邵歡 郭曉 張宏

腹腔鏡腎切除術(shù)45例療效分析

邵歡 郭曉 張宏

腹腔鏡腎切除術(shù)已有十多年歷史，腹腔鏡腎切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，其手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種。近年來，我院行腹腔鏡腎切除術(shù)45例患者，均獲得成功，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006-06—2012-03在我院行腹腔鏡腎切除術(shù)的45例患者，男29例，女16例，年齡33～76歲，平均52歲。其中單側(cè)無功能積水腎10例；萎縮腎2例；結(jié)核腎3例；腎癌27例，腫瘤直徑3.5～8.2cm，平均6.2cm，均未突破G氏筋膜，無周圍淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，全身情況良好，TNM分期為T1～2N0M0；腎盂癌3例，TNM分期為T1～2N0M0。所有患者術(shù)前總腎功能正常，均行CT和ECT檢查，部分患者增加MRI以明確疾病性質(zhì)、對側(cè)腎臟功能或腫瘤位置、大小、有無周圍淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者的實際情況，考慮疾病本身、患者體型和有無腹部手術(shù)史等經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑（33例）實施手術(shù)。

1.2.1 經(jīng)腹腔途徑 12例患者采取此手術(shù)方式。全麻后取70°左右的健側(cè)臥位，在平臍水平患側(cè)外2～3cm處用氣腹針穿刺制造人工氣腹，壓力為15mmHg，置入10mm Trocar作為觀察孔。然后直視下分別在臍與肋弓中點連線的中外1/3處和距觀察孔外側(cè)5～7cm處各置入5mm和12mm的Trocar，置入操作器械，必要時可在靠近肋弓中點的位置再置入1個Trocar，放入腹腔鏡的專用拉鉤，牽引脾或肝臟。從結(jié)腸脾區(qū)或結(jié)腸肝區(qū)開始，沿降結(jié)腸或升結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，切斷部分脾結(jié)腸韌帶或肝結(jié)腸韌帶，將腹膜和腸管推向健側(cè)。首先從腎下極開始游離并尋找輸尿管，然后沿輸尿管向上游離尋找腎蒂。處理腎蒂一般用兩種方法：一是用Endo-GIA切斷腎蒂；另一種是仔細(xì)分離腎動靜脈后用hem-o-lok處理。對于腎惡性腫瘤患者沿Gerota筋膜外切除腎臟，若腫瘤位于腎上極則一并切除該側(cè)的腎上腺組織，不作區(qū)域淋巴結(jié)清掃，標(biāo)本經(jīng)腹部的小切口完整取出。若為腎良性疾病，則可在腎脂肪囊內(nèi)游離、單純切除腎臟。

1.2.2 經(jīng)腹膜后途徑 33例患者采取此手術(shù)方式。全麻后取健側(cè)90°臥位，在腋后線肋緣下切開皮膚2cm，血管鉗突破腰背筋膜后，用手指鈍性分離腹膜后間隙，放入球囊擴(kuò)張器，充氣500～800ml，維持2～3min，建立后腹膜的操作空間。然后在腋中線髂嵴上2cm和腋前線肋緣下處分別置人Trocar，三點呈倒置的等腰三角。一般情況下，髂嵴上放置10mm Trocar作為觀察孔，腋前線和腋后線處分別放置10～12mm Trocar。手術(shù)過程與經(jīng)腹腔途徑相似。對于腎盂癌，可先行經(jīng)尿道的輸尿管口袖套狀切除，然后行后腹腔鏡下腎盂癌根治術(shù)。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間70～150min，平均90min；出血量50～400ml，平均110ml，均未輸血。術(shù)后出現(xiàn)一過性血肌酐增高者8例（17%），但均在術(shù)后1周內(nèi)回復(fù)正常，所有患者無一例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭或行血液透析等。經(jīng)后腹腔手術(shù)時有2例術(shù)中腹膜破裂，予鈦夾夾閉裂口后繼續(xù)完成手術(shù)，另有4例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的皮下氣腫，3d后自行吸收消失。所有患者均無術(shù)中其他損傷，術(shù)后第2天可進(jìn)食半流質(zhì)，腎窩引流管一般在術(shù)后48～72h內(nèi)拔除，術(shù)后4～6d即可出院。所有患者密切隨訪1年，腫瘤患者定期復(fù)查CT，均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也未發(fā)現(xiàn)穿刺點皮膚腫瘤種植等情況。

