俞 佳 杭州市紅十字會醫(yī)院 杭州 310003

何嘉琳主任醫(yī)師系國家級名老中醫(yī)，杭州何氏婦科第四代嫡系傳人，從醫(yī)近五十載，對婦科疑難病癥尤其是青春期功血有獨到的臨床治療經(jīng)驗，療效顯著。筆者有幸隨師臨證，受益匪淺，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

青春期是女性生長發(fā)育的重要階段。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！庇纱丝梢钥闯?，腎、天癸、沖任二脈在女子生長發(fā)育過程中占主導(dǎo)地位。何老師認為，在青春期這一特定的階段中，腎氣初盛，未充足，天癸尚微，機體陰陽、臟腑、氣血功能失調(diào)，沖任損傷，經(jīng)血不固，子宮藏瀉失常是青春期功血發(fā)生的重要病機。

2 辨證論治

2.1 血熱堤決型 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)先期，量多如崩或量少淋漓不止，血色鮮紅，質(zhì)稠，口干，便結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。平時以涼血清肝，養(yǎng)陰抑沸為法，經(jīng)驗方：生地黃、生白芍、丹皮、地骨皮、黃芩、槐米。若經(jīng)來崩下，宜寧靜血海，清源遏流，經(jīng)驗方：桑葉、炒白芍、旱蓮草、側(cè)柏葉、生地黃炭、元參炭、仙鶴草。經(jīng)凈后，還需養(yǎng)陰斂肝，固守堤防，經(jīng)驗方：南北沙參、太子參、生地黃、生白芍、制玉竹、枸杞子、阿膠珠、麥冬、合歡皮等。

2.2 脾腎氣虛型 臨床表現(xiàn)為經(jīng)血非時而暴下不止，或淋漓日久不盡，血色淡，神疲氣短，面色無華，舌淡苔薄，脈沉弱。擬健脾補腎，攝血塞流，經(jīng)驗方：生黃芪、黨參、焦白術(shù)、炒白芍、肉豆蔻炭、炙甘草、附子炭、山萸肉、菟絲子、仙靈脾、覆盆子等。如下血量少，應(yīng)扶持中氣，引血歸經(jīng)，方選補中益氣湯加減。

2.3 血瘀胞絡(luò)型 臨床表現(xiàn)為經(jīng)血非時而下，量時多時少，時出時止，經(jīng)色暗有血塊，塊下痛緩，舌黯，邊有瘀點，脈弦澀。以活血化瘀，疏通氣血為治法，經(jīng)驗方：當(dāng)歸、赤芍、白芍、大薊、小薊、炙艾炭、延胡索、丹參、失笑散。若血塊量多，時感小腹痛，治宜蕩滌胞宮，散瘀通絡(luò)，經(jīng)驗方：制大黃、三七粉、馬齒莧、血余炭、血竭等。經(jīng)血凈后，治當(dāng)正本清源，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，經(jīng)驗方：生黃芪、當(dāng)歸、炒白芍、藕節(jié)、仙鶴草、生地黃、熟地黃等。

3 驗案舉隅

孫某，女，13歲，2009年8月25日初診。主訴：不規(guī)則陰道流血2月余，量多2天?；颊?009年3月初潮，初潮后經(jīng)停2月未來潮。2009年6月3日開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量時多時少，淋漓不凈。8月7日外院查血紅蛋白67g/L，B超提示子宮內(nèi)膜厚1.0cm（單層），回聲不均。于8月7日—8月11日在外院住院，予輸血漿200mL及抗感染治療，同時予安宮黃體酮3片口服10天。陰道流血于8月8日停止。末次月經(jīng)2009年8月18日，停用安宮黃體酮后來潮，2天前經(jīng)量增多，有血塊，色鮮紅，面色白，乏力明顯，下腹墜脹，大便偏稀，舌紅苔薄，脈細。西醫(yī)診斷：青春期功血；中醫(yī)診斷：崩漏，證屬脾腎氣虛，沖任不固。治擬益氣健脾，固沖止血。方藥：生黃芪、黨參各20g，焦白術(shù)、生地炭、萸肉各10g，附子炭6g，旱蓮草、藕節(jié)、仙鶴草、女貞子各15g，炙龜板10g（先煎），阿膠珠12g，丹皮、赤白芍各10g，馬齒莧、鹿含草各30g，血見愁、焦山楂各15g，三七粉3g（吞），炙艾炭3g，3劑，水煎服。二診：月經(jīng)已凈。改方：生黃芪、黨參各20g，焦白術(shù)、生地炭、萸肉各10g，旱蓮草、女貞子各15g，炙龜板（先煎）、丹皮各10g，阿膠珠12g，炒白芍、枸杞子、金櫻子、川斷、覆盆子各15g，砂仁（后下）、佛手、生草各5g。三診：末次月經(jīng)2009年9月13日，經(jīng)量中等，有血塊。改方為：當(dāng)歸12g，川芎、熟地、萸肉、丹參、澤蘭各10g，女貞子、巴戟天、菟絲子、雞血藤各15g，香附、郁金各10g，益母草15g，砂仁（后下）、生蒲黃（包）各5g，焦山梔10g，三七粉3g（吞），7劑，水煎服。調(diào)治3月，月經(jīng)30～35天1行，7天凈。血紅蛋白亦上升至正常范圍。

按：《丹溪心法附余》中提出治崩三法“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊”。何老師認為，血熱、氣虛、血瘀三者，是崩漏最基本的發(fā)病機制，故在傳統(tǒng)治崩三法的基礎(chǔ)上，提出“清、補、攻”即“遏流、塞流及暢流”。血熱堤決，自當(dāng)“熱者清之”，抑其沸騰之勢，方能遏止外溢之流，抑沸遏流是其根本，止血藥只宜輔助應(yīng)用；脾腎氣虛，氣不攝血，血不循經(jīng)，宜用“虛者補之”，益氣塞流是關(guān)鍵，在升陽益氣的基礎(chǔ)上，重用止血藥是其主要手段；血瘀胞絡(luò)，則當(dāng)“通因通用”，以祛瘀暢流為其急務(wù)，雖攻逐之后，血下一時更多、更急，但瘀祛才能新血得守。病案中患者初診時初潮半年，有不規(guī)則陰道流血2月余，血紅蛋白曾一度降至67g/L，西醫(yī)抗感染、輸血等治療。來診時因停用安宮黃體酮后，經(jīng)量多，伴血塊，面色白，乏力明顯?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”?；颊哧幯澯谙拢瑲怆S血失，中氣不足，沖任失固。有形之血難以速生，無形之氣所當(dāng)急固，急擬益氣健脾，固沖止血為法。方中生黃芪、黨參、焦白術(shù)益氣健脾，鹿含草、丹皮、藕節(jié)、仙鶴草、三七、炙艾炭、血見愁等眾藥共奏止血之功，炙龜板、白芍、生地炭、旱蓮草、女貞子滋養(yǎng)陰血，萸肉、附子炭補腎助脾統(tǒng)攝血液，阿膠珠養(yǎng)血。中氣得固，陰血得生，3劑過后患者血止。二診時在前方基礎(chǔ)上減去鹿含草、藕節(jié)、仙鶴草、三七、炙艾炭、附子炭等收斂止血之藥，加枸杞子、覆盆子、川斷、金櫻子等益肝腎、養(yǎng)陰血之品，砂仁、佛手理氣化濕和胃以滋生化之源。之后復(fù)診宗旨不離健脾腎，固沖任之意，調(diào)理3個月，月經(jīng)恢復(fù)正常，血紅蛋白亦上升至正常水平。