中國防癆協(xié)會臨床專業(yè)委員會

一、結(jié)核病細菌學診斷

結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，Mtb）細菌學診斷是結(jié)核病臨床診斷的重要依據(jù)之一，包括涂片、培養(yǎng)和抗結(jié)核藥物敏感度試驗（簡稱“藥敏”），其研究熱點主要是圍繞現(xiàn)有診斷方法的改良、新方法的開發(fā)及臨床評估幾個方面。2012年Mtb的細菌學診斷研究在上述各方面均取得了新的進展。

（一）涂片和培養(yǎng)法

涂片法可快速檢測出標本中的抗酸桿菌，是全世界應用最廣泛的結(jié)核病實驗室診斷技術(shù)，也常用來監(jiān)測治療效果。雖然熒光染色的敏感度和特異度要高出萋－尼（Ziehl－Neelsen，Z－N）染色法，但檢出率仍偏低，為此各國學者展開了研究工作。我國科技重大專項研究的結(jié)核病診斷新技術(shù)——液基夾層杯法，在對痰液進行徹底消化和滅活后通過加熱、高速離心，將釋放出來已滅活的Mtb集聚到彭氏夾層杯底部的基片上，再進行染色鏡檢。754份痰標本同步采用液基夾層杯法與直接痰涂片法進行鏡檢，前者可將陽性檢出率提高到23．5%（177／754）［1］。多數(shù) Mtb分離培養(yǎng)前需要對標本中的分枝桿菌進行富集，從而提高培養(yǎng)和涂片的陽性率。離心是目前最常采用的富集方法，但離心不但有潛在的生物安全危險，而且還是自動化培養(yǎng)系統(tǒng)開發(fā)的障礙。日本學者Mitarai等［2］開發(fā)出了一種基于磁珠的富集方法——TRICORE法，對未用藥患者的90份痰標本同步用該法與離心法處理后，在MGIT系統(tǒng)中培養(yǎng)，陽性率分別為61．8%、57．3%。在固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)出的菌落數(shù)量TRICORE法明顯高于離心法；特別是對于涂陰標本TRICORE法的培養(yǎng)陽性率高達39．6%。該研究結(jié)果顯示，TRICORE法對于菌量較少的標本有較好的富集效果，可提升培養(yǎng)陽性檢出率。此外，Zhao等［3］用改良抗酸染色法檢測 Mtb及 Mtb L型，將石碳酸品紅和過氧化氫混合用來對涂片染色，該方法不需要加熱，縮短染色時間至5min，與改良IK（Intensified Kinyoun）抗酸染色和傳統(tǒng)的Z－N染色相比較，此法與IK染色法陽性檢測率沒有差異，高于傳統(tǒng)的Z－N染色。Joshi等［4］使用巴氏染料與Z－N染料對120例結(jié)核性淋巴結(jié)炎患者針吸細胞病理涂片進行染色后，分別用熒光電子顯微鏡和普通顯微鏡觀察菌體自發(fā)熒光和形態(tài)，結(jié)果顯示熒光染色法比Z－N染色法的檢出率提高約20%，巴氏染色熒光法敏感度和特異度可以達到95%和81．8%。

目前，臨床常用BACTECTMMGITTM960和BacT／ALERT 3D快速培養(yǎng)儀系統(tǒng)對Mtb進行分離培養(yǎng)，以提高其檢出率。Cui等［5］報道了雙相羅氏培養(yǎng)基用于分枝桿菌分離培養(yǎng)的多中心研究，對1192份臨床標本研究發(fā)現(xiàn)其分離培養(yǎng)陽性率顯著高于羅氏培養(yǎng)基，培養(yǎng)時間明顯縮短，其中涂片陽性（簡稱“涂陽”）標本分離培養(yǎng)陽性率與BACTECTMMGITTM960相似，涂陰標本略低于BACTECTMMGITTM960自動培養(yǎng)儀系統(tǒng)。巴基斯坦Satti等［6］利用微菌落檢測技術(shù)在營養(yǎng)瓊脂上成功復蘇了37例抗酸桿菌陽性痰標本中的35株。通過顯微鏡觀察瓊脂上微菌落的形成檢測Mtb，平均陽性報告時間為9．6d，比羅氏培養(yǎng)基提前12d，兩種培養(yǎng)基的污染率分別為5．4%和2．7%。Pe?a等［7］對馬薩諸塞州綜合醫(yī)院臨床微生物實驗室2007—2009年使用BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)系統(tǒng)檢測分枝桿菌結(jié)果進行了回顧研究，發(fā)現(xiàn)約有1%的BACTECTMMGITTM960儀器報告陰性的標本肉眼可見分枝桿菌菌落。美國學者Tyrrell等［8］對快速肉湯培養(yǎng)儀系統(tǒng)的報告陽性時間進行了多中心研究，1547例Mtb和466例結(jié)核分枝桿菌復合群（MTBC）被納入此研究。結(jié)果顯示，按照標準標本處理流程，100%的MTBC可以分別在治療前標本和治療后標本中28d和35d內(nèi)檢出。實驗室可以對治療前標本和治療后標本分別在第四周和第五周出具未有MTBC生長的報告；該研究提示臨床實驗室在實際使用快速培養(yǎng)儀系統(tǒng)時，應收集和分析自己實驗室的檢測時間數(shù)據(jù)，確定合適的培養(yǎng)和結(jié)果報告時間。傳統(tǒng)的快速培養(yǎng)儀分離培養(yǎng)后，需要通過涂片和生化方法進行抗酸桿菌確認和菌種鑒定，Roberts等［9］對美國BD公司的 MGIT TBc色譜分析檢測（MGIT TBc immunochromatographic assay）鑒定 Mtb與分子探針方法（AccuProbe Gen－Probe TB）檢測進行了對比，研究顯示 MGIT TBc色譜分析檢測更加敏感，特異度與 AccuProbe Gen－Probe TB相似，MGIT TBc色譜分析檢測可以成為快速Mtb檢測的有效替代方法。

此外，有2種新技術(shù)與培養(yǎng)法相結(jié)合，未來有望應用到結(jié)核病實驗室診斷中。瑞士Bonkat等［10］利用等溫微量熱技術(shù)（isothermal microcalorimetry）測量尿液中 Mtb和堪薩斯分枝桿菌、草分枝桿菌、恥垢分枝桿菌的生長并量化其生長參數(shù)，除Mtb必須在含血清的尿液中生長，并在3周內(nèi)才能檢測到外，其余3種非結(jié)核分枝桿菌（NTM）均可在尿液中生長。該技術(shù)有助于了解尿路中分枝桿菌的生理學特征，并有望改善泌尿系統(tǒng)結(jié)核診斷和治療方法。我國臺灣的研究者開發(fā)了一種爆轟納米金剛石（detonation nanodiamonds，DNDs）的檢測方法，納米金剛石可以有效捕獲Mtb培養(yǎng)液中的分泌抗原，再通過基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（matrix－assisted laser desorption／ionization time of flight mass spectrometry，MALDI－TOF MS）分析，確定了 DNDs捕獲的抗原是人培養(yǎng)濾液蛋白10，檢測液體培養(yǎng)液中的MTBC，該方法能避免由免疫學交叉反應而引起 MTBC鑒定的假陽性。研究組對42份樣本檢測的敏感度和特異度分別為100%和98%，分析過程可在1h內(nèi)完成，縮短了MTBC的鑒定時間［11］。

（二）抗Mtb藥物藥敏試驗

1．傳統(tǒng)抗Mtb藥物藥敏試驗：抗 Mtb藥物藥敏試驗是臨床醫(yī)生指導結(jié)核病患者用藥、制定治療方案的重要依據(jù)。WHO把比例法作為藥敏檢測的“金標準”，而部分國家依然沿用絕對濃度法進行藥敏試驗。WHO委派專家編寫了一篇系統(tǒng)分析和評價有關(guān)WHO認可的抗結(jié)核一線藥物和二線藥物藥敏檢測方法的診斷準確性和可重復性的綜述［12］。研究結(jié)果支持商業(yè)化液體培養(yǎng)檢測系統(tǒng)建議的用絕對濃度法檢測異煙肼和利福平的結(jié)論，而對用絕對濃度法檢測乙胺丁醇和鏈霉素藥敏檢測結(jié)果是否準確，表示有待進一步研究分析，目前尚缺乏評價吡嗪酰胺和二線藥物藥敏檢測結(jié)果的資料。Zhao等［13］對321株臨床分離株采用BACTECTMMGITTM960法和傳統(tǒng)比例法進行二線抗結(jié)核藥物藥敏檢測。結(jié)果顯示兩種方法對環(huán)丙沙星、卡那霉素、氧氟沙星、乙硫異煙胺藥物的藥敏檢測一致率分別為98．4%、98．75%、98．75%、94．08%，BACTECTMMGITTM960可在中國作為快速可靠的二線抗結(jié)核藥物藥敏檢測的手段。國內(nèi)蔣俊等［14］對MGITTM960系統(tǒng)檢測二線抗結(jié)核藥物藥敏試驗的結(jié)果與羅氏比例法檢測的藥敏結(jié)果進行了比較研究，BACTECTMMGITTM960和羅氏培養(yǎng)法檢測卷曲霉素、卡那霉素、氧氟沙星和乙硫異煙胺的符合率分別為88．1%、95．8%、91．5%和71．2%。BACTECTMMGITTM960系統(tǒng)藥敏檢測時間平均為10d，羅氏比例法培養(yǎng)時間為28．5d。

此外，趙雁林等［15］在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表了中國首次開展結(jié)核病耐藥性調(diào)查的研究成果。該研究在全國隨機抽取了3929例分枝桿菌培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者，收集治療前2份痰標本用于培養(yǎng)，分離培養(yǎng)陽性菌株傳代后進行了異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素等6種藥物比例法藥敏試驗。研究結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核患者中耐多藥 （MDR）率為 8．32%，廣泛耐藥 （XDR）率為0．68%；初治患者中 MDR率為5．71%，XDR率為0．47%，復治患者中MDR率為25．64%，XDR率為2．06%。不恰當?shù)闹委熓侵袊鳰DR－TB及XDR－TB高發(fā)的最主要原因。

2．幾種抗Mtb藥物藥敏檢測新方法的評價：近年來涌現(xiàn)出許多抗Mtb藥物藥敏快速檢測的新方法，如顯微鏡觀察藥物敏感度法（microscopic observation drug susceptibility，MODS）、噬菌體擴增技術(shù)、微孔板硝酸還原酶檢測（microplate nitrate reductase assay，MNRA）和刃天 青檢測法（resazurin microtiter assay，REMA）等，各國學者紛紛對此進行臨床評估。

Rasslan等［16］收集了埃及115例涂陽患者痰標本用MODS法同步培養(yǎng)，檢測 Mtb生長及其 MDR情況，并與BACTECTMMGITTM960進行結(jié)果比較，兩者Mtb檢出率分別為97．4%和100．0%。此外，對異煙肼耐藥、利福平耐藥和MDR檢測結(jié)果顯示，MODS法平均報告時間為9d，敏感度分別為92．9%、95．5%和97．3%。越南 Dang等［17］對300例同時擁有MODS和改良羅氏（L－J）培養(yǎng)藥敏檢測結(jié)果的標本進行分析，結(jié)果顯示由于NTM無法用MODS從索狀因子的觀察中檢出，而出現(xiàn)3例假陽性結(jié)果；對異煙肼耐藥菌株和對利福平耐藥菌株的檢出率分別為72．7%、77．8%，特異度分別為97．9%、99．7%。MODS對MDR診斷的陽性預測值及陰性預測值分別為87．5%、99．3%。兩種方法一致率達99%；MODS平均報告時間為9d，文章指出陽性預測值偏低的主要原因是由于MDR菌株所占研究對象比例低造成的。國內(nèi)黃自坤等［18］評價了 MODS在肺外結(jié)核中的檢測效果，對胸腔積液、腦脊液中的 Mtb檢出率分別為58．1%和54．0%，明顯高于羅氏培養(yǎng)法的18．9%和20．6%，且檢測時間明顯縮短。以上研究顯示出MODS檢測速度快和污染率低的優(yōu)勢，再次驗證了此方法是適合在貧困地區(qū)開展MDR－TB檢測的一種快速低廉的檢測方法。

印度 Hemvani等［19－20］自制噬菌體生物擴增試劑對370例涂片初篩陽性的痰標本進行抗Mtb藥敏檢測。使用更經(jīng)濟的Mueller－Hinton肉湯培養(yǎng)基取代7H10肉湯培養(yǎng)基，可于48h內(nèi)獲得利福平和鏈霉素的藥敏結(jié)果，72h內(nèi)獲得異煙肼、乙胺丁醇和環(huán)丙沙星的藥敏結(jié)果，與比例法相比，噬菌體生物擴增試劑法的敏感度達到93%～100%，特異度達96%～100%，涂陽痰標本的直接藥敏檢出率達90．3%（334／370）。而在對100例從肺結(jié)核患者痰標本中得到的分離菌株檢測中，該方法檢測環(huán)丙沙星耐藥的敏感度和特異度較低，分別為93%和96%，其他藥物的敏感度和特異度可高達97%～100%。

Mansur等［21］用硝酸鹽還原酶法（NRA）檢測了 Mtb臨床分離株的利福平、異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇的藥敏結(jié)果，除鏈霉素準確度偏低外（66．7%），其他均達到或接近100%。土耳其Coban等［22］用 MNRA法和REMA法對73份臨床菌株進行藥敏檢測，研究顯示與BACTECTM460和BACTECTMMGITTM960相比，MNRA法檢測利福平和異煙肼耐藥的符合率均為98．6%，REMA法檢測符合率分別為97．2%和94．5%。Adikaram等［23］對斯里蘭卡的373例Mtb臨床分離株采用手工BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)法、NRA法進行利福平藥敏檢測，并與米氏7H10瓊脂培養(yǎng)基比例法（APM）進行比較，結(jié)果顯示3種方法共檢出31株利福平耐藥株，經(jīng)測序確認均有編碼利福平耐藥位點突變，其中APM檢出27株，另2種各檢出26株，其中有3株NRA耐藥而另2種方法檢測為敏感株。與APM相比，其他2種方法敏感度分別為93%和85%，特異度為100%和99%。

西班牙López－Roa等［24］對26株 MDR菌株用瓊脂糖培養(yǎng)基比例法、BACTECTMMGITTM960法和一種新的耐藥結(jié)核分枝桿菌基因分型技術(shù)（GenoType MtbDR）——Geno－Type MtbDRsl法進行二線抗結(jié)核藥物藥敏檢測，結(jié)果顯示，盡管后2種方法將檢測時間分別縮短為8d和8h，但與前者相比仍有局限性。BACTECTMMGITTM960法檢測乙胺丁醇、阿米卡星和氧氟沙星耐藥的敏感度分別為85．7%、50%和50%；GenoType MtbDRsl法 分 別 為 28．6%、75% 和83．3%。BACTECTMMGITTM960法特異度分別為73．7%、72．7%和 100．0%；GenoType MtbDRsl法分 別為 89．5%、95．5%和100．0%。此外，Satti等［25］使用血瓊脂板和營養(yǎng)瓊脂板作為藥敏試驗培養(yǎng)基，將涂陽痰標本中的Mtb對利福平和異煙肼的藥敏情況進行了直接檢測，與羅氏比例法藥敏檢測相比較，血瓊脂板和營養(yǎng)瓊脂板檢測利福平藥敏結(jié)果的符合率均為100%，異煙肼藥敏結(jié)果的符合率分別為98%和95%，該結(jié)果提示，血瓊脂板和營養(yǎng)瓊脂板可以成為常規(guī)藥敏培養(yǎng)基的替代品。

高麗等［26］將微孔板最低抑菌濃度（MIC）檢測法對 Mtb利福布丁和利福平的交叉耐藥性進行了研究。結(jié)果顯示，在96孔板上檢測利福布丁和利福平對99株MDR－TB菌株的90%最低抑菌濃度（MIC90），利福布丁和利福平交叉耐藥率隨利福平的耐藥程度加大而上升，低耐利福平組和中耐利福平組的交叉耐藥例數(shù)分別為0／9和5／9，而高耐利福平組幾乎全部交叉耐藥（98．8%，80／81）。

