趙玉英，丁超，汝磊生，彭育紅，孫家安，齊書英，王冬梅

病例1：患者男性，70歲，主因“胸悶、胸痛2天”入院。2天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性下壁心肌梗死”，因再次胸悶、氣短加重，并出現(xiàn)心動(dòng)過緩，藥物不能糾正轉(zhuǎn)入我院。入院查體：血壓80/50 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率48次/分，未聞及病理性雜音。入院急查心電圖示：三度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R、V7～V9導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段回落至基線，T波倒置。入院診斷：冠心病、急性下壁、后壁、右室心肌梗死。于入院當(dāng)日安裝臨時(shí)起搏器。起搏心率60次/分，起搏閾值0.5 V，感知度5 mV，起搏電壓3V，因患者入院時(shí)距發(fā)病超過24 h未行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）。同時(shí)予抗血小板、多巴胺升壓補(bǔ)液等治療。入院第3d夜間，患者突發(fā)抽搐，心電監(jiān)測室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，給予電擊除顫后，起搏心律與自主心律交替出現(xiàn)，起搏功能不良。床旁調(diào)整起搏電極位置，仍為間斷起搏。晨起在導(dǎo)管室行起搏電極位置調(diào)整。調(diào)整電極位置后約1 h，患者出現(xiàn)惡心、大汗、血壓下降，伴心肌標(biāo)志物水平升高，考慮再發(fā)急性下壁心肌梗死，擬行急診PCI。造影發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈正常，右冠狀動(dòng)脈自近段完全閉塞。行PCI前患者再次出現(xiàn)心室顫動(dòng)，血壓下降，電擊除顫后為轉(zhuǎn)為起搏心律，但經(jīng)大量升壓藥、主動(dòng)脈球囊反搏后，仍不能維持正常血壓，并出現(xiàn)心源性休克。心臟透視下發(fā)現(xiàn)心影增大，心臟搏動(dòng)微弱，考慮心包填塞，在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺，考慮不能除外起搏電極位置調(diào)整后心臟穿孔所致。更換起搏位置至室間隔繼續(xù)臨時(shí)起搏，4 d后患者恢復(fù)至竇性心律。留置心包引流管3 d，超聲心動(dòng)監(jiān)測心包內(nèi)無再出血后拔除。

病例2：患者男性，67歲，主因“突發(fā)胸悶、大汗5小時(shí)”入院。入院查體：血壓120/70 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率44次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，心率44次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，診斷為急性下壁、后壁心肌梗死。發(fā)病6 h后在臨時(shí)起搏器保護(hù)下行急診PCI。臨時(shí)起搏器起搏閾值0.5 V，起搏電壓3 V，起搏頻率70次/分。冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈自中段完全閉塞，行支架置入術(shù)。術(shù)后起搏頻率50次/分，術(shù)后12 h出現(xiàn)起搏不良，床旁微調(diào)起搏電極后起搏功能恢復(fù)正常。術(shù)后24 h再次出現(xiàn)起搏不良，在導(dǎo)管室行起搏電極位置調(diào)整。透視下見起搏電極頭端在右室心尖部，位置比較深，為防止電極穿孔，輕輕拔出后將位置調(diào)整至間隔部，監(jiān)測血壓正常。調(diào)整位置后約1 h患者出現(xiàn)惡心、大汗，血壓下降至75/50 mmHg，心率增快。急診床旁超聲心動(dòng)圖示心包大量液性暗區(qū)，考慮起搏電極穿孔心包填塞，心包穿刺引流出血性心包積液300 ml。患者血壓恢復(fù)，監(jiān)測均為竇性心律，心率在50次/分以上，PCI術(shù)后36 h拔除起搏電極。留置心包引流管2 d，超聲監(jiān)測心包內(nèi)無再出血后拔除。

討論急性心肌梗死伴緩慢性心律失常發(fā)生率高，PCI術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器可提高手術(shù)安全性和成功率。起搏導(dǎo)線所致心臟穿孔是較為少見的并發(fā)癥，多數(shù)僅表現(xiàn)為起搏障礙[1]。但隨著心血管介入診療操作技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者接受包括臨時(shí)起搏在內(nèi)的介入診療操作，使得心包填塞的發(fā)生率呈增長趨勢[2]，因此接受介入治療的患者出現(xiàn)血壓下降均應(yīng)考慮到心包填塞的可能[3]。此時(shí)一定要迅速在X線透視下仔細(xì)辨認(rèn)患者心影有無變化，若有膈面心影的透亮區(qū)（月暈征），則提示發(fā)生了心臟壓塞。進(jìn)一步行床旁超聲檢查心包是否有液性暗區(qū)可以幫助鑒別診斷。在急診PCI過程中，保護(hù)性臨時(shí)起搏可增加手術(shù)的安全性和手術(shù)成功率，但急性心肌梗死尤其是急性下壁、右室心肌梗死的患者應(yīng)警惕臨時(shí)起搏電極可能造成心肌穿孔致心包填塞的可能。

