范佳瑩 王 暉（指導）浙江省寧波市中醫(yī)院 寧波 315010

王暉主任中醫(yī)師系全國名老中醫(yī)，國家級名老中醫(yī)工作室學術帶頭人，從事中西醫(yī)結合臨床和教學工作40余年，在治療糖尿病、甲狀腺疾病、代謝綜合征、更年期綜合征等疾病方面有豐富的臨床經驗。本文就王老師采用中西醫(yī)結合方法治療橋本氏甲狀腺炎的思路和經驗介紹如下。

1 對橋本氏甲狀腺炎的認識

橋本氏甲狀腺炎（Hashimato’s甲狀腺炎）最早于1912年由橋本策報道，其真正發(fā)病機制至今尚未完全闡明。由于甲狀腺的組織學特征為淋巴細胞浸潤，故又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，目前已發(fā)現(xiàn)血清中有多種抗體參與自身免疫過程，損傷甲狀腺而致病。

中醫(yī)無該病的具體記載，但早在《千金要方》中就略述甲狀腺腫為癭瘤，是由于情志內傷、飲食與水土失宜引起，且與體質因素密切相關。典藉《諸病原候論》記載頸前方出現(xiàn)狀如櫻桃之腫塊是為癭，故稱之為“癭瘤”。謂：“癭者由憂恚氣結所生”。古代醫(yī)家認為乃氣郁痰凝之變，誠如《證治要訣》曰：“痰為氣所激而上，氣又為痰所隔而滯”。王老師根據(jù)幾十年的行醫(yī)經驗，結合其病癥特點，認為該病當屬中醫(yī)“癭病”之范疇，但不能等同而視之。該病甲狀腺特征是質硬，且多有結節(jié)，描述可與石癭相符。王老師西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，由病及證，病證相合，治從中醫(yī)，對于橋本氏甲狀腺炎的療效頗佳。

2 分期論治

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等各項指標將該病分三期進行辨證論治。

2.1 甲亢期——陰虛陽旺期 極少數(shù)患者會在早期一過性出現(xiàn)短暫的甲狀腺毒癥，現(xiàn)代醫(yī)學認為是炎癥破壞甲狀腺正常濾泡上皮，使原貯存的甲狀腺激素進入血循環(huán)所致。臨床上可有典型的甲亢表現(xiàn)，該病在此時期可稱為甲亢期。實驗室檢查血清甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）含量升高，促甲狀腺激素（TSH）降低，甲狀腺刺激抗體（TSAb）陰性，甲狀腺攝131I率正?；蚪档?。甲亢癥狀在短期內可消失，一般無需治療或極小量的抗甲狀腺藥物治療。中醫(yī)認為，該病患者多因情志不暢致肝氣郁結，氣郁化火傷陰，而陰虛陽亢，表現(xiàn)為陰虛為本，陽亢為標之證。治擬滋陰潛陽為法，王老師常予以杞菊地黃湯為基本方治療。如兼有心悸氣短，惡熱多汗，神倦乏力氣陰兩虛之證者，基本方加太子參、北沙參、玉竹、黃精、麥冬益氣養(yǎng)陰；如兼有咽干口苦，多食善饑陰虛胃熱之證者，基本方加知母、元參、石膏、淡竹葉等滋陰清熱生津；如兼有煩躁易怒，寐少夢多肝氣郁結之證者，基本方加柴胡、山梔、玫瑰花、合歡花。

2.2 甲狀腺功能正常期——痰瘀互結期 現(xiàn)代醫(yī)學提出，由于患者體內的抗體數(shù)十年甚至終身持續(xù)作用于甲狀腺，產生免疫性炎癥，故呈彌漫性、無痛性的橋本氏甲狀腺腫。該期為疾病發(fā)展中期，多數(shù)患者T3、T4等激素水平正常，但TGAb及過氧化酶抗體（TPOAb）滴度明顯升高，超聲提示甲狀腺彌漫性回聲減少。顯像表現(xiàn)為核素分布不均。目前尚無特殊療法，如腫塊尚小不影響功能即可隨診觀察；如腫塊腫大明顯有壓迫癥狀則可采用左旋甲狀腺素（L-T4）制劑以減輕腫塊；因自身免疫力低下及甲狀腺組織的破壞一般不采取手術治療。中醫(yī)認為，長期精神抑郁、情志不暢，致肝氣郁結，郁而化火，灼津為痰，痰瘀搏結于頸部，而致頸部腫脹?；颊呋景Y狀為頸前出現(xiàn)腫塊，按之較硬或有結節(jié)，腫塊經久未消，胸悶，納差。舌質暗紅，苔薄白，脈弦而澀。治擬化痰散瘀，軟堅散結為法，王老師選用自擬軟堅散結湯：夏枯草、三棱、莪術、浙貝母、貓爪草、山慈菇為基本方治療。藥理研究表明，夏枯草不僅具有清火、消腫、散結之功用，還可調節(jié)恢復機體免疫功能，抑制機體體液和細胞的免疫反應，抑制T淋巴細胞受體的生成，減少血中的淋巴細胞數(shù)量。三棱與莪術相須為用，既能破血祛痰，又能行氣止痛。浙貝母、貓爪草、山慈菇則有軟堅散結的異曲同工之妙。王老師根據(jù)伴隨癥狀又分為三種證型：①氣虛痰瘀證，常伴神疲乏力，氣短汗出，面色白，大便稀溏，舌質黯淡，苔薄白，脈弦滑。治以益氣化痰散瘀，軟堅散結為法，用基本方加黃芪、黨參、麥冬、五味子。②血虛痰瘀證，常伴面色無華，頭暈眼花，心悸怔忡，失眠健忘，舌質黯淡，苔薄白，脈弦細澀。治以養(yǎng)血散瘀，化痰散結為法，用基本方加黃芪、當歸。③陰虛痰瘀證，常伴形體消瘦，腰膝酸軟，夜間盜汗，手足心熱，大便干燥，舌質紅，苔少，脈細。治以養(yǎng)陰散瘀，化痰散結為法，用基本方加生地、玄參、知母、麥冬、鱉甲、功勞葉。