二、結(jié)核病影像學診斷

（一）活動性肺結(jié)核的影像學診斷

近年來，盡管影像學檢查及診斷技術(shù)不斷發(fā)展，影像學檢查結(jié)合痰菌的檢查對結(jié)核病的診斷準確率得以提高，但對于菌陰活動性肺結(jié)核及影像學表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核診斷仍然有較高的誤診斷率，可以說肺結(jié)核影像學診斷一直是影像學診斷的難點之一。肺結(jié)核是否為活動性的診斷依賴于痰抗酸桿菌檢測及系列X線胸片的改變或抗結(jié)核化療的療效表現(xiàn)，但抗酸桿菌僅在20%～40%活動性肺結(jié)核患者的痰中發(fā)現(xiàn)；而肺結(jié)核支氣管內(nèi)播散僅見于20%繼發(fā)性結(jié)核患者的X線胸片中，且多數(shù)這種X線胸片發(fā)現(xiàn)常被歸類為不確定；因此肺結(jié)核是否為活動性的判斷常常很困難。隨著多層螺旋CT（MDCT）的應用，肺結(jié)核是否為活動性的診斷有了新的進展。MDCT提高了時間分辨率及空間分辨率，能利用原始數(shù)據(jù)連續(xù)重建薄層軸位圖像，因而可以對肺結(jié)核病變的細微特征做詳細評價。例如，盡管影像上判斷慢性毀損性肺結(jié)核的活動性是困難的，因為一些影像發(fā)現(xiàn)如殘留空洞可被誤判為活動性病變，但仍可從薄層CT圖像的細節(jié)特征中判斷結(jié)核病是否為活動性。Nam等［27］比較了36例慢性活動性毀損性肺結(jié)核與78例慢性非活動性毀損性肺結(jié)核的影像學特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)空洞破壞、非分支性小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽、氣腔結(jié)節(jié)及其余肺葉的空洞更常見于慢性活動性毀損性肺結(jié)核中。逐步回歸分析提示，樹芽征是判斷病變活動性的重要CT征象。因此，作者認為樹芽征是判斷慢性毀損性肺結(jié)核活動性的最有特征性的征象。Yoon等［28］比較了活動性肺結(jié)核累及下葉基底段與累及上葉尖段或尖后段的不同點。作者回顧了986例診斷為活動性肺結(jié)核患者的CT影像。其中局限于基底段有21例，60例僅累及尖段或尖后段。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實變、淋巴結(jié)結(jié)核及胸腔積液更多見于基底段活動性肺結(jié)核，而小結(jié)節(jié)更多見于尖段或尖后段結(jié)核。樹芽征是基底段、尖段或尖后段活動性肺結(jié)核的最常見表現(xiàn)。作者認為，與尖段或尖后段肺結(jié)核相比，下葉基底段結(jié)核更多表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核的表現(xiàn)，即實變、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。由于肺結(jié)核發(fā)病率的升高，不典型肺結(jié)核也明顯增多。CT在不典型肺結(jié)核的影像學診斷及介入診斷中也發(fā)揮著明顯作用。陳智慧等［29］回顧分析了53例經(jīng)臨床和病理證實的影像學表現(xiàn)不典型肺結(jié)核患者的CT資料，31例段性實變型僅10例能正確診斷為結(jié)核；14例孤立結(jié)節(jié)或腫塊型影像均不能肯定為結(jié)核；8例肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大與肺癌和惡性淋巴瘤難以鑒別。作者認為，除通過結(jié)合臨床、CT增強掃描、動態(tài)觀察診斷外，CT穿刺對診斷不典型肺結(jié)核來說也是一個不錯的選擇。

（二）肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺病的影像學診斷

既往肺損害例如肺結(jié)核患者，易于罹患非結(jié)核分枝桿菌肺病。然而，在結(jié)核病流行地區(qū)，肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺病的鑒別仍然有很大難度。Hongfei等［30］報道了1例有肺結(jié)核病史的膿腫分枝桿菌病患者?；颊?年前由于抗結(jié)核療效不佳行右肺上葉切除術(shù)。然而術(shù)后患者病情惡化。5年后患者被診斷為膿腫分枝桿菌病。連續(xù)CT掃描提示該病呈進行性進展。患者胸膜鄰近有多發(fā)微結(jié)節(jié)，且NTM培養(yǎng)陽性。作者認為，雙側(cè)支氣管擴張（簡稱“支擴”）且不伴肺葉顯著病變是區(qū)別膿腫分枝桿菌肺病與其他分枝桿菌病的主要特征。姜聰明［31］對高分辨率CT（HRCT）診斷為右肺中葉支擴的64例患者，通過分析支擴的形態(tài)、發(fā)生部位、支擴的累及范圍及基礎病變，對照臨床NTM菌種鑒定，統(tǒng)計右肺中葉支擴與非結(jié)核分枝桿菌肺病發(fā)生的概率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，64例右肺中葉支擴患者中共18株NTM被檢出，NTM的分離率為28．1%；同時發(fā)現(xiàn)，發(fā)生右肺中葉及左肺上葉舌段支擴的患者中，NTM檢出率進一步提高，達33．3%（15／45）。作者認為，患者影像學表現(xiàn)符合結(jié)核表現(xiàn)，且出現(xiàn)右肺中葉支擴特別是伴有左肺上葉舌段擴張時，應進行抗酸桿菌檢測同時進一步行菌種鑒定，以除外非結(jié)核分枝桿菌肺病。

（三）肺結(jié)核CT灌注成像

隨著MDCT的發(fā)展，CT灌注成像已經(jīng)從單一層面的技術(shù)進展為容積成像。尤其近來隨著一系列商用軟件包的推出，CT灌注成像的臨床應用亦有拓展，已經(jīng)不僅僅局限于傳統(tǒng)的腫瘤及卒中方面，在結(jié)核病診斷方面的應用也見諸報道。國內(nèi)袁小東等［32］報道了一項320層CT的肺雙重血供灌注測量技術(shù)在活動性肺結(jié)核的應用。作者采用320層CT進行肺部動態(tài)容積灌注掃描，以肺動脈干、降主動脈作為輸入動脈；以左心房的峰值時間點為肺、體循環(huán)的分界線，采用雙入口灌注（DICTp）模式進行灌注分析，得到肺動脈血流量（PF）、支氣管動脈血流量（BF）及血流灌注指數(shù)［PI＝PF／（PF＋BF）］；并前瞻性納入25例活動性肺結(jié)核患者行雙入口灌注研究，比較結(jié)核病灶肺循環(huán)和體循環(huán)的強弱。結(jié)果提示，對于結(jié)核病灶，PF明顯大于BF，這與肺癌主要由支氣管動脈供血有很大不同，進一步提示了PI可能成為結(jié)核和肺癌相鑒別的有效標志；更進一步，可利用病灶的血供強弱判斷結(jié)核病灶的活躍程度，作為監(jiān)測療效及指示預后的指標。

（四）塵肺合并肺結(jié)核的影像學診斷

近年來，塵肺合并肺結(jié)核是影像學診斷研究的一個重點。塵肺結(jié)核是粉塵與Mtb協(xié)同作用引起的組織反應，病理基礎復雜，在X線及CT影像表現(xiàn)上改變了塵肺和結(jié)核兩種病各自原有的特征，易導致漏診或誤診。榮城［33］對50例確診塵肺合并肺結(jié)核的影像進行回顧性分析，結(jié)果顯示塵肺定期越高，合并肺結(jié)核的比例越大?？斩词菈m肺合并肺結(jié)核較有特征性的影像學表現(xiàn)，塵肺結(jié)核病灶邊緣模糊、氣腫內(nèi)帶陰影及雙側(cè)塵肺團塊影的極不對稱也是并發(fā)肺結(jié)核的重要征象，動態(tài)觀察是診斷此病的最佳方法。賴化平等［34］對448例確診矽肺合并肺結(jié)核的患者進行分析后認為，由于矽肺合并肺結(jié)核病變中結(jié)核病灶被矽肺形成的纖維組織包圍，導致Mtb不容易經(jīng)支氣管進入痰液，另外病灶周圍纖維組織和矽肺結(jié)節(jié)的收縮引起支氣管扭曲、變形和閉塞，二者使矽肺合并結(jié)核病患者的痰檢陽性率更低。作者認為，矽肺合并肺結(jié)核，伴有空洞出現(xiàn)時診斷可以肯定，兩側(cè)肺野大塊陰影不對稱時應高度懷疑。

（五）肺結(jié)核合并肺癌的影像學診斷

由于環(huán)境污染、人口老齡化及結(jié)核病和肺癌發(fā)病率的升高，兩病并存呈上升趨勢。當兩者并存時，由于呼吸道癥狀相似，易導致治療一種疾病而延誤另一種疾病的診斷及治療。所以從肺結(jié)核患者中鑒別出并發(fā)的肺癌顯得尤為重要，反之亦然。由于MDCT具有較高的密度及空間分辨率，其影像能夠在一定程度上反映病變的生物學特性及病理變化，在同時并發(fā)此兩種疾病的診斷及鑒別上起到重要作用。呂巖等［35］分析了確診肺結(jié)核合并肺癌的患者104例，作者將先有肺結(jié)核后出現(xiàn)肺癌或者兩者同期發(fā)現(xiàn)者定為Ⅰ組；將肺癌化療期間出現(xiàn)肺結(jié)核者定為Ⅱ組；再將Ⅰ組中周圍型肺癌定為Ⅰa組，Ⅱ組中周圍型肺癌定為Ⅱa組，中心型肺癌分別定為Ⅰb組和Ⅱb組。觀察總結(jié)肺結(jié)核和肺癌病灶的影像學特征，并將肺癌及肺結(jié)核出現(xiàn)的先后進行比較分析。結(jié)果顯示，肺癌化療期間繼發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)與普通活動性肺結(jié)核具有同樣特征；肺結(jié)核動態(tài)復查期間、病變處于穩(wěn)定愈合階段或相對慢性陳舊階段、尤其是年齡較大患者肺內(nèi)新發(fā)軟組織腫塊、結(jié)節(jié)或邊緣清晰中心實性的磨玻璃狀密度或原有病灶增大應首先除外肺癌。病變的形態(tài)、大小、增強掃描及動態(tài)觀察等均有助于診斷及鑒別診斷。謝春英［36］回顧分析了72例肺結(jié)核合并肺癌的患者，其中肺結(jié)核治療過程中發(fā)現(xiàn)肺癌35例，同時診斷肺結(jié)核合并肺癌32例，肺癌治療過程中確診合并結(jié)核5例。作者通過結(jié)合文獻資料分析后認為，CT增強掃描病變強化、病變邊緣征象如毛刺征存在、抗結(jié)核治療過程中病變持續(xù)性增大，新增縱隔淋巴結(jié)腫大或疑似轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)時應警惕合并肺癌的可能。

（六）HIV感染和（或）AIDS伴 Mtb雙重感染的影像學表現(xiàn)

據(jù)估計，約1／3的HIV感染者中合并Mtb感染。對于HIV合并Mtb感染患者來說，正確判斷Mtb感染以進行抗結(jié)核治療很重要，但更重要的是推遲高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，因為對于低CD4細胞計數(shù)且合并Mtb感染的患者來說，進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時，容易導致免疫重建炎癥綜合征，后者經(jīng)常導致死亡。Akinbami等［37］在初次進行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染者中以X線胸片為檢查手段，調(diào)查心肺疾病的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)102例患者中54例（52．94%）X線胸片正常，48例（47．06%）X線胸片異常，包括27．45%的X線胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎，6．86%心臟擴大，而肺結(jié)核發(fā)生率是5．88%。HIV陽性患者T細胞介導的免疫明顯受損，因而，在此基礎上的繼發(fā)性肺結(jié)核與原發(fā)性肺結(jié)核迥然不同。Kisembo等［38］研究了HIV感染嚴重免疫受損（CD4＋T細胞計數(shù)≤50／mm3）肺結(jié)核患者的X線胸片表現(xiàn)，并且比較HIV陽性肺結(jié)核患者與HIV陰性肺結(jié)核患者的X線胸片表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嚴重免疫受損肺結(jié)核患者較少出現(xiàn)實變，更多表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大。與HIV陽性肺結(jié)核患者相比，HIV陰性患者更多出現(xiàn)實變及空洞形成，差異均有統(tǒng)計學意義。作者認為盡管結(jié)核和非結(jié)核患者的X線胸片表現(xiàn)有不同之處，但兩者仍然有很多類似，而患者的臨床病史及免疫狀況有助于提高X線胸片診斷肺結(jié)核的準確性。Padyana等［39］則進一步研究了HIV陽性肺結(jié)核患者中不同CD4＋T細胞計數(shù)與X線胸片表現(xiàn)之間的關(guān)系。作者在200例HIV陽性患者中做了為期2年的前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CD4＋T細胞計數(shù)＜200／mm3的肺結(jié)核患者中，X線胸片表現(xiàn)以非空洞性浸潤及實變?yōu)橹鳎芾鄄课灰膊坏湫?，以彌漫分布或中下野分布為主，而非典型的上葉分布。盡管X線胸片是篩查HIV陽性肺結(jié)核的重要手段，仍有7%～14%的HIV合并Mtb感染的患者X線胸片表現(xiàn)正常。Zhang等［40］研究了HIV陽性肺結(jié)核患者的CT表現(xiàn)及其與CD4＋T淋巴細胞計數(shù)之間的關(guān)系。在44例確診HIV合并Mtb的患者中，15例呈粟粒型，15例呈結(jié)節(jié)狀，6例呈磨玻璃狀影，5例呈纖維索條影，16例呈斑片影，5例有空洞形成，5例呈腫塊狀陰影，2例胸膜增厚，11例伴有胸腔積液，1例有鈣化形成，16例淋巴結(jié)腫大。病灶集中分布于肺門、上葉前段、下葉基底段、中葉及舌葉。研究發(fā)現(xiàn)，CD4＋T淋巴細胞計數(shù)不僅與肺結(jié)核的影像學表現(xiàn)密切相關(guān)，而且與其預后密切相關(guān)。

（七）MRI在胸部結(jié)核病診斷與鑒別中的應用

近年來，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，MRI技術(shù)應用于胸部良惡性疾病包括肺內(nèi)結(jié)核病的診斷及鑒別診斷方面的報道愈來愈多。鄧啟明等［41］研究了26例良性病變（其中結(jié)核球14例）及51例惡性腫瘤的 MR彌散加權(quán)成像（DWI），結(jié)果顯示惡性病變組表觀彌散系數(shù)（ADC）值為（1．23±0．234）×10－3mm2／s，良性病變組 ADC值為（1．663±0．443）×10－3mm2／s，前者值明顯小于后者，且兩者差異有統(tǒng)計學意義。也有作者通過研究認為，盡管DWI在肺癌與肺內(nèi)炎癥、肺結(jié)核等良性病變鑒別診斷上有一定意義，但是仍存在一定程度的重疊。分析原因可能與炎性反應有滲出、增生、壞死、纖維化等不同階段的變化而影響ADC值有關(guān)［42］。

（八）氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機體層攝影術(shù)與計算機體層攝影術(shù)在結(jié)核病診斷及治療中的應用

氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機體層攝影術(shù)－計算機體層攝 影 術(shù) （fluorine－18fludeoxyglucose positron emission tomography－computed tomography，18F－FDG PET－CT）在腫瘤診斷、分期和療效評價方面得到廣泛應用，但氟代脫氧葡萄糖（18F－FDG）并非腫瘤特異性顯像劑，結(jié)核病等炎癥性病變在18F－FDG PET－CT檢查時也可表現(xiàn)為高攝取。PET顯像假陽性中最常見的為結(jié)核球，在結(jié)核病流行區(qū)，以最大標準攝取值（SUVmax）2．5為閾值或應用雙時相18F－FDG PET－CT鑒別病變良惡性的特異度均較低。18F－FDG PET－CT在結(jié)核病應用中的報道包括判斷結(jié)核病累及部位、是否有活動性及療效評價等方面。盡管臨床根據(jù)癥狀和（或）影像復查監(jiān)測抗結(jié)核療效存在困難，但18F－FDG PET－CT可以定量病變攝取藥物的強度，而后者提供了病變的代謝改變的信息，從而使得病變活動性的監(jiān)測成為可能。Sathekge等［43］報道20例合并HIV感染的結(jié)核性淋巴結(jié)炎患者中，18FFDG PET－CT發(fā)現(xiàn)91個受累淋巴結(jié)，其中20個CT沒有發(fā)現(xiàn)，同時以SUVmax≥4．5為淋巴結(jié)結(jié)核抗結(jié)核治療有效的閾值，可以有效評估抗結(jié)核治療后淋巴結(jié)反應。該研究表明，抗結(jié)核治療4個月后行18F－FDG PET－CT檢查評價療效，以SUVmax≥4．5為評價閾值，區(qū)別治療有效和治療無效淋巴結(jié)結(jié)核的敏感度為95%，特異度為85%，高于CT增強掃描以環(huán)形強化伴中心低密度為評價標準，后者的敏感度和特異度分別為88%和66%。楊根東等［44］報道23例孤立性肺結(jié)核球患者中17例有18F－FDG高攝取，其中12例經(jīng)抗結(jié)核治療后肺內(nèi)病灶縮小，合并淋巴結(jié)增大的FDG高攝取患者經(jīng)治療后淋巴結(jié)縮??；6例無18F－FDG高攝取患者，經(jīng)CT檢查隨訪12個月，結(jié)節(jié)大小無明顯變化，提示18FFDG高攝取的結(jié)核病灶有活動性。因此，SUV值可能成為判斷結(jié)核病是否為活動性的指標。

