錢(qián) 頻 錢(qián)桂生

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是危害人類(lèi)健康的最常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病之一［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)調(diào)查，1990年全球COPD病死率位居各類(lèi)疾病病死率的第6位，預(yù)測(cè)2020年將上升至第3位，并且成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位［2］。我國(guó)流行病資料顯示，40歲以上人群的COPD患病率到達(dá) 8.2%，明顯高于 40歲以下者［3-4］。老年人是易患COPD的特殊群體，再加上老年人基礎(chǔ)疾病多，特別是心血管疾病、糖尿病與COPD復(fù)合，使病情更加復(fù)雜。老年人呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)生理性退化和呼吸功能發(fā)生生理性降低，勢(shì)必引起老年人呼吸功能儲(chǔ)備能力較低，更易發(fā)生呼吸道感染和呼吸衰竭，使COPD病情更加嚴(yán)重［5］。因此，早期正確診斷及鑒別診斷COPD和合理治療老年COPD，對(duì)于提高老年人身體健康水平極為重要。

一、老年COPD的診斷

COPD是一種以氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性進(jìn)展，與肺部對(duì)香煙、煙霧等有關(guān)氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或肺外)的不良反應(yīng)。

由上可見(jiàn)，COPD是一種慢性氣流受限、漸進(jìn)性疾病。要證實(shí)有無(wú)氣流受限，只能依賴肺功能檢查，通過(guò)肺功能檢查可明確診斷COPD，并能反映COPD嚴(yán)重程度。肺功能檢查作為診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越受到重視，特別是在COPD早期可無(wú)任何癥狀，要做到早期診斷必須做肺功能檢查。目前臨床上常用以吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%可確定為不能完全可逆的氣道阻塞和氣流受限;以FEV1/FVC＜70%、FEV1≥80%預(yù)計(jì)值作為早期輕度氣流受限的指標(biāo);以FEV1占預(yù)計(jì)值 ＜80%、＜50%和30%分別作為中、重、極重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于老年人來(lái)講，老齡化過(guò)程可影響肺容積，上述固定不變的標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)導(dǎo)致老年人COPD診斷過(guò)度。

老年人隨著年齡增長(zhǎng)引起的呼吸、心血管生理功能減退以及COPD、左心功能不全者均可出現(xiàn)勞力性呼吸困難和活動(dòng)耐力下降等臨床癥狀。三者之間除了存在程度差異外，發(fā)生機(jī)制也不盡相同，根據(jù)病史、癥狀、各種實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難鑒別。但在早期癥狀輕微時(shí)，肺功能檢查常是非常重要和實(shí)用的。在臨床上，以咳嗽、喘息和呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的疾病，常見(jiàn)于老年人COPD、支氣管哮喘，但也可見(jiàn)于老年人左心功能不全。即使對(duì)于哪些既往已明確診斷的COPD和支氣管哮喘患者，一旦出現(xiàn)咳嗽、喘息和呼吸困難癥狀明顯加重時(shí)，除了應(yīng)考慮急性發(fā)作或并發(fā)氣胸等，也應(yīng)排除左心衰竭或者兩者同時(shí)存在［6］。

心血管疾病是COPD患者最重要合并癥。老年COPD患者更為常見(jiàn)，除了合并肺心病以外，COPD患者也可合并動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性心臟病。其原因可能與COPD是一種慢性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)性疾病有關(guān)，而作為老年COPD這一特殊群體，隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性心臟病發(fā)生率明顯增加，更應(yīng)重視［4，7-8］。晚近研究表明，COPD 對(duì)患者心臟大小和心臟功能均有影響［4，9］。超聲心動(dòng)圖檢查示:左心室舒張功能和右心室舒張功能受損表現(xiàn)。而COPD患者左心室舒張功能不全是對(duì)運(yùn)動(dòng)耐力有影響的獨(dú)立因素。因此在老年COPD診斷上更應(yīng)重視對(duì)心血管疾病并發(fā)癥的診斷。

COPD患者的糖尿病發(fā)病率有增加趨勢(shì)，既使在輕度COPD患者也是如此，其發(fā)生機(jī)制尚不明確。但臨床上尚不能完全用COPD患者較多應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素來(lái)解釋此現(xiàn)象［5］，可能也是糖尿病和COPD均是一種與炎癥有關(guān)疾病。因此對(duì)老年人COPD患者應(yīng)重視糖尿病并發(fā)癥的診斷。

下呼吸道感染是COPD患者的重要并發(fā)癥，也是影響COPD病程進(jìn)展的重要因素。作為老年人這一特殊群體，機(jī)體免疫功能低下，再加上基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)下呼吸道感染可能性明顯增大，并且一旦發(fā)生常臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱、咳嗽、咳痰等肺部體征常不明顯或較輕而嗜睡、意識(shí)模糊、厭食、惡心及嘔吐等神經(jīng)、胃腸道肺外癥狀較突出，?？珊芸爝M(jìn)入呼吸衰竭［5，10］。因此對(duì)于老年人COPD一定要重視下呼吸道感染并發(fā)癥的診斷，力爭(zhēng)早期診斷、早期治療。