2.3 甲減期——正虛邪實期 橋本氏甲狀腺炎晚期，甲狀腺腺泡破壞萎縮，甲狀腺激素分泌不足而出現(xiàn)甲減。表現(xiàn)不同程度的咽部不適、疲乏無力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、皮膚干燥、食欲不振、面浮肢腫、腹脹便溏，男子陽痿，女子經少或閉經。實驗室檢查TSH>5IU/mL，T3、T4降低，TGAb及TPOAb滴度偏高，血膽固醇、甘油三酯可增高。臨床上長期以干甲狀腺片或L-T4制劑替代治療。王老師認為病久氣陰雙耗，氣損及陽，而致脾腎陽虛，溫化無力，氣不化濕，濕聚痰盛，氣虛無力行血而致血瘀，呈現(xiàn)陰陽兩虛為本，痰瘀互結為標的正虛邪實證。治擬補益脾腎、調和氣血陰陽，佐以軟堅散結為法。王老師常用自擬三和湯為基本方治療[1]，三和湯由桂枝湯、小柴胡湯、玉屏風散三方組成，根據(jù)藥理研究，玉屏風散中黃芪、白術、防風能有效調節(jié)人體免疫功能，桂枝湯、小柴胡湯具有解熱抗炎、增強機體免疫功能的效果。全方改善甲狀腺功能，增加殘存甲狀腺組織的分泌功能，從病理上減輕甲狀腺退行性變化。如頸部腫粗不適加三棱、莪術、浙貝母、夏枯草等軟堅散結；畏寒肢冷、腰膝酸冷加鹿角片、仙茅、淫羊藿、補骨脂溫腎壯陽；面浮肢腫甚者加茯苓、豬苓、車前草利水消腫；皮膚干燥加當歸、制首烏養(yǎng)陰和血。

3 案例舉隅

張某，女，40歲，2012年5月30日來院就診。主訴：頸前出現(xiàn)腫塊1年，按之較硬，形體消瘦，神疲乏力，四肢欠溫，大便干燥，3日1行，舌質紅，苔少，脈細。查體：雙側甲狀腺彌漫性腫大。實驗室檢查：甲狀腺功能：FT32.51pg/mL，F(xiàn)T47.23pmol/L，TSH 7.83μIU/mL，TgAb 237IU/mL，TPOAb>600IU/mL。彩超：甲狀腺實質回聲不均，顯示少量血流信號，雙側頸部淋巴結輕度腫大。甲狀腺病理：大量淋巴細胞及漿細胞，少量纖維組織增生。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，痰瘀搏結。治擬：益氣養(yǎng)陰，軟堅散結。方用：黃芪、絞股藍各30g，夏枯草20g，三棱、莪術各10g，貓爪草15g，山慈菇10g，元參20g，浙貝母15g，生地20g，麥冬15g。藥用7劑后癥狀明顯改善，藥用1月后復查甲狀腺功能：FT33.34p g/mL，F(xiàn)T48.46pmol/L，TSH 4.86μIU/mL，TgAb 101.42 IU/mL，TPOAb 492.24IU/mL。予以自擬三和湯：柴胡、黃芩各10g，太子參20g，半夏10g，甘草5g，桂枝6g，白芍15g，黃芪30g，白術、防風各10g，生姜3片，紅棗6枚，加元參20g，象貝15g，夏枯草20g，以善其后。

按：橋本甲狀腺炎屬自身免疫性甲狀腺疾病，患者一般無特殊感覺，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大而就診。其血清甲狀腺球蛋白抗體及過氧化物酶抗體滴度升高，以頸前腫大不適為主，故先予軟堅散結方，待癥狀改善后，再以三和湯調和陰陽氣血，增強機體免疫力，體現(xiàn)急則治標，緩則治本的原則。由此可見，橋本氏甲狀腺炎以西醫(yī)診斷分期，用中醫(yī)辨證治療，可充分調動人體的自我免疫調節(jié)能力，有明顯的優(yōu)勢和穩(wěn)定的療效，亦可減少激素用量，從而減輕其毒副作用，使甲狀腺功能逐漸恢復。

［1］趙文娟，王暉.從三和湯談王暉辨治思路［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2009，12，21（6）：490-491.