18F－FDG PET－CT能夠評價抗結(jié)核治療的效果。Martinez等［45］報道了21例痰培養(yǎng)、組織學或臨床懷疑為肺結(jié)核的患者抗結(jié)核治療前后的18F－FDG PET－CT檢查結(jié)果。經(jīng)過1個月抗結(jié)核治療后，19例患者SUVmax值降低，平均為31%；2例患者SUVmax值無降低，其中1例最終排除結(jié)核，診斷為非霍奇金淋巴瘤，另外1例患者3個月后痰涂片仍然陽性。作者認為，18F－FDG PET－CT是一種簡單的早期判斷結(jié)核病治療是否有效的方法，尤其是對于肺外結(jié)核。Sathekge等［43］對20例HIV陽性結(jié)核病患者淋巴結(jié)PET－CT圖像特點的分析發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核治療無效組淋巴結(jié)SUVmax值（11．2±4．0）明顯高于治療有效組的 SUVmax值（2．6±2．3），以SUVmax值4．5為閾值區(qū)分治療無效與治療有效的敏感度和特異度分別為95%和85%。

18F－FDG PET－CT用于結(jié)核病的診斷及療效判斷具有以下價值：（1）明確病變累及部位和范圍，18F－FDG PET－CT較CT能發(fā)現(xiàn)更多的結(jié)核病累及部位；（2）18F－FDG PETCT及雙時相PET顯像能夠評價結(jié)核病的活動性，F(xiàn)DG高攝取病灶為活動性，無FDG攝取的病變?yōu)殛惻f性；（3）18FFDG PET－CT能夠評價抗結(jié)核治療的效果，在治療過程中病灶的FDG攝取程度降低提示治療有效，18F－FDG PET－CT檢查有可能成為早期判斷結(jié)核病治療是否有效的檢查手段。

（九）肺外結(jié)核的影像學診斷

近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，如MDCT、PET－CT及高場強MRI的應用，有學者對肺外結(jié)核的影像學診斷與鑒別做了一些有益的探索。

1．結(jié)核性腦膜炎（簡稱“結(jié)腦”）：Botha等［46］為了評價上述影像學診斷標準對成人結(jié)腦診斷的敏感度、特異度及可信度，進行了一個前瞻性研究。專家共識中結(jié)腦的影像學診斷標準（CCD）包括：腦積液、血管栓塞（簡稱“栓塞”）、結(jié)核瘤、基底部腦膜強化和增強前基底部高密度影；并對基底部腦膜強化（BME）的影像診斷標準進行了描述：（1）腦池閉塞，其周圍血管正常強化，周圍腦脊液正常影像消失；（2）外側(cè)裂池2～3個線樣強化；（3）外側(cè)裂池的線樣強化在2個至更多個層面中可見；（4）鞍上池和外側(cè)裂池連接處可見“Y”形影；（5）鞍上池第三腦室隱窩后部強化；（6）病灶強化的邊緣模糊；（7）點樣連接征；（8）腦膜結(jié)節(jié)狀強化；（9）上述任何一項均為非一致性。初次選例46例，存活30例，其中16例因無頭部影像學資料而排除，最終14例中，確診患者3例，可能性大1例，可疑2例，不確定2例，非結(jié)腦6例；結(jié)果顯示：CCD的內(nèi)信度較好（0．47～0．81），其中急性腦栓塞最高，其次為基底部腦膜強化和腦積液；其間信度尚可（0．21～0．63），其中腦積液的一致性較好，結(jié)核瘤和急性腦栓塞的一致性一般，而基底部腦膜強化和增強前基底部高密度影較差（0．32和0．21）；BME 診斷標準的內(nèi)信度亦較好（0．35～0．78），其中“不一致性”最高，其次為腦池閉塞、2～3個線樣強化、“Y”形影、點樣連接征、第三腦室隱窩后部強化；但其間信度較差（0．20～0．52），ALL BE（至少兩個征象同時存在）間信度只有0．36（95%CI：0．19～0．52）；在敏感度和特異度的評價中，以“確診結(jié)腦”和“可能性大結(jié)腦”為金標準，BME診斷標準的特異度為61．5%～100．0%，敏感度只有5．9%～29．4%；CCD的特異度為69．2%～100．0%，敏感度只有0%～56．7%；除腦積液外（56．7%），其余各項影像學特點對結(jié)腦診斷的敏感度均小于50%；此研究認為，在成人結(jié)腦中，CCD和BME診斷標準的可信度和敏感度較差，其診斷價值尚需通過大量前瞻性研究來進一步規(guī)范和驗證。但此項研究樣本量較小，未排除HIV感染的影響，可能結(jié)果會有一定的偏倚。

Kalita等［47］觀察了67例結(jié)腦患者的臨床特點、實驗室檢查、頭顱MRI及磁共振血管成像（MRA），應用logistic回歸分析結(jié)腦頭顱MRA異常與臨床、實驗室檢查及腦栓塞的關(guān)系。結(jié)果提示：MRI異常者61例（91．0%），其中基底部滲出物24例，腦積液23例，結(jié)核瘤33例，腦栓塞40例。腦栓塞多數(shù)位于前循環(huán)（18例），其次為前、后循環(huán)均累及（14例），僅累及后循環(huán)（8例）；皮層下栓塞34例，皮層栓塞18例，腦干栓塞12例，小腦栓塞8例。MRA異常者34例（50．7%），前循環(huán)15例，1／3患者只累及后循環(huán)（10例），9例頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)均有異常；MRA異常以大腦中動脈最常見，為21例，其次為大腦后動脈14例，頸內(nèi)動脈8例，大腦前動脈5例，基底動脈5例，椎動脈和小腦上動脈各1例；25例（73．5%）MRA異常與腦栓塞有關(guān)，其中21例MRA異常與腦栓塞發(fā)生區(qū)域相符，4例不相符；15例腦栓塞患者無MRA異常。MRA異常與腦栓塞（P＝0．03）和腦積液（P＝0．04）有顯著相關(guān)性，而與病程、格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）、腦膜炎分期、MRI基底部滲出物、腦脊液蛋白和細胞數(shù)無關(guān)；23例腦積液患者中，MRA異常者16例，44例無腦積液患者中，只有18例MRA存在異常；18例患者3個月后復查了MRI，12例初檢MRA異常者有5例發(fā)生腦栓塞，而6例MRA初檢正常者無1例出現(xiàn)腦栓塞；6個月后隨訪了62例，預后情況與 MRA異常無相關(guān)性（P＝0．63）。此研究認為，結(jié)腦患者中，MRA異常與腦栓塞密切相關(guān)，故提出MRA異常者是否需要抗血小板聚集和激素等干預治療，但結(jié)腦合并腦栓塞的病理生理較缺血性腦血管病復雜，對抗血小板聚集等干預治療的價值尚存爭議。von Bezing等［48］通過對10例結(jié)腦合并腦積液患兒的回顧性研究，評價了顱腦MRI T2加權(quán)軸位掃描線性測量和計算機輔助體積測量在兒童結(jié)腦合并腦積液影像診斷中的應用。線性測量包括：Evans指數(shù)、額枕角比值（FOR）、額枕角寬度比值（FOHWR），結(jié)果提示，線性測量指標對腦積液的“最終”診斷（區(qū)別交通性腦積液或非交通性腦積液）差異無統(tǒng)計學意義，但指出FOHWR是最接近統(tǒng)計學意義的（P＝0．09），若樣本量增大可能其統(tǒng)計學意義會更顯著；FOR的敏感度最高（92%），其次為FOHWR（85%）；FOHWR特異度最高（70%），其次是Evans指數(shù)（69%）；計算機輔助體積比分析（腦室／腦、腦脊液／顱內(nèi)腔、所選擇層面的比值）的可靠性較差，敏感度為62%～77%，特異度為44%～67%，這與其可能受HIV腦病、水合作用、營養(yǎng)狀態(tài)及腦脊液梗阻程度的影響有關(guān)。作者認為，計算機輔助體積測量需要專門技術(shù)，其敏感度和特異度較差；而線性測量（尤其是FOHWR）對結(jié)腦合并腦積液的診斷有著較高的敏感度和特異度，可在一個掃描層面上完成，并能應用于CT檢查，是診斷兒童結(jié)腦合并腦積液最可靠的量化指標。

結(jié)腦的影像學資料以頭顱CT或MRI多見，而顱內(nèi)血管方面的資料較少。Singh等［49］對47例初治、無卒中史的結(jié)腦患者進行頭顱CT血管成像（CTA）掃描觀察，初次掃描結(jié)果提示：正常14例（29．80%），異常33例（70．20%），其中30例（91%）累及前循環(huán)，9例（27．3%）累及后循環(huán)，6例（18．2%）兩者均有損害；大腦中動脈受累13例，大腦前動脈受累23例，頸內(nèi)動脈受累17例；在后循環(huán)中，大腦后動脈8例，基底動脈2例，小腦上動脈1例；最常累及的血管是頸內(nèi)動脈床突上段、大腦前動脈和大腦中動脈近端。單變量分析顯示，視覺損傷（P＝0．019）、輕偏癱（P＝0．002）、腦積液（P＜0．001）、基底部滲出物（P＜0．001）、腦膜強化（P＝0．026）和栓塞（P＜0．001）與血管造影異常密切相關(guān)；多變量分析顯示，只有基底部滲出物與血管造影異常密切相關(guān)；隨訪6個月，死亡8例（17%），預后較好35例（GCS評分＞12），預后較差4例（GCS評分＜12）；腦卒中發(fā)生率34%（16例），其中15例偏癱、1例截癱，有2例初次血管造影正常者在隨訪期間出現(xiàn)偏癱，1例異常者又出現(xiàn)對側(cè)偏癱；CT掃描顯示19例（40．4%）存在腦栓塞，其中4例（8．5%）為多發(fā)栓塞，所有偏癱和腦栓塞的患者血管造影均異常；另外對33例血管造影異常者分析發(fā)現(xiàn)，死亡7例，惡化3例，無好轉(zhuǎn)1例，改善22例；Kaplan Meier法分析血管造影異常與不良預后（死亡和嚴重后遺癥）有關(guān)，但差異無統(tǒng)計學意義。作者認為，結(jié)腦患者顱內(nèi)血管造影異常較常見，可累及頸總動脈和椎－基底動脈，并且血管造影異常可能與不良預后有關(guān)。CTA檢查有助于及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管異常，若給予必要的干預治療，可能有利于改善預后，但結(jié)腦致顱內(nèi)血管病變的原因較為復雜，干預治療方案的確定尚有待于進一步探討。

2．其他肺外結(jié)核：劉桂超等［50］回顧性分析經(jīng)病理確診的39例肺外結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)和18F－FDG PET－CT圖像，采用目測和半定量分析相結(jié)合的方法，判斷PET圖像上病變的示蹤劑濃集程度，結(jié)合相應層面低劑量CT圖像和兩者的融合圖像判斷病變性質(zhì)。結(jié)果顯示，淋巴結(jié)結(jié)核表現(xiàn)為體部單發(fā)或多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分可見融合或鈣化，F(xiàn)DG顯著濃集，部分FDG呈環(huán)形攝取；胸膜和腹膜結(jié)核表現(xiàn)為胸膜和腹膜增厚，部分呈結(jié)節(jié)樣增厚，F(xiàn)DG顯著不均勻濃集，以邊緣及漿膜增厚處更為顯著；骨結(jié)核均有不同程度的溶骨性骨質(zhì)破壞，部分脊柱結(jié)核的椎旁軟組織增厚，1／2的病灶可見FDG環(huán)形攝?。?例腸結(jié)核均累及回盲部，腸壁呈環(huán)形或偏心性增厚，F(xiàn)DG呈局灶性、彌漫性等多種濃集形式；腎上腺結(jié)核表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺腫塊樣增厚，輸卵管結(jié)核表現(xiàn)為右側(cè)附件區(qū)結(jié)節(jié)影，肝結(jié)核表現(xiàn)為肝臟多發(fā)類圓形低密度灶，均可見FDG高攝取。作者認為，18F－FDG PET－CT檢查有助于肺外結(jié)核與腫瘤的鑒別診斷。淋巴結(jié)結(jié)核和骨結(jié)核的PET－CT圖像FDG環(huán)形攝取可能是特異性表現(xiàn)。對仍難與惡性病變鑒別的患者，病史、臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果及病理對診斷較為重要。邱大勝等［51］的觀點卻與之不同，作者回顧性分析25例18F－FDG PET－CT誤診為惡性腫瘤的肺外結(jié)核患者資料，25例因病灶18F－FDG PET－CT呈高代謝而誤診為惡性腫瘤患者中的23例經(jīng)病理證實為結(jié)核病，2例經(jīng)臨床診斷性治療最終診斷為結(jié)核?。话?例骨關(guān)節(jié)結(jié)核，10例胸腹膜結(jié)核，7例淋巴結(jié)結(jié)核。8例骨關(guān)節(jié)結(jié)核中4例為胸椎結(jié)核，2例為關(guān)節(jié)結(jié)核，另2例全身骨骼廣泛受侵。作者認為，肺外結(jié)核的18F－FDG PET－CT表現(xiàn)沒有特征性，與惡性腫瘤鑒別困難。在充分分析PET－CT征象的基礎上結(jié)合臨床及實驗室檢查才能最大限度地減少肺外結(jié)核的誤診。呂巖等［52］回顧性分析56例臨床及病理確診的結(jié)核性腹膜炎患者，觀察分析腹膜結(jié)核的CT影像特征，包括腹腔積液、腹膜（壁腹膜、肝包膜、大網(wǎng)膜及腸系膜）及腹腔淋巴結(jié)，認為結(jié)核性腹膜炎CT表現(xiàn)為多種綜合征象，其中少量腹腔積液伴壁腹膜、網(wǎng)膜及腸系膜的增厚粘連是最為常見的影像學表現(xiàn)；CT影像動態(tài)變化對臨床評價療效具有重要意義。當影像學檢查難以診斷時，應將臨床與實驗室檢查密切結(jié)合，以獲得有助于正確診斷的證據(jù)，必要時進行開腹探查活檢證實。卵巢結(jié)核的影像診斷一直是影像診斷的一個難點，往往只能通過腹腔鏡活檢確診，各種影像檢查的診斷準確率較低。李水婷等［53］認為卵巢結(jié)核的CT表現(xiàn)主要分為單純囊性、實性、囊實性3種類型，以第三種最常見。單純囊性卵巢結(jié)核CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形病灶，長徑多為2．5～9．5cm，邊界較清楚，囊壁完整且較厚，囊液密度均勻，其內(nèi)無分隔，增強掃描中囊壁明顯強化，作者認為，輸卵管增粗、積液為女性結(jié)核性盆腔炎較常見和較具特征性的CT表現(xiàn)。

（十）分子影像學在肺結(jié)核及肺外結(jié)核診斷中的應用

分子影像學是指用影像學的方法在活體的條件下反映細胞和分子水平的變化。它是由醫(yī)學影像技術(shù)和分子生物學相互交叉滲透而產(chǎn)生的新學科，與之相對應的分子影像是利用現(xiàn)有的一些醫(yī)學影像技術(shù)（主要是光學成像、核素成像和磁共振成像）對人體內(nèi)部特定的分子進行無損傷的實時成像。近年來，分子影像學在肺結(jié)核及肺外結(jié)核診斷中的應用取得了諸多進展。張昊凌等［54］提取純化的85B和ESAT－6鼠單克隆抗體與碘原子偶聯(lián)制備靶向CT對比劑，注射入20只小鼠急性感染肺結(jié)核動物模型，行微CT（micro－CT）掃描，觀察小鼠肺內(nèi)病變的顯示情況，判斷病變CT值變化，繪制CT強化－時間曲線，計算強化率。統(tǒng)計分析結(jié)果證實，靶向?qū)Ρ葎┙M小鼠肺內(nèi)病變的CT值隨時間延長而逐漸升高，在注射對比劑后12h病變強化明顯，注射對比劑24h后肺內(nèi)病變?nèi)杂袕娀?，且與普通對比劑組小鼠肺內(nèi)CT值相比，差異具有統(tǒng)計學意義。此實驗為結(jié)核相關(guān)靶向?qū)Ρ葎┑难芯康於藢嶒灮A。Lee等［55］開發(fā)了高特異性的納米粒子探針檢測肺外結(jié)核，由超順磁性納米鐵顆粒（SPIO）組成的納米粒子探頭特異性地與 Mtb表面抗體（MtbsAb－nanoparticles）結(jié)合，能14倍縮短T2WI信號，此研究已經(jīng)在動物實驗中得到證實，逐步進入臨床實驗。隨著工程短肽的提取與研發(fā)，提供了分子質(zhì)量較小的配體，為探針分子質(zhì)量優(yōu)化邁進了一大步；納米材料的運用為提高探針的穩(wěn)定性與生物相容性做出了巨大貢獻，為探針的偶聯(lián)、螯合提供了更為豐富的結(jié)合位點，在成像技術(shù)方面，近年來越來越多的研究者致力于多模態(tài)成像的實驗研究，多模態(tài)探針的設計合成雖然克服了MR單因素成像敏感度低的缺點，然而，值得注意的是探針的分子質(zhì)量和探針的化學淬滅現(xiàn)象。