二、老年人COPD的治療

COPD的好發(fā)人群是老年人，但隨著生活水平提高，醫(yī)療保障條件改善，高齡老人越來(lái)越多，如何摸索與總結(jié)對(duì)高齡老人COPD治療是呼吸內(nèi)科與老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同努力的目標(biāo)。COPD治療目的是:①緩解癥狀;②延緩疾病進(jìn)展;③延緩肺功能下降趨勢(shì)，改善運(yùn)動(dòng)耐力;④改善全身狀況;⑤預(yù)防、減少和治療COPD急性加重;⑦降低病死率;其主要措施包括。

1.戒煙和防止被動(dòng)吸煙:吸煙是COPD最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，戒煙后咳嗽、咳痰可有明顯減輕，也可明顯延緩病情的進(jìn)展。戒煙和防止被動(dòng)吸煙是防治COPD的最重要措施，應(yīng)在更大范圍內(nèi)倡導(dǎo)全民戒煙。

2.預(yù)防和積極治療下呼吸道感染:病毒與細(xì)菌感染常是COPD病情急性加重的誘因。作為高齡COPD老人機(jī)體免疫功能低下，再加上基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)下呼吸道感染的可能性明顯增大。合理選擇抗生素治療極為重要。對(duì)于高齡老人或肺功能較差的COPD推薦使用流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能藥物，對(duì)預(yù)防COPD急性加重時(shí)是合適的。

3.支氣管擴(kuò)張藥的應(yīng)用:支氣管擴(kuò)張劑是目前治療COPD的主要藥物，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能夠減輕肺泡過(guò)度充氣，減少急性加重和改善生活質(zhì)量，降低病死率。目前臨床上常用長(zhǎng)效抗膽堿能藥物和長(zhǎng)效 β2-受體激動(dòng)劑(long acting β agonist，LABA)均可，當(dāng)單獨(dú)使用一種支氣管擴(kuò)張劑效果不佳時(shí)，可以聯(lián)合用藥，能更好地緩解癥狀和提高肺功能，減少COPD急性加重。由于COPD是一慢性進(jìn)展性疾病，需要長(zhǎng)期治療，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的患者，尤其是高齡老年COPD患者必須注意安全性，尤其是心血管意外事件發(fā)生。據(jù)國(guó)際多中心臨床研究和國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐顯示，長(zhǎng)期使用支氣管擴(kuò)張劑安全性是好的［11］。

4.吸入糖皮質(zhì)激素:長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素并不能改善COPD患者FEV1下降的趨勢(shì)，但對(duì)于FEV1≤50%預(yù)計(jì)值且有臨床癥狀和反復(fù)發(fā)生急性加重的COPD患者，可減少急性加重的發(fā)作頻率和改善生活質(zhì)量［12］。目前臨床上常用沙美特羅/氟地卡松或布地奈德/福莫特羅聯(lián)合制劑每日規(guī)律地吸入。但吸入糖皮質(zhì)激素在COPD的療效不如支氣管哮喘明顯。

5.氧療:COPD患者并發(fā)性慢性低氧血癥，特別是高齡老人COPD慢性低氧血癥更為常見(jiàn)。長(zhǎng)期家庭氧療是非常必要的，可以緩解患者的呼吸困難，改善生活質(zhì)量，對(duì)肺心病及并發(fā)其他心血管疾病患者也可改善心臟功能。

6.兼顧合并癥的治療:高齡老人COPD合并心血管疾病、糖尿病非常常見(jiàn)，在預(yù)防和治療上必須要兼顧。在兩者同時(shí)存在時(shí)，也可因癥狀、體征相似而誤診，必須要仔細(xì)詢問(wèn)病史及檢查加以鑒別，有時(shí)難以鑒別時(shí)，在處理上應(yīng)兩者兼顧。必須牢記，老年COPD并發(fā)肺部感染極為常見(jiàn)，極易引起呼吸衰竭，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留極為常見(jiàn)和嚴(yán)重，并可加重心、腎、腦等重要臟器的損傷。一定要注意預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療。要積極預(yù)防COPD急性加重，盡量避免和減少引起急性加重的誘因。高齡老人COPD急性發(fā)作時(shí)，并發(fā)肺部感染的臨床癥狀，發(fā)熱、咳嗽、咳痰和肺部體征常不明顯或較輕，而嗜睡、意識(shí)模糊、厭食、惡心、嘔吐等神經(jīng)、胃腸道肺外癥狀較為突出，或者表現(xiàn)為原有心臟病慢性心力衰竭急性加重，出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸困難和心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，查體，及時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查，盡快診斷，及時(shí)處理，這對(duì)于老年COPD患者更為重要。一旦明確診斷，必須按COPD急性加重，積極抗感染、祛痰、氧療、霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素。必要時(shí)要及時(shí)行機(jī)械通氣治療。同時(shí)必須兼顧糖尿病和心血管疾病等合并癥的處理和加強(qiáng)支持治療及維持其它臟器功能的治療。

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