肖 克 吳悅維 唐偉偉 毛希剛

肺癌好發(fā)骨轉(zhuǎn)移，特別易轉(zhuǎn)移至脊柱胸腰椎，導(dǎo)致病理性壓縮性骨折，引起頑固性腰背痛及活動(dòng)障礙，和(或)大量使用鎮(zhèn)痛藥而不能耐受的副作用，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我科對(duì)1例原發(fā)性肺泡細(xì)胞癌伴胸腰椎轉(zhuǎn)移及胸腰椎多發(fā)性骨折的頑固性腰背痛患者實(shí)施了西南地區(qū)首例鞘內(nèi)植入藥物輸注系統(tǒng)(implantable drug delivery system，IDDS)程控輸注嗎啡鎮(zhèn)痛，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

患者，67歲，男性，2年前因“腰背痛10余d，咳嗽咯痰胸痛5 d”入我院呼吸科，胸部CT發(fā)現(xiàn)“左下肺新生物”;胸椎MRI平掃“胸5、7椎體信號(hào)異常伴胸7椎體壓縮性骨折”;核素骨掃描示“右側(cè)第5肋骨、第6、7胸椎骨代謝異常，傾向于腫瘤骨轉(zhuǎn)移”;經(jīng)過(guò)肺穿刺活檢為“原發(fā)性肺泡細(xì)胞癌，T2N2M1Ⅳ期”;未進(jìn)行放療、化療和手術(shù)等進(jìn)一步治療而出院。5月后因“背痛加重1個(gè)月”入疼痛科，夜間疼痛劇烈，無(wú)法入睡，體重下降15 kg;疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)8分;經(jīng)過(guò)胸6、7脊神經(jīng)后支射頻熱凝及無(wú)水乙醇?xì)p治療后疼痛VAS評(píng)分3分，好轉(zhuǎn)出院。因?yàn)榭诜岱群箢^暈，出院后一直口服“鹽酸羥考酮緩釋片、氨酚羥考酮”等止痛藥鎮(zhèn)痛。9個(gè)月后因“腰背痛加重伴活動(dòng)受限1周”第三次入院，收住我科。查體見(jiàn)彎腰行走不能直立，亦不能平臥，腰背部廣泛壓痛叩痛，側(cè)臥疼痛稍輕，疼痛VAS評(píng)分9～10分;全身靜態(tài)骨顯像提示“第7、9胸椎骨代謝異常，轉(zhuǎn)移可能”;胸腰椎MRI提示“胸腰椎退行性變，胸7、9椎體和腰2、5椎體變扁”;口服羥考酮每日總量180 mg疼痛控制仍然不滿(mǎn)意，且有嚴(yán)重難以忍受的惡心和便秘?；颊吆图覍僖筮M(jìn)一步良好鎮(zhèn)痛，同意進(jìn)行鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療。術(shù)前先后采用了腰2/3間隙硬膜外穿刺置管連續(xù)嗎啡(10 mg/d，第一次負(fù)荷量2 mg)鎮(zhèn)痛2 d和單次經(jīng)腰2/3間隙蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡0.5 mg進(jìn)行篩選試驗(yàn)。疼痛VAS評(píng)分均下降至3分且無(wú)難以忍受的副作用，患者無(wú)其他手術(shù)禁忌癥，于全身麻醉下順利實(shí)施了鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)(Medtronic8637-40)植入術(shù)。術(shù)中患者右側(cè)臥位，取腰3/4間隙旁正中入路行腰穿，C臂下確定針尖位于中央椎管內(nèi)間隙，蛛網(wǎng)膜下腔向上留置專(zhuān)用導(dǎo)管(8709SC)20 cm至胸11平面(經(jīng)X線證實(shí))，背部沿穿刺針切口，導(dǎo)管穿過(guò)腰背筋膜處荷包縫合固定防止腦脊液漏，并用專(zhuān)用固定器將導(dǎo)管固定在腰背筋膜上。左側(cè)腹部構(gòu)建一個(gè)與嗎啡泵體相適應(yīng)的囊袋，利用專(zhuān)用隧道器建立一腰椎旁至囊袋的皮下隧道，將導(dǎo)管另一端經(jīng)皮下隧道推進(jìn)至囊袋內(nèi)，修剪至適合長(zhǎng)度，連接泵體藥物出口端。固定泵體，將200 mg嗎啡注射液注入泵內(nèi)，關(guān)閉皮膚。采用體外遙控器調(diào)節(jié)藥物輸注參數(shù)，起始劑量嗎啡2 mg/d，激活嗎啡泵，系統(tǒng)開(kāi)始工作，口服鹽酸羥考酮緩釋片逐漸減量至1周時(shí)停用，觀察記錄疼痛評(píng)分情況;1周時(shí)疼痛VAS評(píng)分3分，將嗎啡增加至2.5 mg/d，第10天疼痛VAS評(píng)分1分，睡前偶需口服鹽酸羥考酮緩釋片10 mg，無(wú)難以忍受的副作用，患者對(duì)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)植入及鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意。