3 討論

1991年，Clayman等[1]首次報道經(jīng)腹腔的腹腔鏡腎切除術(shù)。1992年，Gaur[2]用自制水囊擴(kuò)張腹膜后間隙經(jīng)腹膜后途經(jīng)完成腎切除術(shù)，將腹腔鏡的應(yīng)用擴(kuò)展到了腹膜后間隙。近年來，隨著腹腔鏡設(shè)備、手術(shù)器械及操作技術(shù)的不斷改進(jìn)和完善，上述技術(shù)已經(jīng)被廣泛接受和開展，甚至已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為腎切除和治療T1～2N0M0腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。經(jīng)腹腔途經(jīng)具有手術(shù)野大、解剖標(biāo)志明顯等優(yōu)點，但對腹腔有一定的干擾，有致腹腔內(nèi)臟器損傷和腹膜炎的危險，且既往有腹腔手術(shù)、外傷或粘連史者均不太適宜。而經(jīng)腹膜后途經(jīng)盡管空間相對狹小、周圍脂肪多、缺乏清晰的解剖標(biāo)志、不利于臟器暴露，但可直接、迅速地進(jìn)入手術(shù)野，分離組織少、對大血管及腹腔臟器影響小，避免了腹腔污染和腫瘤種植，特別是術(shù)后引流物局限于后腹腔，便于引流，術(shù)后并發(fā)癥少。

本組中33例患者經(jīng)腹膜后途經(jīng)順利完成手術(shù)，筆者體會如下：（1）病例選擇：初行后腹腔腎切除術(shù)時宜選積水腎、萎縮腎或腫瘤較小的腎癌患者，最好選擇體型修長、不太胖者，這樣腰部空間較大，各Trocar能盡量分散開，術(shù)中器械不易“打架”，后腹膜的脂肪少也有利于手術(shù)成功。（2）后腹腔建立：均采用Hasson開放技術(shù)[3]，擴(kuò)張球囊采用浙江辰和的可視腹膜后腔擴(kuò)張器。確認(rèn)正確的后腹腔間隙至關(guān)重要，應(yīng)在血管鉗突破腰背筋膜和腹橫筋膜后，先將食指鉤向肋弓方向觸摸，若能摸到光滑的肋弓內(nèi)側(cè)壁并有疏松間隙存在就說明該空間正確。（3）腎臟游離：開展初期筆者一般先游離背側(cè)，因為考慮到從背側(cè)游離比較安全、容易找到腎動脈，但之后逐漸發(fā)現(xiàn)背側(cè)大片游離后腎臟在氣腹壓力下被推向腹側(cè)，導(dǎo)致腎腹側(cè)面游離困難，容易發(fā)生腹膜穿孔等。故后期予以改進(jìn)，首先游離腎腹側(cè)面，然后游離腎背側(cè)，并不會增加難度。在游離腎臟的腹背兩側(cè)時，應(yīng)盡量在相對無血管平面內(nèi)（腎旁前間隙和腰肌前間隙）進(jìn)行。（4）腎蒂顯露和處理：腎門結(jié)構(gòu)由后向前一般是動脈、靜脈、腎盂，故手術(shù)中將腎臟向腹側(cè)“掀起”時，在腰大肌內(nèi)側(cè)深面會比較容易尋找到搏動明顯的腎動脈。將其游離后，盡量在主干用hem-o-lok處理，太靠近腎門處血管分支會比較多。理論上，腎動脈切斷后腎臟體積會慢慢變小，質(zhì)地會變軟，有利于操作。相對于腎動脈而言，腎靜脈在氣腹下顯得又寬、又扁，一般使用大號的hem-o-lok或Endo-GIA來處理。也有報道認(rèn)為，LigaSure在腹腔鏡腎切除術(shù)中能夠安全高效地閉合較大血管及組織束，止血效果確切[4]。另外，術(shù)前常規(guī)行CTA檢查了解患腎血管結(jié)構(gòu)，將非常有助于術(shù)中腎蒂血管的處理。（5）無功能積水腎處理：因腹膜后空間小，而積水腎往往體積較大，故術(shù)中將腎臟前后兩側(cè)部分游離后可在腎皮質(zhì)最菲薄處切開，吸除積水待腎萎縮后方便游離。本組無功能積水腎均無明顯周圍粘連。張旭等[5]報道了12例嚴(yán)重感染粘連性無功能腎通過后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)取得滿意療效，值得借鑒。（6）萎縮腎處理：萎縮腎一般較小，腎蒂血管變細(xì)，有時分別尋找腎動靜脈有一定困難，一般選擇在游離腎臟后用Endo-GIA切斷腎蒂。（7）結(jié)核腎處理：結(jié)核腎周圍往往有粘連，游離腎臟最好使用超聲刀并盡量貼近腎包膜，粘連特別嚴(yán)重者可行包膜下腎切除。（8）腎癌處理：一般選擇腫瘤直徑在4cm以上，或腫瘤位置不佳，估計行保留腎單位手術(shù)有困難的患者。腎臟游離在Gerota筋膜外完成，保持Gerota筋膜的完整可有效避免腫瘤細(xì)胞局部種植，降低術(shù)后局部腫瘤的復(fù)發(fā)率。對于是否應(yīng)行患側(cè)腎上腺切除，Albqami等[6]認(rèn)為可根據(jù)腫瘤的位置、大小和腫瘤與腎上腺的關(guān)系而定。對腎上極腫瘤須常規(guī)切除腎上腺，腫瘤位于腎臟中、下極，直徑＜5cm且腎上腺無侵犯的可保留腎上腺。本組有4例腎上極腫瘤患者同時行腎上腺切除。對于腎癌根治性腎切除術(shù)是否應(yīng)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃存在爭議，汪朔等[7]認(rèn)為術(shù)中行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，有助于評估臨床分期，為術(shù)后進(jìn)一步治療提供依據(jù)。而Albqami等[8]的研究表明，T1～2N0M0期的腎癌行淋巴結(jié)清掃并不減少局部復(fù)發(fā)率和增加生存率。本組患者因術(shù)前均無明確淋巴結(jié)腫大，TNM分期為T1～2N0M0，故均未行清掃，術(shù)后隨訪結(jié)果較滿意；（9）腎盂癌處理：本組3例均選擇經(jīng)尿道輸尿管口袖套狀電切聯(lián)合后腹腔鏡腎根治性切除術(shù)，術(shù)中在游離腎臟前先游離出輸尿管并用鈦夾夾閉阻斷尿流，防止尿源性腫瘤種植可能。在向盆腔方向游離輸尿管中下段時，將光源監(jiān)視器置于腋后線Trocar中，術(shù)者與助手互換位置并從腋中線和腋前線的2個Trocar中操作，此時需注意視角的變換和勿損傷髂血管。王希路等[9]及馬潞林等[10]對比經(jīng)腹膜后途經(jīng)與開放手術(shù)后，均認(rèn)為前者具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，治療效果及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等情況與開放手術(shù)相似。