三、結(jié)核病的免疫學診斷

（一）結(jié)核病細胞免疫學診斷

1．γ－干擾素釋放試驗（interferon－gamma release assays，IGRAs）在結(jié)核病診斷中的應用：自從美國CDC于2005年發(fā)表了使用 QFT－G方法（QuantiFERON－TB Gold test）檢測Mtb感染以后，美國FDA又批準了2種新的IGRAs方法輔助診斷潛伏Mtb感染和活動性結(jié)核病的方法，包括QFTGIT（QuantiFERON－TB Gold In－Tube test）和 T－SPOT（the T－SPOT．TB test）。QFT－G 和 QFT－GIT 是 由 澳 大 利 亞Cellestis公司開發(fā)的使用全血進行檢測的，而T－SPOT則是由英國Oxford Immunotec公司開發(fā)的使用外周血單核細胞來完成檢測的。近年來，IGRAs試驗在診斷潛伏性結(jié)核感染和結(jié)核病臨床診斷中的應用越來越廣。

IGRAs主要用于診斷結(jié)核潛伏感染（latent TB infection，LTBI），由于采血量為3ml，使其在兒童的應用受到限制。因此澳大利亞Cellestis公司將原本需要3ml標本量的IFN－γ定量實驗QFT－GIT改成僅需0．9ml的新方法QFTMT（QuantiFERON－microtube），并對QFT－MT的性能和可行性進行評價。結(jié)果認為，QFT－GIT和QFT－MT診斷兒童結(jié)核感染的敏感度太低，分別是23%和19%，可能與兒童發(fā)育不全或免疫系統(tǒng)受損有關(guān)［56］。QFT－GIT和 QFT－MT診斷成人LTBI的敏感度分別為83%和88%，QFT－MT有代替QFT－GIT用于診斷成人LTBI的潛能，但兩者都不適合診斷兒童LTBI。Riazi等［57］認為IGRAs診斷兒童LTBI還是優(yōu)于結(jié)核菌素皮膚試驗（TST），他們對517名兒童同時用TST和 QFT－G法診斷LTBI，TST陽性率為83．9%（434／517），但434名TST陽性兒童中，QFT－G陽性的僅占5．8%（25／434）。對這517名兒童的進一步分析發(fā)現(xiàn)，有355名曾接種過BCG，其中 310（87．3%）名 TST 陽性。517 名兒童中，92．8%的兒童能產(chǎn)生足夠的IFN－γ供IGRAs檢測之用，其中5歲以下兒童占29．6%?？梢奍GRAs用來診斷包括5歲以下兒童的LTBI明顯優(yōu)于TST。面對不同的研究結(jié)論，南非學者Machingaidze等［58］對2010年1月之前發(fā)表的20篇關(guān)于IGRAs診斷兒童LTBI和結(jié)核病的論著進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)IGRAs診斷兒童LTBI的特異度高于TST，但其敏感度卻不理想。

李紅等［59］評估了T－SPOT在涂陰肺結(jié)核快速診斷中的應用價值。結(jié)果顯示，肺結(jié)核組T－SPOT陽性率為89．3%涂陰肺結(jié)核組T－SPOT陽性率為85．8%，其他肺部疾病組T－SPOT陽性率為19．2%，肺結(jié)核組及涂陰肺結(jié)核組的TSPOT陽性率均明顯高于其他肺部疾病組（P＜0．01）。肺結(jié)核組TST陽性率為66．8%，涂陰肺結(jié)核組TST陽性率為72．4%，其他肺部疾病組TST陽性率為21．8%。肺結(jié)核組及涂陰肺結(jié)核組的TST陽性率明顯高于其他肺部疾病組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。在涂陰肺結(jié)核組，血TSPOT的敏感度（85．8%）明顯高于 TST（72．4%）、痰慢速培養(yǎng)（22．0%）、痰快速培養(yǎng)（37．8%）、痰 Mtb－DNA（34．1%）、血結(jié)核抗體（TB－AB）（64．6%）（P＜0．01）。血 T－SPOT、TST、痰慢速培養(yǎng)、痰快速培養(yǎng)、痰TB－DNA、血TB－AB的特異 度 分 別 為 80．8%、78．2%、100．0%、88．5%、80．8%、53．8%。T－SPOT對涂陰肺結(jié)核的陽性預測值為87．9%，陰性預測值為77．8%。作者認為，全血T－SPOT在涂陰肺結(jié)核的診斷上具有快速，敏感度及特異度較高的優(yōu)點，在臨床上對疑似肺結(jié)核患者進行T－SPOT試驗對鑒別診斷具有重要價值。陶學芳等［60］采用T－SPOT方法檢測55例活動性肺結(jié)核患者、14例肺部病變非肺結(jié)核患者和12名健康體檢者外周血特異性T細胞釋放IFN－γ的斑點形成細胞數(shù)。結(jié)果顯示，肺結(jié)核組T－SPOT陽性率（85．5%）顯著高于肺部疾病組和健康對照組。T－SPOT診斷菌陽和菌陰肺結(jié)核的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為88．6%和80．0%，88．5% 和 88．5%，91．2% 和 84．2%，85．0% 和85．2%，差異無統(tǒng)計學意義。曾誼等［61］應用T－SPOT試劑盒對55例菌陰肺結(jié)核患者（A組）和36例其他肺部疾病患者（B組）的外周血中Mtb特異性T淋巴細胞進行檢測，同時對兩組患者進行PPD試驗、血清TB－AB檢測。結(jié)果顯示，A 組 T－SPOT 的陽性率為89．1%（49／55），明顯高于 B組的19．4%（7／36）（P＜0．001）。在 A 組，T－SPOT 的陽性率要明顯高于 PPD 試驗（36．4%，20／55）、TB－AB（52．7%，29／55）及 PPD 試 驗 ＋TB－AB 的 陽 性 率 （23．6%，13／55）（P值均 ＜0．01）。T－SPOT．TB 在 B 組 中的陰性 率 為80．6%（29／36），與 PPD 試驗（86．1%，31／36）及 TB－AB陰性率（63．9%，23／36）和 PPD＋TB－AB檢測方法的陰性率（88．9%，32／36）相比，差異無統(tǒng)計學意義。作者認為，TSPOT檢測特異度和敏感度要優(yōu)于PPD試驗及TB－AB的檢測，可用于菌陰肺結(jié)核的輔助診斷。張立華等［62］探討TSPOT和PPD試驗對結(jié)核病患者的臨床診斷價值。結(jié)果顯示，222例結(jié)核病患者中，PPD陽性者139例，PPD的陽性率為62．6%（139／222），T－SPOT陽性者192例，T－SPOT的陽性率為86．5%（192／222），兩種陽性率經(jīng)檢驗，差異具有統(tǒng)計學意義。在139例PPD陽性患者中，PPD（＋）為57例，PPD（＋＋）為75例，PPD（＋＋＋）為7例。而這三組中對應的T－SPOT陽性的患者分別為52、75和7例，T－SPOT和PPD的符合率為96．4%（134／139）。在 PPD（＋＋）以上的患者中，兩種檢測技術(shù)的符合率達100．0%（82／82），作者認為，T－SPOT作為一種新的診斷技術(shù)在結(jié)核病的臨床診斷中具有較好的應用價值。

肺外結(jié)核的現(xiàn)代診斷方法以微生物法和免疫法為主，盡管IGRAs和TST都無法鑒別LTBI和活動性結(jié)核病，但IGRAs的敏感度和特異度都高于TST并能監(jiān)測療效，因此提倡在組織活檢和外科等創(chuàng)傷性檢查之前進行IGRAs［63］。對英格蘭某醫(yī)院傳染科64例采用過T－SPOT診斷活動性結(jié)核病的患者進行回顧性研究，與培養(yǎng)法相比，T－SPOT的敏感度為83．3%，特異度為75．0%。雖然T－SPOT有助于臨床診斷，但其用于肺外結(jié)核患者時仍然不可信［64］。Gao等［65］評估QFT－GIT和巢式PCR在結(jié)核性胸膜炎患者中的診斷準確性。58例為確定診斷和臨床診斷的結(jié)核性胸膜炎患者，20例為非結(jié)核的其他疾病患者。胸腔積液抗酸桿菌（AFB）涂片和 Mtb培養(yǎng)的陽性率分別為4．8%（2／42）和10．6%（5／47）。QFT－GIT的敏感度和特異度分別為93．1%（54／58）和90．0%（18／20），而 TST的敏感度和特異度分別為68．5%（37／54）和86．7%（13／15），GFT－GIT的敏感度顯著高于TST（P＝0．013）。胸腔積液的 Mtb特異性巢式PCR 的敏感度和特異度分別為94．8%（55／58）和90．0%（18／20），PCR 1個循環(huán)的時間為7h。而且，QFT－GIT和巢式PCR聯(lián)合診斷的特異度能夠達到100．0%，敏感度達到90．0%。免疫診斷和分子生物學檢測技術(shù)聯(lián)合應用為結(jié)核性胸膜炎臨床診斷帶來了希望。

2．腺苷脫氨酶（ADA）聯(lián)合IGRAs在結(jié)核病診斷中的應用：Park等［66］以31例結(jié)腦和82例非結(jié)核性腦膜炎患者為研究對象，用外周血單核細胞（PBMC）－酶聯(lián)免疫斑點實驗（ELISPOT）（PBMC－ELISPOT）法檢測腦脊液及外周血IFN－γ及ADA的含量。結(jié)果顯示，PBMC－ELISPOT法有其局限性，敏感度和特異度分別為88%和58%，不能鑒別LTBI及活動性結(jié)核，而PBMC－ELISPOT斑點＜6聯(lián)合腦脊液ADA＜5．7IU／L可以判斷結(jié)腦較穩(wěn)定，抗結(jié)核治療可以終止。腦脊液單核細胞與PBMC－ELISPOT斑點之比≥1．0強烈提示結(jié)腦未愈，需繼續(xù)抗結(jié)核治療。Saleh等［67］比較QFT－GIT和ADA在診斷結(jié)核性腹膜炎方面的價值，結(jié)果顯示，以腹腔積液中ADA 35IU／L為分界點，其敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為100．0%、92．6%、87．5%和100．0%。QFT－GIT的敏感度、特異度、陽性預測值 和 陰 性 預 測 值 分 別 為 92．9%、100．0%、100．0% 和96．4%。ADA和QFT－GIT與傳統(tǒng)細菌培養(yǎng)相比，在結(jié)核性腹膜炎的早期診斷方面具有明顯優(yōu)勢。

3．T細胞特異性抗原的應用：流式細胞術(shù)分析T細胞分化抗原CD25／CD134共表達可檢測對結(jié)核病的記憶性免疫反應以判斷LTBI。該法在悉尼用于結(jié)核病篩查時，與QFT－GIT法和TST的一致性分別為93．2%和73．6%。在曼谷用于HIV患者結(jié)核病篩查時，與QFT－GIT和TST的一致性分別為90%和84%。因此可用于篩查成人甚至HIV嚴重感染者的 LTBI［68］。Jones等［69］發(fā)現(xiàn)在 ESAT－6、CFP－10和Rv3615c抗原混合肽中加入分枝桿菌抗原Rv3020c衍生肽能提高皮試診斷牛分枝桿菌感染和BCG免疫動物的敏感度而不降低特異度。沈穎等［70］分析 ESAT－6／CFP－10融合蛋白作為刺激抗原的特性，并探討以其作為抗原的ELISPOT在結(jié)核病診斷中的應用價值。結(jié)果顯示，ESAT－6／CFP－10－ELISPOT與TST在所有81例結(jié)核病患者中的比較，ESAT－6／CFP－10－ELISPOT陽性率為98．8%，TST 陽性率為56．8%；ESAT－6／CFP－10－ELISPOT在涂陽結(jié)核組、涂陰結(jié)核組、Mtb與HIV雙重感染組陽性率分別為100．0%、97．1%、100．0%，其敏感度遠高于痰涂片檢查。

Mtb侵入巨噬細胞內(nèi)可誘發(fā)結(jié)核特異性抗原（TB－SA）基因表達。Li等［71］根據(jù)痰涂片、培養(yǎng)、X線胸片檢查結(jié)果將316例疑似肺結(jié)核患者分為3組：涂片和（或）培養(yǎng)均陽性組、涂片和（或）培養(yǎng)均陰性但X線胸片異常組、涂片和（或）培養(yǎng)均陰性且X線胸片正常組，治療前各組例數(shù)比例分別為10．4%、73．1%、16．5%；TB－SA 抗 體 陽 性 比 例 分 別 為57．6%、44．6%、44．2%，經(jīng)抗結(jié)核治療6個月后各組 TB－SA抗體陽性比例較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義。由于TB－SA基因的表達對Mtb感染具有特異性，能排除人群接種卡介苗對實驗結(jié)果的影響，有效控制假陽性。同時TBSA也有較高的特異性，可以避免由NTM和其他非相關(guān)細菌引起的交叉反應，因此測定血清TB－SA抗體濃度有助于篩選痰抗酸染色陰性的肺結(jié)核患者，并且可用于肺結(jié)核患者治療的療效監(jiān)測。

Zhang等［72］對60例非HIV感染的肺結(jié)核患者及32例健康對照者的 Mtb基因組特異分化區(qū)域（RD）衍生抗原Rv3117、Rv3121進行測定，肺結(jié)核組較對照組明顯升高（P＜0．05）。與ESAT－6比較，Rv3117、Rv3121二者具有更高的敏感度和特異度，因此在結(jié)核病診斷中的價值更高。

Sutherland等［73］研究發(fā)現(xiàn)，檢測胸腔積液中的細胞和可溶性細胞因子診斷結(jié)核性胸膜炎的準確性顯著高于檢測外周血中的相應物質(zhì)。檢測胸腔積液中非刺激狀態(tài)下的IP－10＋IL－6＋IL－10診斷結(jié)核性胸膜炎陽性似然比為10，敏感度92%，特異度91%；結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中的PPD特異性IFN－γ＋TNF－α＋相應細胞群（PPD－IGTA）顯著高于外周血中。檢測胸腔積液PPD－IGTA診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度為95%，特異度為100%，可見分析感染部位的免疫細胞及細胞因子具有較高的準確性［73］。Wankhade等［74］用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測24例結(jié)核性胸膜炎和9例非結(jié)核性胸膜炎患者血清和胸腔積液ES－31、ESAT－6抗原，結(jié)果顯示胸腔積液中聯(lián)合檢測ES－31、ESAT－6抗原對結(jié)核診斷敏感度及特異度分別為83%、100%，而血清中敏感度和特異度分別為92%、78%，與單一檢測ES－31或ESAT－6相比，聯(lián)合檢測對結(jié)核診斷具有更大的優(yōu)勢。另外胸腔積液中升高的基質(zhì)金屬蛋白酶也可作為診斷結(jié)核性胸膜炎的標志物［75］。

4．T細胞免疫相關(guān)細胞因子的測定：CXC趨化因子配體12（CXCL12）是CXC趨化因子家族之一，對T淋巴細胞具有極強趨化性，Kohmo等［76］對15例結(jié)核性胸膜炎和45例非結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液及血清CXCL12濃度進行測定，結(jié)果顯示，CXCL12在結(jié)核和非結(jié)核組患者胸腔積液中濃度分別為（4456±1013）pg／ml和（2851±1229）pg／ml，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），但兩組血清CXCL12濃度差異無統(tǒng)計學意義。以4600pg／ml為分界點，胸腔積液CXCL12對結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度和特異度分別為60．0%和93．2%，故胸腔積液CXCL12可作為早期診斷的指標，且其不受機體免疫狀態(tài)影響。