討 論

肺癌是常見(jiàn)多發(fā)的易向骨轉(zhuǎn)移的腫瘤疾病，80%的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在脊椎骨，導(dǎo)致骨痛。核素全身骨顯像比X線、CT能更早及全面發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌的早期診斷最有價(jià)值［1］。骨癌性骨轉(zhuǎn)移骨痛的機(jī)制多樣，主要包括機(jī)械性變形或化學(xué)介質(zhì)釋放所造成的骨內(nèi)膜或骨膜傷害性刺激感受器的激活，和腫瘤侵犯周?chē)浗M織或神經(jīng)［2］。骨轉(zhuǎn)移癌性疼痛一般多很?chē)?yán)重，日漸加重，夜間尤甚，影響患者日?；顒?dòng)和睡眠，特別是脊柱轉(zhuǎn)移脊椎壓縮性骨折者更明顯。當(dāng)按照WHO三階梯藥物治療癌痛方案仍然不能良好鎮(zhèn)痛或者出現(xiàn)難以耐受的副作用、患者預(yù)期壽命大于3個(gè)月、要求良好鎮(zhèn)痛、腦脊液循環(huán)通暢、無(wú)禁忌癥且經(jīng)濟(jì)條件允許，篩選試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，可以考慮實(shí)施鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療［3］。程控式植入性嗎啡泵鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)(program-control morphine-pump implanted intrathecal drug infusion systems)可根據(jù)患者疼痛情況，通過(guò)體外遙控器對(duì)植入體內(nèi)的嗎啡泵進(jìn)行編程，微量地將藥物持續(xù)輸注到鞘內(nèi)(蛛網(wǎng)膜下腔)，使鞘內(nèi)保持合適且近乎恒定的藥物濃度。嗎啡等阿片類(lèi)藥物注入鞘內(nèi)后，直接與脊髓后角的阿片類(lèi)受體結(jié)合，產(chǎn)生類(lèi)似于內(nèi)源性?xún)?nèi)啡肽和腦啡肽的作用，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷了疼痛信號(hào)的傳遞，并可以通過(guò)腦脊液循環(huán)至大腦內(nèi)，與中樞阿片類(lèi)受體結(jié)合，進(jìn)一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而不影響感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能和交感反射［4-5］。鞘內(nèi)嗎啡用量是口服劑量的1/300，避免了阿片類(lèi)藥物劑量過(guò)大的諸多副作用。3～6個(gè)月泵內(nèi)添加或換藥一次，患者可以適當(dāng)活動(dòng)、社交、沐浴，生活質(zhì)量可得到顯著的提高。

解除疼痛是患者的基本權(quán)利，癌痛更應(yīng)該規(guī)范化治療。癌痛規(guī)范化診治需要多學(xué)科技術(shù)交流、學(xué)術(shù)推廣及持之以恒的繼續(xù)教育，以及政府管理部門(mén)的支持和政策保障。對(duì)癌痛進(jìn)行良好的合理的WHO三階梯藥物鎮(zhèn)痛，臨床中仍然有少部分“難治性癌痛”不能得到滿(mǎn)意控制，這種復(fù)雜性癌痛嚴(yán)重影響患者心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，并使患者產(chǎn)生絕望、無(wú)助、焦慮、抑郁、自殺傾向。絕大多數(shù)難治性癌痛需要介入性治療才能有效緩解，包括影像學(xué)及微創(chuàng)技術(shù)下的神經(jīng)阻滯或毀損技術(shù)、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)IDDS、神經(jīng)調(diào)控術(shù)。IDDS有效率高、創(chuàng)傷小、避免了神經(jīng)毀損治療對(duì)神經(jīng)功能的不可逆損傷，藥物易得，提高了患者生活質(zhì)量，還可延長(zhǎng)生存期［6］。但是IDDS價(jià)格昂貴，術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估患者的全身情況、合并癥、預(yù)期生存期，并充分尊重患者和家屬的治療意愿。IDDS需要在有一定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展，需要接受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的疼痛專(zhuān)科醫(yī)師施行，目前該項(xiàng)技術(shù)正越來(lái)越多地用于難治性疼痛的治療。

1 高麗萍，胡義德，張 青，等.核素骨顯像診斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，28(19):2004.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì).癌痛.臨床診療指南疼痛學(xué)分冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:189-195.

3 陶 蔚，龔志毅，王任直.鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療頑固性疼痛［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2006，26(11):1183-1185.

4 劉海鵬，楊 輝，楊天德，等.藥物輸注系統(tǒng)植入治療頑固性疼痛1例［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，29(6):518.

5 Patrick M D，Peter SS，Denn is M F.Intrathecal drug the rapy for chronic pain:from basic science to clinicaipractice［J］.Anesthesiology，1999，91(6):1891-1918.

6 李小梅，劉端祺.改進(jìn)我國(guó)難治性癌痛的診療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(12):709-712.