。

綜上，ABCD2評分、頸動脈粥樣硬化斑塊與短暫性腦缺血發(fā)作之間存在著密切關(guān)系，在臨床工作中對TIA患者常規(guī)進(jìn)行ABCD2評分及頸動脈彩超聲檢查，可預(yù)測TIA后缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者，為臨床提供決策依據(jù)，采取有效預(yù)防措施，對降低腦梗死發(fā)生率有重要意義。

［1］Rothwell PM，Giles MF，F(xiàn)lossmann E，et al.A simple score（ABCD）to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischemic attack［J］.Lancet，2005，366:29-36.

［2］Lovett JK，Dennis MS，Sandercock PA，et al.Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack［J］.Stroke，2003，34:e138-e140.

［3］中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.腦血管疾病分類與診斷要點(diǎn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：376-380.

［4］Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Vali?dation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack［J］.Lancet，2007，369: 283-292.

［5］李瑛.頸動脈粥樣硬化與缺血性卒中［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2001，18（3）:188-189.

2012-11-22