多項研究證實 Mtb感染可誘導IFN－γ和IL－17表達。Jurado等［77］根據(jù)T淋巴細胞對結(jié)核抗原反應性（T淋巴細胞分泌IFN－γ水平）將活動性結(jié)核病患者分為高反應組與低反應組，與接種卡介苗健康對照組相比，結(jié)核病患者IFN－γ降低，但IL－17明顯增加，同時研究證實結(jié)核病患者外周血與胸腔積液中CD4（＋）IFN－γ（＋）IL－17（＋）淋巴細胞亞群比例高低直接反應機體對Mtb感染的反應情況，與肺部病變程度及病程長短成正相關(guān)。因此，檢測患者外周血CD4（＋）、IFN－γ（＋）、IL－17（＋）淋巴細胞亞群增殖程度可用來診斷結(jié)核病的活動性。

Vanini等［78］從結(jié)核病低流行地區(qū)隨機選擇118例HIV感染者和77例非HIV感染者，對比血清QFT－GIT和IP－10對結(jié)核病診斷的價值，研究顯示，IP－10和QFT－GIT對HIV感染活動性結(jié)核病診斷的敏感度分別為66．7%、52．4%，特異度分別為87．1%、95．2%，且IP－10對CD4＋T細胞數(shù)依賴性較低，對HIV感染同時疑似結(jié)核病患者的診斷具有較大優(yōu)勢。但在結(jié)核病高流行地區(qū)，Goletti等［79］證實IP－10與QFT－GIT對活動性結(jié)核病診斷的特異度分別為13%、68%，因此認為IP－10可作為結(jié)核病低流行地區(qū)HIV感染者活動性結(jié)核病的篩選指標。Sutherland等［73］對結(jié)核性胸膜炎患者外周血及胸腔積液標志物進行研究，發(fā)現(xiàn)胸腔積液中IP－10對結(jié)核性胸腔積液診斷陽性似然比為9．6，而IFN－γ僅有2．8；聯(lián)合檢測胸腔積液中IP－10、IL－6、IL－10對結(jié)核性胸膜炎診斷陽性似然比達10．0。

（二）結(jié)核病血清學診斷

脂阿拉伯甘露聚糖是分枝桿菌細胞壁上重要的非蛋白抗原。Sarkar等［80］研發(fā)了針對脂阿拉伯甘露聚糖抗原和辣根過氧化物酶的雙特異性單克隆抗體，然后將這種抗體附著在棉簽上，制成成本低、使用方便的免疫棉簽，用以檢測脂阿拉伯甘露聚糖抗原。對21份血清標本的檢測發(fā)現(xiàn)該法特異度為100%，敏感度為64%?？梢娫摲ㄌ禺惗容^好，2h獲得實驗結(jié)果并可用肉眼判讀。Welch等［81］對2150例患者進行回顧性研究，在活動性結(jié)核病患者中，僅61．5%IgG抗體陽性，其中，50%以上的假陰性發(fā)生在90歲以上老年人中，有12．9%的自身免疫疾病患者為假陽性。雖然活動性結(jié)核病患者中能檢測到抗IgG抗體，但免疫球蛋白水平低下患者和自身抗體增高患者對實驗結(jié)果的影響不容忽視。Xu等［82］將CFP－10－ESAT－6－PPE68共3種蛋白融合在一起進行原核表達，能刺激活動性結(jié)核病患者釋放高水平的IFN－γ。CFP－10－ESAT－6－PPE68融合蛋白免疫C57BL／6老鼠能產(chǎn)生高濃度抗原特異性IFN－γ和高滴度IgG，還能長期誘導體液免疫反應。ELISA結(jié)果顯示，CFP－10－ESAT－6－PPE68診斷活動性結(jié)核的敏感度為73．3%，特異度為94．3%。因此，CFP－10－ESAT－6－PPE68融合蛋白有作為診斷活動性結(jié)核病的潛能。但ELISA檢測誘導痰液脂阿拉伯甘露聚糖法的特異度和敏感度都不理想，不能用于診斷少痰的結(jié)核病患者［83］。陽幼 榮 等［84］研 究 重 組 ESAT－6（rESAT－6）、重 組 CFP－10（rCFP－10）、重組 CFP－10－ESAT－6（rCFP－10－ESAT－6）共3種Mtb重組抗原在結(jié)核病血清學診斷中的應用價值。方差分析表明，rCFP－10、rESAT－6、rCFP－10－ESAT－6這3種抗原對肺結(jié)核、非結(jié)核疾病及健康人血清標本的檢測結(jié)果有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），3種抗原檢測肺結(jié)核患者血清標本的敏感度分別為31．3%、25．2%、34．8%，特異度分別為 94．8%、97．8%、95．6%。rCFP－10和rESAT－6聯(lián)合檢測敏感度及特異度分別為40．0%和93．0%。Haldar等［85］應用ELISA和定量聚合酶鏈反應（Q－PCR）以及雙重PCR方法，首次定量檢測兒童結(jié)腦腦脊液 Mtb GlcB、HspX、MPT51、Ag85B、PstS1抗原和DNA水平，評價其在結(jié)腦診斷中的作用。此研究共納入532例患者進行觀察，結(jié)腦194例，其中29例為確診患者（腦脊液Mtb培養(yǎng)陽性），165例為結(jié)腦可能性大的患者；非結(jié)核感染性腦膜炎（NTIM）130例；感染性神經(jīng)功能障礙（IND）78例；非感染性神經(jīng)功能障礙（NIND）130例。DNA檢測結(jié)果提示：以確診結(jié)腦組和NTIM組檢測數(shù)據(jù)建立ROC曲線，以4fg／5μl為臨界值，確診結(jié)腦組特異度為96%，敏感度為100%；結(jié)腦可能性大的組特異度為98%，敏感度為98%；雙重PCR，確診結(jié)腦組敏感度為66%，特異度為93%；結(jié)腦可能性大的組敏感度為83%，特異度為93%?？乖瓩z測結(jié)果提示，以確診結(jié)腦組和NTIM組建立ROC曲線，GlcB、HspX、MPT51、Ag85B和PstS1的臨界值分別為0．095、0．125、0．1、0．105和0．095，確診結(jié)腦組 GlcB、HspX、PstS1的敏感度為100%、特異度均≥96%；Ag85B、MPT51敏感度相對較低，分別為79%和90%，特異度均≥97%。GlcB、HspX和MPT51對結(jié)腦可能性大的組敏感度較高，為92%～95%；Ag85B和PstS1敏感度較低，分別為84%和89%；所有檢測指標特異度均達到92%～96%。在確診結(jié)腦患者中，Q－PCR檢測的陽性似然比為23，陰性似然比為0．02；抗原檢測中，GlcB和HspX的似然比與Q－PCR相同；Q－PCR和GlcB聯(lián)合HspX檢測對確診或排除兒童結(jié)腦診斷有高度的準確性。

（三）其他方法在結(jié)核病診斷中的應用

神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)組織損傷的一個生化指標，Song等［86］為了評價其對結(jié)腦的診斷價值及臨界值，對15例結(jié)腦、28例無菌性腦膜炎、37例對照組（緊張性頭痛）患者血清及腦脊液NSE水平進行了觀察，結(jié)果提示，結(jié)腦組腦脊液與血清NSE比值平均為1．62±0．59，明顯高于無菌性腦膜炎組（1．07±0．23）和對照組（0．92±0．30）（P＝0．001）；多變量分析，腦脊液白細胞計數(shù)增高（P＝0．004）、腦脊液與血清 NSE比值增高（P＝0．022），與結(jié)腦診斷密切相關(guān)；同時ROC曲線提示，腦脊液與血清NSE比值的臨界值為1．21，敏感度為86．7%，特異度為75．4%。作者認為，腦脊液與血清NSE比值可以作為結(jié)腦早期診斷的指標，并提出其用于診斷結(jié)腦的臨界值為1．21。Hristea等［87］應用logistic回歸β相關(guān)系數(shù)，建立了一個用于結(jié)腦診斷的評分系統(tǒng)。此研究對433例病毒性腦膜炎（病腦）、101例結(jié)腦患者進行回顧性分析，比較其臨床和實驗室特點；多變量分析提示，年齡、結(jié)核病史、精神癥狀、頭痛癥狀在結(jié)腦和病腦患者中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；而入院前病程≥5d、神經(jīng)功能損傷（意識改變、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、多發(fā)的腦神經(jīng)麻痹、偏癱或截癱）、腦脊液與血糖比值＜0．5、腦脊液蛋白＞100mg／dl（＞1000mg／L，換算為法定計量單位的系數(shù)為“10”，以下不再加注）等因素與結(jié)腦診斷密切相關(guān)；結(jié)腦組住院前病程平均為12d（1～90d），病腦組平均3d（0．3～15d）；以≥5d為臨界值，敏感度和特異度分別為93%和76%；神經(jīng)功能損傷在結(jié)腦組較常見，為68例（67．3%），病腦組只有48例（11．1%）（P＜0．001）；結(jié)腦組腦脊液蛋白平均為［204（33～4829）mg／dl］，高于病腦組［78（10～291）mg／dl］（P＜0．001），應用 ROC曲線，確定臨界值為100mg／dl，其敏感度為87%，特異度為68%。應用這個logistic回歸模型可以準確預測95．6%的病腦和89．1%的結(jié)腦，ROC曲線下面積達0．977（P＜0．001，95%CI：0．964～0．990）；此評分系統(tǒng)具體為：（1）病程≥5d（3分）；（2）神經(jīng)功能損傷分期Ⅱ或Ⅲ期（2分）；（3）腦脊液與血糖比值＜0．5（3分）；（4）腦脊液蛋白＞100mg／dl（1分）。以≥6分為臨界值，其敏感度和特異度分別為92%（95%CI：87%～97%）和94%（95%CI：92%～97%）。研究認為，上述變量臨床容易獲取，可以快速做出推論性診斷。吲哚胺－2，3－雙加氧酶（IDO）可催化色氨酸（Trp）降解為犬尿酸（Kyn），人體內(nèi)Kyn／Trp比例可反映IDO活性。Suzuki等［88］通過流式色譜分析儀測定174例肺結(jié)核和84例對照組血清中IDO活性，結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者血清中Kyn濃度及IDO活性較對照組明顯升高，Trp明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．0001）。多元回歸分析顯示，IDO活性可作為診斷肺結(jié)核的獨立指標。

四、結(jié)核病分子生物學診斷

分子生物學方法用于結(jié)核病診斷目前已經(jīng)獲得WHO認可。2012年結(jié)核病的分子生物學診斷仍集中在以核酸擴增為核心的檢測技術(shù)的應用上，如 Xpert Mtb／RIF、Multiplex PCR、MtbDRsl；也有其他的一些方法，如焦磷酸測序法等。

（一）Xpert Mtb／RIF技術(shù)

Xpert Mtb／RIF技術(shù)是由美國的Cepheid公司研發(fā)的一項基于Mtb核酸擴增為基礎的全自動分子診斷方法［89－92］。Xpert Mtb／RIF技術(shù)是集痰標本處理、DNA提取、核酸擴增、Mtb特異核酸檢測、利福平耐藥基因rpoB突變檢測于一體的結(jié)核病和耐藥結(jié)核病快速診斷方法，全過程只需90min，即可同時實現(xiàn)Mtb和利福平耐藥的檢測。由于整個過程在封閉的腔室內(nèi)自動化完成，無需生物安全需求。2010年12月，WHO批準了 Xpert Mtb／RIF的應用。該技術(shù)也被WHO譽為結(jié)核病診斷中革命性的突破，是WHO在2011年重點推薦的技術(shù)［90－92］。國內(nèi)也有少數(shù)單位在開展應用。

多項研究表明，其診斷率明顯高于顯微鏡，但低于液體培養(yǎng)法，并且檢測利福平藥敏的結(jié)果快速且準確［93－97］。Dorman等［94］對南非6893例患者痰標本進行了顯微鏡涂片、液體培養(yǎng)及 Xpert Mtb／RIF檢測，Xpert Mtb／RIF的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為62．6%、99．6%、81．3%和98．9%；Xpert Mtb／RIF和培養(yǎng)法一致率為98．5%。韓國 Kim 等［96］采用 Xpert Mtb／RIF在24h內(nèi)共檢測71份經(jīng)實時定量PCR反應擴增結(jié)果為陽性的痰標本沉淀檢測Mtb，并與涂片和培養(yǎng)進行結(jié)果比較；并將其檢測利福平耐藥結(jié)果與傳統(tǒng)培養(yǎng)藥敏結(jié)果以及rpoB基因測序兩種方法進行對比。同時本研究也評價了檢查突變檢測下限和診斷所節(jié)省的時間。結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF在71份痰（涂陽標本32份，涂陰標本39份）標本中檢測出了Mtb，檢出率為100．0%。與培養(yǎng)法藥敏結(jié)果一致率為100．0%（62／62），與耐藥基因突變位點測序檢測一致率為98．4%（61／62）。其中1株含有約50%p．His526Tyr突變的菌株被Xpert Mtb／RIF誤認為野生型。該方法的突變：野生型的最小檢測比例為5∶1。為結(jié)核病診斷平均節(jié)省時間為18．5d（9～30d），而在涂陰培陽患者的利福平藥敏檢測平均可節(jié)約81．5d（65～136）。結(jié)果表明，Xpert Mtb／RIF在檢測Mtb及利福平藥敏的敏感度很高，與傳統(tǒng)試驗方法相比也更為快速，但突變位點的定位和突變數(shù)量可能影響實驗的敏感度。

Barnard等［98］評價了 Xpert Mtb／RIF方法及另一種耐藥結(jié)核分枝桿菌基因分型技術(shù)（GenoType MtbDRplus）（2．0版）對282份涂陽及涂陰患者標本的診斷價值。對于培養(yǎng)陽性標本，GenoType MtbDRplus與 Xpert Mtb／RIF的敏感度分別為73．1%和71．2%，特異度均為100．0%。對于痰涂片陰性（簡稱“涂陰”）標本，兩種方法的檢測率為57%～58%。兩種方法檢測利福平耐藥性的敏感度和特異度均為100%；然而，GenoType MtbDRplus還能檢測異煙肼的耐藥。有作者研究發(fā)現(xiàn)，在所有培養(yǎng)陽性的患者中，Xpert Mtb／RIF具有很高的敏感度（79%，187／237）和特異度（96%，190／199），而在涂陰患者中，Xpert Mtb／RIF敏感度較低（42%，34／81）。與傳統(tǒng)的痰涂片及痰培養(yǎng)相比，Xpert Mtb／RIF更顯著的特點是操作簡便和快速，檢測時間少于2h，Xpert Mtb／RIF降低了所有患者檢測所需的中位時間（d）［1（四分間距0～26）vs 0（四分間距0～1），P＜0．001］，同時涂陰患者中位時間（d）［35（四分間距 22～55）vs 22（四分間距 0～33），P＝0．001］也明顯降低［99］。有研究顯示，抗酸涂片的敏感度和特異度分別為66．7%和98．6%；Xpert Mtb／RIF的敏感度和特異度分別為91．7%和99．3%。與抗酸涂片相比，Xpert Mtb／RIF可使25%的患者獲得早期快速診斷。此外，Xpert Mtb／RIF可以提早檢測16．6%的患者的利福平耐藥性，從而為快速調(diào)整MDR－TB患者治療方案提供依據(jù)［100］。

Kurbatova等［101］同時使用 Xpert Mtb／RIF和 TB－Biochip MDR生物芯片法對俄羅斯2個耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)的238份標本進行檢測，結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF檢測MTBC的敏感度（95．3%）明顯高于直接涂片法（59．6%）、濃縮涂片法（85．3%）和羅氏培養(yǎng)（80．8%）；特異度為86．0%。和MGIT藥敏結(jié)果相比，Xpert Mtb／RIF對鑒定利福平耐藥的符合率為98．2%，對利福平敏感的符合率為95．5%。與培養(yǎng)法相比，生物芯片法對MTBC檢測的敏感度為97．3%，特異度為78．1%。與MGIT藥敏結(jié)果相比，生物芯片法鑒定利福平耐藥的符合率為100．0%，利福平敏感的符合率為94．7%，異煙肼耐藥的符合率為98．2%，異煙肼敏感的符合率為78．6%。Xpert Mtb／RIF的檢測時間僅為2h，而檢測低限為痰液中100條細菌／ml［102］。