臨時(shí)起搏導(dǎo)線為雙極導(dǎo)線，較硬，在放置時(shí)，動(dòng)作過于粗暴、導(dǎo)線到位后張力過大、縫扎固定導(dǎo)線時(shí)隨意推送導(dǎo)線均可引起穿孔。臨時(shí)起搏電極置入部位通常為右室心尖部。正常情況下右心室壁厚度僅（3～4）mm，其中又以右心室心尖部的心室壁最薄，是最容易發(fā)生心臟穿孔的部位。而心臟擴(kuò)大及下壁、右心室心肌梗死的患者更易穿孔，部分患者表現(xiàn)為遲發(fā)性心包填塞，即心尖臨時(shí)起搏電極拔除后發(fā)生心包填塞[2]。本報(bào)告中病例均為急性下壁、右室心肌梗死，楊芳[4]報(bào)道的7例急性心肌梗死行臨時(shí)起搏治療并發(fā)心包填塞均為下壁心肌梗死，部分合并后壁心肌梗死。提示下壁、右室心肌梗死時(shí)起搏電極更容易導(dǎo)致心肌穿孔。起搏電極至心肌穿孔早期多表現(xiàn)為起搏功能不良，嚴(yán)重時(shí)或拔除起搏電極時(shí)方表現(xiàn)為心包滲血或心包填塞。本報(bào)告中的2例患者術(shù)后出現(xiàn)起搏功能不良，均有床旁調(diào)整電極位置的操作。因臨時(shí)起搏電極比較硬，床旁盲法調(diào)整不能掌握調(diào)整力度及方向，使電極穿孔的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增大。而且本報(bào)告中2例患者，初始起搏電極放置部位均近梗死部位，增加了穿孔可能。本報(bào)告中第1例患者初發(fā)癥狀為電極起搏不良誘發(fā)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，調(diào)整電極位置后出現(xiàn)低血壓性休克，當(dāng)時(shí)第一考慮為心肌梗死加重或再梗，加之缺乏電極致心肌穿孔的經(jīng)驗(yàn)，沒有第一時(shí)間意識到電極穿孔致心包填塞的可能，需在以后臨床工作中引起重視。

心包壓塞是一種臨床上需要緊急處理的情況，誤診或延遲診斷，均會給患者帶來生命危險(xiǎn)。對于確診為心包填塞的患者，最有效的治療方法是心包穿刺及引流。本報(bào)告第1例患者行心包穿刺引流術(shù)后，患者血壓立即回升，同時(shí)將心包引流的血液自體回輸，避免了補(bǔ)液和輸血。第2例患者因床旁操作，不能保證無菌條件，沒有自體回輸心包引流積血，因此同時(shí)給予快速靜脈擴(kuò)容。同時(shí)考慮電極穿孔造成的小孔道在電極拔除后隨著心肌的收縮很快閉合，因此，本報(bào)告中2例患者均未停用阿司匹林和氯吡格雷。

本報(bào)告中2例心包填塞的經(jīng)驗(yàn)告訴我們：首先要從思想上要高度警惕，對于心血管介入術(shù)后發(fā)生胸悶、頭暈、血壓下降、心率加快的患者應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行體檢，除了與主動(dòng)脈夾層或腹膜后血腫及血管迷走性反射等可能的并發(fā)癥進(jìn)行鑒別外[5]，需第一時(shí)間考慮到心包填塞的可能，床旁心臟超聲檢查有助于確診。對于AMI患者行臨時(shí)起搏治療時(shí)，術(shù)者應(yīng)動(dòng)作輕柔避免過度用力，冠狀動(dòng)脈再通后應(yīng)盡早拔除臨時(shí)起搏電極，減少電極對右室心尖局部缺血壞死心肌的刺激。在臨時(shí)起搏電極起搏不良時(shí)不能只考慮電極脫位，應(yīng)警惕起搏電極穿孔的可能。如果是非影響血流動(dòng)力學(xué)的心率減慢，建議在導(dǎo)管室調(diào)整電極位置，避免床旁盲法調(diào)整。拔除起搏電極后注意觀察血壓心率，警惕遲發(fā)性心包填塞的發(fā)生。

[1]任曉慶,吳國久,王方正. 心臟起搏與心包填塞[J].中國心血管病研究雜志,2003,1(1):73-4.

[2]Ayerbe JL,Sabate RV,García CG,et al.Temporary Pacemakers:Current Use and Complications[J].Rev Esp Cardiol 2004,57(11):1045-52

[3]沈向前,方臻飛,胡信群,等. 心導(dǎo)管術(shù)所致心臟壓塞[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2011,36(1):74-9.

[4]楊芳. 7例急性心肌梗死行臨時(shí)起搏治療并發(fā)心包填塞病人的搶救護(hù)理[J]. 全科護(hù)理,2012,10(12):3391-2.

[5]邱旭光. 右冠狀動(dòng)脈自發(fā)性夾層伴大量血栓保守治療1例[J]. 中國動(dòng)脈硬化雜志,2013,21(11):1045-6.