選擇經(jīng)腹腔途經(jīng)的患者主要基于以下考慮：（1）體型矮胖者，預(yù)計腹腔后空間小，操作困難。（2）腎腫瘤較大或重度積水腎者，相對于后腹腔來說，前腹腔空間大，容易操作。（3）無上腹部手術(shù)史。對于經(jīng)腹腔腎切除術(shù)，操作要點基本同經(jīng)腹膜后途經(jīng)，經(jīng)腹腔行腎切除時對腎蒂的暴露較經(jīng)腹膜后容易，但腎動脈在靜脈后方，不方便先暴露并處理，故一般選擇用Endo-GIA直接將動靜脈一并切斷，可縮短手術(shù)時間。對于切除腎的取出，均通過在腹部行小切口取出，而對于女性患者，也有報道經(jīng)陰道取出[11-12]，這樣更符合微創(chuàng)要求。對于腎惡性腫瘤，將腎絞碎后由組織袋取出可能造成腫瘤細(xì)胞播散和Trocar通道種植，而且對腫瘤的分期和分級造成影響，因此一般認(rèn)為應(yīng)該將切除的腎和腎周組織完整取出。另外，本文結(jié)果顯示，30例早期腎癌及腎盂癌患者（T1～2N0M0）行腹腔鏡根治性腎切除的療效與開放手術(shù)基本相當(dāng)。Portis等[13]認(rèn)為，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求量和恢復(fù)時間等明顯優(yōu)于開放手術(shù)。Eskicorapci等[14]認(rèn)為，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)是局部腎癌外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

4 參考文獻(xiàn)

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2012-06-15）

（本文編輯：歐陽卿）

314000 嘉興市第二醫(yī)院泌尿外科