Al－Ateah等［103］比較了Cepheid公司研發(fā)的Xpert Mtb／RIF法檢測呼吸道及非呼吸道標本Mtb及其對利福平耐藥性的敏感度及特異度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，239例標本中培養(yǎng)陽性率為25．9%，Xpert Mtb／RIF法陽性率為24．6%，有3份標本出現(xiàn)Xpert Mtb／RIF法的假陽性結(jié)果。與培養(yǎng)法比較，Xpert Mtb／RIF法檢測呼吸道標本的敏感度可達到95．4%，特異度100．0%。非呼吸道標本的敏感度為94．4%，特異度為100．0%。表明Xpert Mtb／RIF法檢測呼吸道及非呼吸道標本具有較高的敏感度及特異度。Moure等［104］采用Xpert Mtb／RIF法檢測108例涂陰培陽的肺外結(jié)核標本（其中43例為體液標本，65例為非體液標本），結(jié)果發(fā)現(xiàn)陽性率為58．3%（63例），Xpert Mtb／RIF法對無菌體液標本的檢測敏感度較低（尤其對于胸腔積液，僅26．9%），但對于非液體的標本敏感度高，比如膿腫穿刺物陽性率76．5%，結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF法為肺外結(jié)核的有效診斷工具。也有研究顯示，采用Xpert Mtb／RIF法檢測尿液可以提高不能進行痰液檢查的嚴重免疫抑制HIV感染者結(jié)核病的診斷率［105］。

由于缺乏快速可靠的檢測手段，兒童結(jié)核往往得不到及時的診斷和治療，特別是在HIV感染高發(fā)地區(qū)。Rachow等［106］評價Xpert Mtb／RIF法檢測在 Mtb與 HIV雙重感染高負荷地區(qū)檢測兒童疑似結(jié)核病患者的價值。結(jié)果顯示，164例兒童中有28例（17．1%）確診為結(jié)核病。Xpert Mtb／RIF法檢測出了100．0%的涂陽患者和66．6%的培陽涂陰患者。Xpert Mtb／RIF法的敏感度與培養(yǎng)法相似（54．7%）。Xpert Mtb／RIF特異度為100．0%。Xpert Mtb／RIF法在相似的時間內(nèi)確診了3倍于涂陽的結(jié)核病患者。Zar等［107］采用涂片法、液體培養(yǎng)基法和Xpert Mtb／RIF法對疑似肺結(jié)核的兒童患者標本進行檢測，每名患者分別取誘導痰標本（IS）和鼻咽分泌物（NPA）進行檢測。結(jié)果顯示，535名兒童（年齡中位數(shù)為19個月，117名為HIV感染者）取得1份IS標本和1份NPA標本；396名兒童取得2對IS和NPA標本。其中涂陽、Xpert Mtb／RIF法陽性或者培養(yǎng)陽性的標本分別為30例（5．6%）、81例（15．1%）和87例（16．3%）。IS標本培養(yǎng)陽性的例數(shù)（84／87，96．6%）明顯高于 NPA 標本（61／87，70．1%）（P＜0．001）。在提供2對檢測標本的兒童中，63例培養(yǎng)陽性［IS標本培養(yǎng)陽性60例（95．2%），NPA標本培養(yǎng)陽性48例（76．2%）］（P＝0．002）。IS和 NPA標本 Xpert Mtb／RIF法檢測的敏感度相似，分別為71%（45／63）和65%（41／63）（P＝0．444）；涂片的敏感度相對較低，分別為33%（21／63）和25%（16／63）；第二份IS標本檢測，培養(yǎng)和 Xpert Mtb／RIF法檢測陽性標本分別增加9例和9例。第二份NPA標本檢測，培養(yǎng)和Xpert Mtb／RIF法檢測陽性標本分別增加10例和11例。Xpert Mtb／RIF法檢測IS標本的特異度為99．1%（98．1%～100．0%），檢測 NPA 標本特異度為98．2%（96．8%～99．6%）。Xpert Mtb／RIF法檢測可以比培養(yǎng)更加快速地獲得結(jié)果（天數(shù)中位數(shù)分別為0d和15d，P＜0．001）。Xpert Mtb／RIF法有助于兒童疑似肺結(jié)核的診斷，特別是在無法進行IS標本采集或者無法進行培養(yǎng)時尤為適合。

在結(jié)核病、HIV感染和AIDS高流行國家，結(jié)核病的診斷仍然依賴痰涂片和培養(yǎng)法，不少患者不能得到及時確診。Carriquiry等［93］對131例患有AIDS同時臨床高度懷疑結(jié)核病的患者進行Xpert Mtb／RIF法檢測，并與改良羅氏培養(yǎng)和液體培養(yǎng)對比，結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF法的敏感度為97．8%，特異度為97．7%，陽性預測值為95．7%，陰性預測值為98．8%。在利福平耐藥性檢測中，Xpert Mtb／RIF法的敏感度為100．0%，特異度為91．0%，陽性預測值為66．7%，陰性預測值為100．0%。O’Grady等［95］對贊比亞一家三級醫(yī)療轉(zhuǎn)診中心采用Xpert Mtb／RIF法診斷結(jié)核病的有效性進行了評估。結(jié)果顯示，痰培養(yǎng)陽性患者為22．8%（201／881）。Xpert Mtb／RIF檢測 Mtb的特異度為95．0%，敏感度為86．1%，在涂陰培陽的患者中，Xpert Mtb／RIF法診斷的敏感度74．7%。Xpert Mtb／RIF法診斷利福平耐藥的敏感度和特異度分別為81．3%和97．5%。在結(jié)核病及HIV感染高發(fā)地區(qū)，Xpert Mtb／RIF法的診斷優(yōu)勢強于顯微鏡涂片法，其可增加結(jié)核病及MDR－TB的檢出率，降低痰涂片的漏診率，通過評估其有效性及成本效益，認為在其他HIV感染及結(jié)核病高發(fā)國家的結(jié)核病轉(zhuǎn)診中心，該項技術(shù)也值得推廣使用［95］。

Chang等［97］進行了 Meta分析綜合了18個研究（10 224例疑似結(jié)核病患者臨床標本），結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF法在肺結(jié)核診斷中總敏感度、特異度、診斷比值比（DOR）和ROC曲線下面積（AUC）分別為90．4%、98．4%、328．3和0．9822；在肺外結(jié)核診斷中合并敏感度和特異度分別為80．4%和86．1%。Xpert Mtb／RIF法診斷利福平耐藥的敏感度、特異度、DOR 和 AUC 分別為 94．1%、97．0%、177．8和0．9832。亞組分析顯示，Xpert Mtb／RIF法檢測涂陽標本的準確性較高，診斷成人肺結(jié)核的敏感度高于兒童（分別為90．8%和74．3%）。

Meyer－Rath等［108］對 南 非 規(guī) 模 化應 用 Xpert Mtb／RIF法的費用及影響進行了評估。結(jié)果顯示，Xpert Mtb／RIF法最多可以以每年30%～37%、69%～71%的速度分別增加結(jié)核病和MDR－TB診斷例數(shù)，首診后即可診斷出81%的結(jié)核病患者，而目前的方法只能達到40%。每例疑似患者結(jié)核病診斷花費將增加55%，達到51～60美元，而結(jié)核病患者的診治費用會增加8%，達到797～873美元。隨著Xpert Mtb／RIF法的規(guī)模化，增資費用將達到2200萬美元，循環(huán)增資費用6年將達到28．7～31．6千萬美元。結(jié)果表明，Xpert Mtb／RIF法不僅可以提高結(jié)核病診治數(shù)量還會提高結(jié)核病診斷的費用。上述結(jié)果并沒有包括由于早期診斷、及時治療而減少結(jié)核病傳播所節(jié)省的費用。Xpert Mtb／RIF法可通過提高結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率和及早治療，從本質(zhì)上改變結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率，對結(jié)核病的長期傳播模式也會有更多影響。采用Xpert Mtb／RIF法可明顯提高與其成本相對應的合理的價值。然而，額外的經(jīng)濟負擔也是巨大的［109］。由于此項技術(shù)成本昂貴，許多中等收入國家可以負擔用此方法檢測疑似結(jié)核病患者，而在低收入國家，其廣泛應用尚有一段距離［110］。

（二）分子線性探針測定法（molecular line probe assays）

分子線性探針測定法即耐藥Mtb基因分型技術(shù)（Geno－Type MtbDR）診斷 MDR－TB已得到了 WHO的認可與推薦。最近，一種新的分子線性探針測定法——GenoType MtbDRsl試驗快速檢測乙胺丁醇、氟喹諾酮類藥物和二線注射類藥物的耐藥性已用于診斷XDR－TB。Lacoma等［111］使用GenoType MtbDRsl法和BACTECTM460TB法檢測臨床分離株對氟喹諾酮類、卡那霉素－卷曲霉素和乙胺丁醇藥敏的總體 符合率 分別為 72．4%（21／29）、88．9%（24／27）、67．6%（23／34）。檢測臨床樣本，符合率分別為86．5%（45／52）、92．3%（48／52）、56．0%（28／50）。作者認為，GenoType MtbDRsl進行耐藥性檢測費時較短，用于檢測氟喹諾酮類和乙胺丁醇耐藥的敏感度較好，也可用于早期檢測卡那霉素－卷曲霉素的敏感度。Said等［112］檢測了342株 MDR－Mtb分離株對氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素和乙胺丁醇的耐藥情況，并與比例法進行比較。結(jié)果顯示，上述4種藥的敏感度和特異度分別為：氧氟沙星為70．3%和97．7%，卡那霉素為25．0%和98．7%，卷曲霉素為21．2%和98．7%，乙胺丁醇為56．3%和56．0%。前蘇聯(lián)的類似研究認為GenoType MtbDRsl檢測對氟喹諾酮類藥物、乙胺丁醇、阿米卡星、卷曲霉素耐藥性檢測的敏感度好，對卡那霉素則低得多，具體的差異有待于更多的分析［113］。

Chryssanthou等［114］采用 GenoType MtbDRplus測 試604株Mtb的耐藥性，結(jié)果顯示，其對異煙肼耐藥、利福平耐藥和 MDR的敏感度分別為87．5%、100．0%和95．2%，特異度均為100．0%。耐藥性的檢測時間由常規(guī)藥敏的中位數(shù)21d縮短至7d。Jin等［115］使用 GenoType MtbDRplus、藥敏試驗和DNA測序檢測237株MDR－Mtb菌株耐藥情況，結(jié)果顯示，GenoType MtbDRplus對異煙肼耐藥株的敏感度是75．0%（126／168），對 利 福 平 耐 藥 株 的 敏 感 度 是 93．5%（157／168），特異度均為100．0%。認為 GenoType MtbDRplus是一個快速和可靠的MDR－TB分子檢測方法，但同時發(fā)現(xiàn)，因部分少見的異煙肼耐藥基因突變（如katGS315N）不能被該方法檢測出，認為需要進一步改進檢測方法以提高對異煙肼耐藥株檢測的敏感度。與第一代不同，GenoType MtbDRplus（2．0版）還可用于痰涂陰的樣本。Barnard等［98］比較了GenoType MtbDRplus（2．0版）和 Xpert Mtb／RIF對282份臨床標本進行了檢測。結(jié)果顯示，GenoType MtbDRplus（2．0版）和Xpert Mtb／RIF法檢測 Mtb培養(yǎng)陽性標本的敏感度分別為73．1%和71．2%，特異度均為100．0%。檢測痰涂陰標本的陽性率為57%和58%，說明其檢測結(jié)果與細菌負荷量相關(guān)。兩種方法對利福平耐藥性的檢測敏感度和特異度均為100%，而GenoType MtbDRplus可同時獲得異煙肼的敏感度結(jié)果。

Seoudi等［116］采用新型線性探針反向雜交（line probe assay，LiPA）試劑盒與常規(guī)液體和固體培養(yǎng)對藥敏檢測快速分子鑒別和培養(yǎng)進行對比，對7836例患者樣本進行檢測，LiPA用于MTBC檢測的全部3382例痰標本的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度分別為94．7%、85．6%、92．7%、86．9%和90．7%；與2606例涂陽痰標本的值相近，分 別為 94．7%、80．9%、93．9%、83．3% 和 91．3%。對于全部1667例痰標本的利福平耐藥性進行檢測，敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為92．1%、99．3%、89．4%、99．5%和98．9%，與1477例痰涂陽標本的檢測結(jié)果 相近，分別 為 93．3%、99．3%、87．5%、99．6% 和99．0%。應用LiPA技術(shù)對涂陽標本進行結(jié)核病診斷和利福平耐藥性檢測分別節(jié)省25．3d和32．2d。結(jié)果顯示，應用這種非自動化線性探針檢測方法能為MTBC的診斷和利福平耐藥提供一種快速而可靠的檢測方法。Mitarai等［117］評估了LiPA在分枝桿菌菌種鑒定和檢測Mtb耐藥性相關(guān)基因突變的應用。采用LiPA檢測了554株臨床分離株，包括 Mtb（316株）、鳥分枝桿菌（71株）、胞內(nèi)分枝桿菌（51株）、堪薩斯分枝桿菌（54株）、其他種類分枝桿菌（62株）。結(jié)果顯示，LiPA對臨床分離株的菌種鑒定結(jié)果和常規(guī)方法的鑒定結(jié)果幾乎相同。與標準的藥敏試驗結(jié)果相比，LiPA檢測利福平耐藥臨床分離株的敏感度和特異度分別為98．9%和97．3%，異煙肼耐藥株分別為90．6%和100．0%，吡嗪酰胺耐藥株分別為89．7%和96．0%，左氧氟沙星耐藥株分別為93．0%和100．0%。LiPA直接檢測痰標本中Mtb的敏感度是85．6%。直接檢測痰標本利福平、吡嗪酰胺和左氧氟沙星耐藥菌株的敏感度和特異度均為100．0%，而檢測異煙肼耐藥株的敏感度和特異度分別為75．0%和92．9%，認為LiPA試劑盒可鑒定分枝桿菌菌種的水平，同時耐藥表型的檢測也具有較高的敏感度和特異度。

（三）多重PCR（multiplex PCR）檢測技術(shù)

PCR可在短短數(shù)小時內(nèi)完成對臨床樣本的檢測。然而，由于在某些 Mtb分離株中缺失靶點DNA，單基因作為檢測靶點可造成假陰性結(jié)果。多重PCR檢測技術(shù)采用多個引物擴增多個靶DNA，可以減少假陰性結(jié)果。Kulkarni等［118］采用擴增38kDa（即相對分子質(zhì)量為38 000的基因，以下不再加注）基因和IS6110片段的多重PCR對120例肺結(jié)核患者痰標本進行抗酸染色、痰菌培養(yǎng)、多重PCR以及單基因PCR檢測，并以72份非結(jié)核呼吸疾病患者標本作為陰性對照。結(jié)果顯示，以臨床診斷作為金標準，兩種目的基因的多重PCR敏感度（81．7%）高于痰培養(yǎng)（69．2%）和抗酸染色法（53．3%）。在抗酸染色法得出的陽性和陰性結(jié)果的樣本中，多重PCR的敏感度分別為93．7%和67．9%。在痰菌培養(yǎng)陽性的樣本中，敏感度由單基因PCR檢測的77．1%增加到多重PCR檢測的89．2%。僅使用38kDa基因引物的單基因PCR發(fā)現(xiàn)有4個樣本顯示PCR結(jié)果陽性。多重PCR改進了單基因PCR的敏感度，對于診斷少菌的涂陰樣本是非常有用的。此外，這種方法還能用于發(fā)現(xiàn)感染了IS6110缺失型Mtb菌株的樣本。Sharma等［119］研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)核病患者組，以IS6110和devR作為引物的多重PCR的陽性率為97．5%，而以IS6110作為引物的單PCR陽性率僅為84．5%。臨床疑似患者中，多重PCR和PCR的陽性率分別為45%和40%。兩種方法的特異度均為96．5%。多重PCR提高了診斷的敏感度，同時特異度也不降低。Pérez－Osorio等［120］介紹了另外一種多重PCR的方法，稱為分枝桿菌鑒定和耐藥性篩查方法（mycobacterial identification and drug resistance screen，MID－DRS），可用于 MTBC 的鑒定，也可檢測利福平、異煙肼和吡嗪酰胺耐藥情況，同時擴增一種特異基因16SrRNA以快速鑒定鳥分枝桿菌復合群（MAC）以及擴增熱休克蛋白65并進一步行DNA測序鑒別其他分枝桿菌菌種。與188例培養(yǎng)結(jié)果相比，MID－DRS檢測MTBC的敏感度和特異度分別為100．0%和96．8%，識別MAC的敏感度和特異度為100．0%和98．3%。檢測利福平、異煙肼及吡嗪酰胺耐藥情況的敏感度和特異度分別為97．4%和 98．7%、60．6% 和 100．0% 及 75．0% 和 98．1%。MID－DRS也可直接檢測抗酸桿菌陽性標本，其檢測MTBC的敏感度和特異度分別為100．0%和78．6%；識別MAC的敏感度和特異度分別為100．0%和97．8%。作者認為，MID－DRS可將菌種鑒定和耐藥檢測時間縮短至2d。Vadwai等［121］用多重等位基因特異性PCR檢測katG315、rpoB531、gyrA94和rrs1401位點的突變來確定Mtb對異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物的敏感性。結(jié)果顯示，多重等位基因特異PCR培養(yǎng)陽性的患者準確率為97．2%，涂陽患者準確率為100．0%和涂陰患者準確率為55．5%，對培養(yǎng)陰性的患者正確鑒定率為93．6%。與藥敏試驗比較，多重等位基因特異PCR檢測對異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物耐性率檢測的準確度分別為89．2%、94．9%、72．5%和92．3%；對異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥敏檢測的準確度分別為94%、86．9%、93．1%和99．2%。因此，該方法可推薦用于耐藥結(jié)核病的快速檢測手段。

Chia等［122］以5個異煙肼和利福平抗藥性的突變位點為目標進行多重等位基因特異性聚合酶鏈反應（MASPCR），相對于藥敏檢測，MAS－PCR檢測異煙肼耐藥性的突變，敏感度為82．8%，特異度為100．0%；利福平耐藥的敏感度98．4%，特異度100．0%。作者認為，該方法對發(fā)展中國家是一種相對便宜的、技術(shù)上可行的快速檢測MDR－TB的方法。Nasr等［123］應用一種新型的多重實時PCR來進行分枝桿菌菌屬的快速鑒定，MTBC和最常見的NTM菌種包括膿腫分枝桿菌、偶然分枝桿菌、鳥分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和戈登分枝桿菌，在相同PCR反應條件下分為3個反應管。靶基因的引物設計包括16SrDNA、dnaJ基因、gyrB基因和內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)（ITS），采用多重實時PCR對66例臨床結(jié)合分離株進行檢測。用分枝桿菌、MTBC和每一種NTM菌種的熔解曲線和解鏈溫度來對多重實時PCR的結(jié)果進行分析。將多重實時PCR結(jié)果同16S－23SrDNA ITS擴增和測序?qū)Ψ种U菌進行鑒定的結(jié)果進行比較。結(jié)果顯示，MTBC、膿腫分枝桿菌、偶然分枝桿菌、鳥分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌和戈登分枝桿菌引物設計的敏感度和特異度都是100%。分枝桿菌菌屬引物設計的敏感度和特異度分別是96%和100%。結(jié)果表明，多重實時PCR熔解曲線和新的引物分析可用于對分枝桿菌菌屬、MTBC和常見NTM菌種的快速準確鑒定。Reddington等［124］采用SeekTB，即一種內(nèi)部控制的兩階段多重實時PCR為基礎的方法，能準確鑒定出MTBC中的菌種以及NTM菌株。其檢測MGIT培養(yǎng)陽性菌株與GenoType MTBC線性探針法檢測符合率為100%，且1．5～3．5h可出結(jié)果。

Chia等［125］開發(fā)了一種改良的多重PCR。實驗設計了9對引物的靶標包括16S－23SrDNA的內(nèi)部轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)－1、熱休克蛋白65和ESAT－6的基因，并與傳統(tǒng)培養(yǎng)和16S rRNA基因測序相比較。自2005年11月至2006年5月共收集200份涂片和培養(yǎng)陽性的痰標本進行分析，結(jié)果顯示，抗酸桿菌涂片＋＋＋、＋＋和＋標本中該方法發(fā)現(xiàn)Mtb的陽性率分別為98%、95%和53%。改良的多重PCR可以節(jié)省時間，適合在結(jié)核病高流行國家應用。有作者采用多重等位基因特異性PCR方法對450份痰標本進行Mtb的檢測，并且通過靶向基因katG315、rpoB531、gyrA94和rrs1401位點的突變來分別確定Mtb對異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物的敏感性。結(jié)果顯示，對1份單一的痰標本，多重等位基因特異PCR培養(yǎng)陽性的患者準確率為97．2%，涂陽患者為100．0%，涂陰患者為55．5%，對培養(yǎng)陰性的患者正確鑒定率為93．6%。每份標本同時進行耐藥性的檢測，與表型藥敏試驗比較，多重等位基因特異PCR實驗對異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥物耐藥性檢測的準確度分別是89．2%、94．9%、72．5%和92．3%，對異煙肼、利福平、氟喹諾酮類和氨基糖苷類藥敏檢測的準確度分別為94%、86．9%、93．1%和99．2%。多重等位基因特異PCR實驗作為耐藥結(jié)核病的快速檢測手段，可以使患者進行早期快速有效的抗結(jié)核治療［121］。Zhao等［126］采用 MASPCR多重等位基因特異PCR和PCR－RFLP限制性片段長度多態(tài)性相結(jié)合的方法對MtbgyrA基因90、91和94的密碼子進行突變檢測。結(jié)果顯示，用常規(guī)表型藥敏檢測作為參照標準，該改良方法對于gyrA基因突變檢測的敏感度、特異度和準確度分別為70．8%、100．0%和84．8%。

（四）實時PCR技術(shù)

實時PCR技術(shù)具有特異性強、有效解決PCR污染問題、自動化程度高等優(yōu)點。Darban－Sarokhalil等［127］采用實時定量PCR技術(shù)擴增呼吸道標本中的Mtbcyp141基因來檢測和定量Mtb，并和直接鏡檢和培養(yǎng)方法相比較。結(jié)果顯示，實時定量PCR總的敏感度、特異度、陽性預測值（PPV）和陰性預測值（NPV）分別為 90．2%、97．8%、97．1% 和92．3%。Pholwat等［128］利用實時PCR分枝桿菌噬菌體D29 DNA評估臨床Mtb耐藥性。分枝桿菌噬菌體在其生存的細菌細胞中感染和復制比細菌細胞更快速，應用報告細胞或者操縱報告構(gòu)建的噬菌體可用于檢測Mtb及其耐藥性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在噬菌體DNA實時PCR計算的CT值在對照分枝桿菌和經(jīng)藥物治療的分枝桿菌之間，并與常規(guī)瓊脂比例藥敏結(jié)果相關(guān)。特別是用9株敏感臨床株，22株 MDR和1株XDR結(jié)核分枝桿菌菌株的藥物CT臨界值在＋0．3和－6．0之間，對異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素、氧氟沙星、莫西沙星、乙硫異煙胺、對氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸和利奈唑胺的準確度為98%（422／429）。結(jié)果表明，定量PCR檢測為一線和二線藥物提供了一種快速、準確、1～3d的表型藥敏檢測法。Seagar等［129］比較以IS6110為靶點的實時PCR（IHIS6110）、Q－PCR和GenoType Mtb－DRplus等方法檢測87份痰標本MTBC的價值。結(jié)果顯示，以培養(yǎng)的結(jié)果為對照，IHIS6110，Q－PCR 和 GenoType MtbDRplus檢測 MTBC的敏感度分別是100%、92%和87%。

（五）恒溫擴增檢測技術(shù)

恒溫擴增檢測技術(shù)包括RNA恒溫擴增實時檢測（simultaneous amplification and testing，SAT）和環(huán)介導等溫擴增 法 （loop mediated isothermal amplification，LAMP）等。SAT是基于RNA恒溫擴增技術(shù)發(fā)展起來的一項最新核酸檢測技術(shù)，是國內(nèi)自主專利技術(shù)。檢測結(jié)果可作為區(qū)分死菌、活菌的依據(jù)，因此更利于用藥之后療效的監(jiān)測，以及對是否治愈進行判斷。SAT整體耗時小于1．5h。Cui等［130］檢測253例肺結(jié)核標本和134例非結(jié)核標本中，SAT檢測和BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)的符合率為95．6%（370／387）。SAT對肺結(jié)核檢測的敏感度、特異度、陽性和陰性預測值分別為 67．6%、100．0%、100．0% 和 62．0%。而 BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)的敏感度、特異度、陽性和陰性預測值分別為61．7%、100．0%、100．0%和58．0%，認為對于肺結(jié)核診斷，SAT 和 BACTECTMMGITTM960 培養(yǎng)是相當?shù)?。SAT和BACTECTMMGITTM960檢測痰涂陽標本，其敏感度分別為97．6%和95．9%，而痰涂陰標本敏感度分別為39．2%和30．2%。SAT檢測方法是一種新的高敏感度的簡易檢測方法，可以提高結(jié)核病的診斷率，在臨床微生物快速診斷中此法很有前景。沙巍等［131］收集了172例疑似肺結(jié)核患者的痰液標本，以Mtb培養(yǎng)鑒定結(jié)果和熒光PCR結(jié)果作為判定金標準，SAT檢測的敏感度和特異度分別為97．8%（89／91）和97．5%（79／81）；以臨床診斷為標準，SAT診斷結(jié)核病的敏感度為58．3%（91／156），特異度為100．0%（16／16）。對于痰菌陽性肺結(jié)核患者，SAT陽性率為84．9%（79／93）；對于痰菌陰性患者，SAT的陽性率為19．0%（12／63）。認為SAT可以作為臨床對結(jié)核病的輔助診斷方法。倪麗麗等［132］對230例臨床確診肺結(jié)核患者和78例其他呼吸系統(tǒng)疾病患者的痰液進行SAT檢測，結(jié)果顯示，SAT法與BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)法結(jié)果符合率為86．4%（260／301），SAT法的陽性檢出率顯著高于BACTECTMMGITTM960培養(yǎng)法、羅氏培養(yǎng)法和涂片法的陽性檢出率，認為SAT技術(shù)用于Mtb實驗室診斷具有特異度和敏感度高，操作簡便、快速，污染率低的特點，有望成為實驗室診斷的新方法，是一項很有市場前景的新技術(shù)。

LAMP是一種手工核酸擴增技術(shù)。該技術(shù)直接擴增臨床標本中的Mtb DNA，擴增在等溫條件下進行，不需要擴增儀，肉眼就可以觀察結(jié)果，整個過程約需2h。陳濤等［133］對2129份標本進行了LAMP法、直接涂片法、羅氏固體培養(yǎng)法檢測，陽性檢出率分別為13．2%（282／2129）、21．7%（463／2129）和20．3%（432／2129），同羅氏培養(yǎng)法相比，LAMP法敏感度、特異度、陽性和陰性預測值分別為89．1%（432／485）、95．5%（1570／1644）、85．4%（432／506）和96．7%（1570／1623）。濃縮的痰標本實時熒光定量PCR陽性率為35．0%（118／337），LAMP陽性率為35．9%（121／337）；LAMP法與直接涂片法、羅氏固體培養(yǎng)法和Q－PCR法比較，檢測結(jié)果實際一致率分別為87．9%（κ值＝0．612）、96．1%（κ值＝0．89）和91．4%（κ值＝0．812）。LAMP法用于痰標本中 Mtb檢測，其效能同羅氏培養(yǎng)法及Q－PCR法相當，同直接涂片法相比，LAMP法能夠大幅提高陽性檢出率，具有很好的臨床應用和推廣前景。Bi等［134］進行的以hspX基因為靶標的LAMP法檢測可準確鑒別出不同的MTBC成員及NTM，最少僅需10個拷貝，可在27min內(nèi)完成，認為LAMP法快速、簡單、敏感、特異和廉價，有望成為結(jié)核病高負擔的發(fā)展中國家結(jié)核病的診斷方法。

（六）基因芯片技術(shù)

Shi等［135］采用基因芯片法對54株臨床分離菌株進行菌種鑒定及耐藥性測定，結(jié)果顯示，54株中44株為 Mtb，10株為NTM。44株Mtb中異煙肼耐藥2株，利福平耐藥1株，異煙肼和利福平耐藥1株。作者認為基因芯片法用于分枝桿菌菌種和耐藥性鑒定具有簡便、快速、可靠等優(yōu)點。Kurbatova等［101］同時使用 Xpert Mtb／RIF法和 TB－Biochip生物芯片法對俄羅斯2個耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)的238份標本進行檢測。與培養(yǎng)法相比，Xpert Mtb／RIF法檢測MTBC的敏感度和特異度是95．3%和86%。與MGIT藥敏結(jié)果相比，TB－Biochip檢測利福平耐藥準確率是98．2%，利福平敏感準確率是95．5%。與培養(yǎng)法相比，TB－Biochip檢測MTBC的敏感度和特異度分別是97．3%和78．1%。與MGIT藥敏結(jié)果相比，TB－Biochip檢測利福平耐藥準確率是100．0%，利福平敏感準確率是94．7%，異煙肼耐藥和敏感的準確率分別為98．2%和78．6%。結(jié)果表明，Xpert Mtb／RIF法和生物芯片法對鑒定MTBC對利福平的耐藥時有相似的準確性。

（七）其他分子生物學方法

焦磷酸測序法無須進行電泳，DNA片段也無須熒光標記，操作極為簡便快速。Engstr?m等［136］對290株Mtb臨床分離株的rpoB、katG、embB、rrs、gyrA以及inhA和eis啟動子區(qū)進行焦磷酸測序法檢測，與藥敏試驗相比，焦磷酸測序法檢測 MDR菌株表現(xiàn)出高特異度（100%）和敏感度（94．6%），檢測 XDR 菌株的特異度為 99．3%，敏感 度為86．9%。平行檢測多個菌株的多位點區(qū)，使得焦磷酸測序法檢測耐藥結(jié)核更有吸引力。

Yadav等［137］采用高分辨率熔解曲線（HRM）檢測了29例耐利福平、35例耐異煙肼及34例耐鏈霉素的耐藥基因情況。結(jié)果顯示，與表型耐藥性測定比較HRM檢測利福平、異煙肼及鏈霉素耐藥基因的敏感度分別為93．1%、80%和61．8%；與 DNA測序相比較，其敏感度則為93．1%、93．3%和100．0%。結(jié)果表明，HRM具有高通量、步驟簡單、快速、低成本及易于應用等特點，對于結(jié)核耐藥易感基因檢測是一種快速的分子生物學診斷方法。

Papaventsis等［138］使用美國Gen－Probe公司的轉(zhuǎn)錄介導擴增反應即基因探針擴增直接試驗（amplifiedMycobacterium tuberculosisdirect test，AMTDT）及涂片、液體培養(yǎng)、羅氏培養(yǎng)檢測兒童結(jié)核病樣本，結(jié)果顯示，與培養(yǎng)法相比，AMTDT的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為100%、85%、50%和100%。與培養(yǎng)法相比，其檢測肺部樣本的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為100%、77%、46%和100%，而檢測肺外樣本分別為100%、97．5%、75%和100%。說明核酸擴增試驗是敏感度和特異度更好的Mtb快速檢測方法，相比傳統(tǒng)方法，AMTDT提高了兒童結(jié)核病的檢出率。

Hida等［139］使用新型全自動的淬滅探針PCR方法（gene Cube）檢測73份培養(yǎng)陽性（MTBC 39株，MAC 32株，混合型2株）和443份培養(yǎng)陰性的標本，并與培養(yǎng)、COBAS AMPLICOR檢測的結(jié)果相比較。gene Cube檢測MTBC的敏感度為85．3%，特異度為99．8%；檢測 MAC的敏感度為85．4%，特異度為99．8%。檢測時間由5h進一步縮短為1h。

Zhang等［140］用 DNA 微陣列方法（CapitalBioTMDNA microarray）檢測脊柱結(jié)核病變中Mtb及其耐藥性檢測。結(jié)果顯示，其檢測Mtb培養(yǎng)陽性樣本的敏感度為93．55%，檢測培養(yǎng)陰性樣本的敏感度為45%。檢測利福平耐藥的敏感度為88．9%，特異度為90．7%，而檢測異煙肼耐藥的敏感度和特異度分別為80．0%和91．0%。作者認為，該方法可在9h內(nèi)檢測出樣本中的Mtb以及直接用于檢測利福平和異煙肼的耐藥性。

五、內(nèi)鏡介入診斷在結(jié)核病中的應用

內(nèi)鏡介入診斷在結(jié)核病中的應用已有很長一段歷史了，而呼吸內(nèi)鏡用于診斷呼吸系統(tǒng)疾病有100多年，最早應用于臨床的為硬質(zhì)支氣管鏡，隨著可彎曲性纖維或電子支氣管鏡、特殊類型支氣管鏡及胸腔鏡應用于臨床，為肺結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核、縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核以及胸膜結(jié)核等結(jié)核病診斷提供了必不可少的幫助，并取得了可喜的進展。

（一）肺結(jié)核

經(jīng)支氣管鏡檢查可獲取活檢、刷檢及灌洗等標本，進行抗酸桿菌微生物學及相關(guān)檢測為肺結(jié)核尤其是菌陰肺結(jié)核的臨床診斷提供了幫助。

菌陰肺結(jié)核是臨床結(jié)核病診斷的難題，一方面提高抗酸桿菌檢出率，可促進菌陰肺結(jié)核的診斷。Chandra等［141］選擇了影像學提示而痰菌陰性的疑似肺結(jié)核患者533例，經(jīng)鼻咽通道應用纖維支氣管鏡檢查，留取支氣管肺泡灌洗液、刷片及檢查后痰液標本進行抗酸桿菌檢查。結(jié)果顯示，三者聯(lián)合檢測陽性率為45%，僅支氣管鏡檢查后及時留痰標本陽性率即為19%。提示：支氣管鏡檢查有助于菌陰肺結(jié)核的診斷。Jacomelli等［142］選擇了臨床表現(xiàn)及影像學疑似肺結(jié)核的患者286例，分別進行支氣管鏡檢查，留取經(jīng)支氣管鏡灌洗液、組織活檢及鏡檢后痰液進行涂片查抗酸桿菌、培養(yǎng)檢查及病理學檢查。結(jié)果顯示，支氣管肺泡灌洗液檢測抗酸桿菌診斷肺結(jié)核敏感度、特異度分別為60%、100%，聯(lián)合活檢敏感度為84%，聯(lián)合鏡檢后痰液檢查敏感度為94%。推論：支氣管鏡檢查對于菌陰肺結(jié)核的診斷是有效的診斷方法。而國內(nèi)李峰等［143］選擇了疑似肺結(jié)核的菌陰患者555例，分別進行支氣管鏡檢查并留取經(jīng)支氣管鏡灌洗液標本，進行離心集菌查抗酸桿菌及Mtb快速培養(yǎng)（BACTECTMMGITTM960法）。結(jié)果顯示，支氣管肺泡灌洗液檢測抗酸桿菌離心集菌法及快速培養(yǎng)法敏感度分別為6．67%、21．42%，聯(lián)合檢測敏感度為22．16%。結(jié)論：雖支氣管灌洗液檢出率較低，但對菌陰肺結(jié)核的診斷仍具有一定的診斷價值。結(jié)合李峰等采用每次經(jīng)灌洗管注入10～20ml無菌生理鹽水灌洗方法，筆者以為嚴格來說應是支氣管沖洗而非真正支氣管肺泡灌洗，這也是檢測陽性率低于國外學者的原因。

另一方面，細菌學以外的有關(guān)檢測指標也有助于肺結(jié)核診斷。Boonsarngsuk等［144］選擇了286例患者的抗酸桿菌檢查陰性的支氣管肺泡灌洗液標本，分別進行ADA及聚合酶鏈反應 Mtb DNA（PCR－Mtb－DNA）檢測。結(jié)果顯示，支氣管肺泡灌洗液中ADA及PCR－Mtb－DNA檢測診斷肺結(jié)核的敏感度、特異度分別為58．7%、81．8%及28．1%、99．0%，兩者聯(lián)合檢測敏感度、特異度分別為71．7%、81．8%。提示：支氣管肺泡灌洗液標本ADA及PCR－Mtb－DNA可作為肺結(jié)核診斷的有價值的標志物。Chou等［145］對105例肺結(jié)核疑似患者支氣管沖洗或灌洗標本及痰液標本進行直接核酸擴增試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Mtb直接核酸擴增試驗敏感度、特異度分別為80．0%、97．5%。進一步說明支氣管鏡標本直接核酸擴增有助于菌陰肺結(jié)核的診斷。

（二）氣管支氣管結(jié)核

氣管支氣管結(jié)核的確診需依賴于支氣管鏡檢查并結(jié)合微生物學或病理學證據(jù)，支氣管鏡檢查是臨床確診氣管支氣管結(jié)核必不可少的手段。

隨著臨床上氣管支氣管結(jié)核，尤其是氣管結(jié)核及中心氣道結(jié)核合并所屬氣道狹窄、閉塞及軟化等患者的增多，在氣管支氣管結(jié)核的及時正確診斷等方面存在諸多問題，急需建立診斷規(guī)范程序，以便結(jié)核病學、呼吸病學專業(yè)醫(yī)師及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師，正確掌握診斷技術(shù)，提高氣管支氣管結(jié)核的早期正確診斷，以免氣管支氣管結(jié)核被誤診、漏診。中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會、《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會邀請結(jié)核病學及呼吸病學專家，共同編寫了《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》［146］（以下簡稱《指南》）。本《指南》對氣管支氣管的診斷標準、診斷流程、鏡下分型及支氣管鏡檢查適應證等作了進一步規(guī)范，重點強調(diào)了氣管支氣管結(jié)核的確診仍依賴于支氣管鏡檢查及細菌學或病理學的證據(jù)，并嚴格介入檢查診斷適應證，依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學特征分為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型及淋巴結(jié)瘺型。本《指南》為氣管支氣管結(jié)核臨床正確診斷制定了標準，為介入治療措施的正確選擇奠定了基礎。

國外支氣管結(jié)核臨床分型與我國現(xiàn)有分型有所差異，目前仍分為充血水腫型、肉芽腫型、黏膜肥厚型、干酪壞死型、纖維狹窄型及非特異性炎癥型。為了解臨床支氣管結(jié)核常見類型及哪種類型臨床抗酸桿菌檢出率較高，Ozkaya等［147］回顧分析了2003—2009年間經(jīng)支氣管鏡組織活檢確診為支氣管結(jié)核的患者23例，分析發(fā)現(xiàn)，充血水腫型占34．7%、肉芽腫型占21．7%、黏膜肥厚型占17．3%、干酪壞死型占17．3%、纖維狹窄型占4．3%及非特異性炎癥型占4．3%；盡管所有患者痰涂片抗酸桿菌陰性，但支氣管灌洗液抗酸桿菌陽性率為26．0%、培養(yǎng)陽性率為39．1%；黏膜肥厚型、干酪壞死型、肉芽腫型、充血水腫型、纖維狹窄型及非特異性炎癥型支氣管結(jié)核臨床類型患者支氣管灌洗液抗酸桿菌涂陽率分別為75%、25%、20%、12．5%、0%、0%，Mtb培養(yǎng)陽性率分別為75%、50%、40%、25%、0%、0%。提示：充血水腫型是臨床常見類型，黏膜肥厚型支氣管灌洗液涂片查抗酸桿菌及Mtb培養(yǎng)均有較高陽性率，疑似支氣管結(jié)核患者應盡早進行支氣管鏡檢查。

氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄是臨床上常見問題，也是治療面臨的難題。為探討基質(zhì)金屬蛋白酶－1（MMP－1）基因1G／2G多態(tài)性在支氣管結(jié)核人群中的分布及其與支氣管結(jié)核狹窄的關(guān)系，梁莉等［148］采用DNA測序方法，對114例支氣管結(jié)核患者和110例單純肺結(jié)核患者進行MMP－1基因1G／2G多態(tài)性的基因分析，比較基因型分布和支氣管結(jié)核組織浸潤和治療后狹窄指標的關(guān)系。結(jié)果顯示，MMP－1基因1G／2G多態(tài)的1G／1G、1G／2G和2G／2G基因型在支氣管結(jié)核患者中的分布頻率分別為44．7%、38．6%、16．7%；1G／2G多態(tài)性基因型分布與支氣管結(jié)核治療后支氣管狹窄顯著相關(guān)（P＝0．003）；與2G／2G純合子基因型相比，攜帶1G等位基因的支氣管結(jié)核患者治療后發(fā)生支氣管狹窄情況更嚴重（P＜0．005）；1G／2G基因型分布與支氣管結(jié)核患者的年齡、性別、支氣管結(jié)核分型無明顯相關(guān)。從而得出結(jié)論：MMP－1基因1G／2G多態(tài)性與治療后支氣管結(jié)核的狹窄性有關(guān)，攜帶1G等位基因可能是支氣管結(jié)核治療后支氣管狹窄的危險因素。

（三）縱隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核

支氣管內(nèi)鏡超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound－guided transbronchial needle aspiration，EBUS－TBNA）是一項集超聲、支氣管鏡以及針吸活檢相結(jié)合的新技術(shù)，使超聲在胸部疾病的應用從體表擴大到肺內(nèi)，將支氣管鏡探查范圍延伸至氣道壁外，可以用于探查縱隔、肺門、氣管支氣管周圍腫大淋巴結(jié)及占位性病變，并經(jīng)超聲引導進行穿刺。EBUS－TBNA最初是用來對肺癌進行淋巴結(jié)分期的，2007年EBUS－TBNA被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）和美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）肺癌指南推薦為肺癌術(shù)前評估的重要工具。近年來，EBUS－TBNA的用途不斷擴大?？v隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核的診斷一直是困擾廣大臨床醫(yī)生的難題。既往主要靠影像學診斷，往往容易誤診，縱隔鏡創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者不易接受。EBUS－TBNA以其操作技術(shù)簡單、微創(chuàng)、定位準確、敏感度和特異度高及可重復性強的優(yōu)勢，其在診斷縱隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核的價值也日益受到重視。

Gurioli等［149］選擇肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大患者96例，分別進行EBUS－TBNA。結(jié)果顯示，EBUS－TBNA診斷淋巴結(jié)腫大的敏感度、特異度分別為92．4%、100．0%，其中3例診斷為淋巴結(jié)結(jié)核。推論：診斷肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，EBUS－TBNA是安全有效的方法。裴迎華等［150］評估了EBUS－TBNA在診斷縱隔及肺門病變中的應用及其安全性。結(jié)果顯示，21例患者均順利完成EBUS檢查，無并發(fā)癥發(fā)生，20例患者穿刺活檢陽性。統(tǒng)計穿刺陽性率為95．2%（20／21），診斷陽性率為66．7%（14／21）。作者認為，EBUSTBNA是診斷縱隔及肺門病變一項有效的檢查技術(shù)，安全性高，可在臨床上推廣應用。羅廣裕等［151］評價支氣管內(nèi)超聲引導下的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)對縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)的診斷價值。結(jié)果顯示，132例患者共穿刺171個淋巴結(jié)，其中經(jīng)EBUS－TBNA診斷為肺癌85例、轉(zhuǎn)移癌3例、食管癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例、淋巴結(jié)核4例、結(jié)節(jié)病1例、淋巴結(jié)炎26例、假陰性9例，診斷率為93．2%，敏感度為91．5%，特異度為100．0%，陽性預測值為100．0%，陰性預測值為74．3%。全部患者無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。蔣延文等［152］研究增強CT聯(lián)合超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)EBUS－TBNA明確診斷的縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床及影像學特點，對10例肺門縱隔病變?yōu)橹鞯幕颊咝蠩BUS－TBNA檢查，分析其臨床特點及影像學特點。結(jié)果顯示，9例明確縱隔淋巴結(jié)結(jié)核診斷，1例診斷為結(jié)節(jié)病?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)部位為4R區(qū)、7區(qū)及2R區(qū)淋巴結(jié)，增強CT掃描常表現(xiàn)為不均勻強化、環(huán)形強化。認為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核臨床及影像學表現(xiàn)有其特點，增強CT結(jié)合EBUS－TBNA有助于該病的診斷。趙輝等［153］總結(jié)了73例不伴肺內(nèi)異常的單純縱隔病變患者的EBUS－TBNA的結(jié)果，EBUS－TBNA在單純縱隔病變良惡性診斷和鑒別診斷方面的敏感度、特異度和準確度分別 為 95．8% （23／24）、100．0%（49／49）和98．6%（72／73）。通過 EBUS－TBNA 檢查，10例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者獲得了確診。所有患者檢查耐受良好，無任何相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。認為對于單純縱隔病變，EBUS－TBNA是一種安全、有效的診斷及鑒別診斷方法。Sentürk等［154］對34例縱隔肉芽腫性淋巴結(jié)炎患者進行EBUS－TBNA檢查，并對標本進行了TB－PCR檢測，其中13例診斷為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，7例縱隔淋巴結(jié)病變穿刺標本TB－PCR結(jié)果陽性，結(jié)核病患者EBUS－TBNA標本進行TB－PCR的敏感度為54%，特異度為100%。作者認為，對于縱隔肉芽腫性淋巴結(jié)炎，EBUS－TBNA標本進行TB－PCR檢測有助于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。Tournoy等［155］對既往數(shù)篇EBUS－TBNA對胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷進行分析后認為，EBUS－TBNA對縱隔淋巴結(jié)結(jié)核診斷的敏感度為94%，如為陰性，則可排除結(jié)核性淋巴結(jié)炎。

以上結(jié)果表明，EBUS－TBNA是診斷縱隔及肺門淋巴結(jié)結(jié)核安全、有效的方法，值得推廣應用。

（四）胸膜結(jié)核

近幾年來，半硬質(zhì)胸腔鏡（又稱“內(nèi)科胸腔鏡”）在胸膜疾病臨床診斷中發(fā)揮越來越重要的作用。為比較外科胸腔鏡及內(nèi)科胸腔鏡在結(jié)核性胸膜炎診斷中應用的價值，Khan等［156］對27例和39例胸膜病變患者分別應用硬質(zhì)胸腔鏡、半硬質(zhì)胸腔鏡進行胸膜活檢術(shù)，胸膜活檢組織病理學診斷的陽性率分別為96．3%、92．3%，差異無統(tǒng)計學意義（95%CI：－0．11～0．17），提示：在胸膜疾病診斷方面內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡臨床價值相同，內(nèi)科胸腔鏡更具有優(yōu)勢。陳力舟等［157］先利用內(nèi)科胸腔鏡對121例胸膜腔積液患者進行了胸膜活檢，經(jīng)組織病理學確診病理中30例為惡性胸腔積液患者、50例為結(jié)核性胸腔積液患者，然后又對組織病理學陽性的80例患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡所獲得的胸腔積液分別進行蛋白指紋圖譜檢測。結(jié)果顯示，惡性胸腔積液及結(jié)核性胸腔積液兩組間有 7個差異蛋 白峰 （分別為 5335、8048、11 700、11 670、15 982、11 683、7700m／z），依據(jù)蛋白峰值表達情況，以5335、8048m／z用于建立結(jié)核性胸腔積液診斷模型，診斷惡性胸腔積液陽性率達16．7%（5／30），診斷結(jié)核性胸腔積液陽性率為52．0%（26／50），兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義（χ2＝9．86，P＜0．01），傾向于判定結(jié)核性胸腔積液；其敏感度為52．0%（26／50），特異度為83．3%（25／30）。結(jié)論：內(nèi)科胸腔鏡對胸腔積液具有鑒別診斷價值，胸腔積液蛋白指紋圖譜檢測是鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液特異性標志物的有效手段之一。

參加編寫人員 200433同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院（唐神結(jié)、胡忠義、居金良、張青、沙巍、范琳、劉一典、崔振玲、郝曉暉、姚嵐、畢愛笑）；首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院（李琦、張宗德、李亮、謝汝明、丁衛(wèi)民、陳效友、陸宇、秦世炳、杜鳳嬌、戚建樹、李多）；山東省胸科醫(yī)院（侯代倫、金鋒、張旭）；解放軍第三○九醫(yī)院（張廣宇、陳志、袁小東）；長春市傳染病醫(yī)院（閆世明、趙云虹）；廣州市胸科醫(yī)院（譚守勇、胡族瓊）；沈陽市胸科醫(yī)院（邢勇、孫炳奇）；武漢市結(jié)核病防治所（王衛(wèi)華）；復旦大學附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心（盧水華、宋言崢）；中南大學湘雅醫(yī)院（羅百靈、謝旺）；安徽省銅陵市第二人民醫(yī)院（朱友生）；杭州市紅十字會醫(yī)院（蔡青山）

志謝 感謝中國防癆協(xié)會及《中國防癆雜志》編委會的大力支持，更感謝許紹發(fā)副理事長和劉志敏主任委員對編撰工作的關(guān)心、支持與鼓勵！感謝安徽省銅陵市第二人民醫(yī)院朱友生教授、上海市肺科醫(yī)院方園園和張占軍醫(yī)生所做的大量文字校對與修訂工作，以及張青、陳曦、陳梓、段瓊紅、周利君等醫(yī)生所做的文獻整理和翻譯工作！對上海仁度生物科技有限公司的大力支持表示誠摯的謝意！

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