陳建華，楊偉剛，季曉亮，沈振華

腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張56例

陳建華，楊偉剛，季曉亮，沈振華

下肢靜脈曲張；腔內(nèi)激光；適應(yīng)證

靜脈腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張；微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低。我院自2008年3月—2011年3月治療56例（66肢），報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例，男40例，女16例；年齡42～76歲，平均58歲。左下肢24例，右下肢22例，雙下肢10例，共66肢。均有中重度下肢靜脈曲張，有下肢酸脹52例，色素沉著32例，潰瘍6例。彩色多普勒超聲檢查，均顯示深靜脈通暢。1.2 治療方法 術(shù)前將曲張的大隱靜脈及屬支行徑作好皮膚涂色標(biāo)記，麻醉，經(jīng)內(nèi)踝處穿刺大隱靜脈，置入超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)入導(dǎo)管致腹股溝韌帶下方2～3 cm處。置入激光纖維，連接激光治療儀，于紅外光指引下將激光纖維頭送至腹股溝韌帶下2 cm處。打開激光治療儀，設(shè)為重復(fù)脈沖模式，治療儀：功率10～12 W，脈沖時間1.0 s，脈沖間隔1.0 s（即激光發(fā)射1 s停頓1 s）。同時以0.5～1.0 cm/s的速度緩慢退出光纖，同時用手沿大隱靜脈行程壓迫，使靜脈壁閉合。對于大隱靜脈主干明顯迂曲，導(dǎo)管置入困難者，在腹股溝部加做小切口，經(jīng)大隱靜脈根部反向置入導(dǎo)管。對于曲張的大隱靜脈屬支，采用多點(diǎn)穿刺的方法，用18號套管針穿刺，直接插入光纖治療。腹股溝切口皮內(nèi)縫合，彈力繃帶加壓包扎。手術(shù)次日下床活動，平臥時抬高患肢。穿醫(yī)用彈力襪并口服邁之靈膠囊3個月以上。

2 結(jié)果

本組56例術(shù)后臥床1～2 d，住院時間平均3～4 d。切口均為Ⅰ期愈合，3例皮膚灼傷，6例皮下硬結(jié)，2例小腿麻木，對癥治療后好轉(zhuǎn)。經(jīng)3～40個月隨訪，下肢酸脹感、下肢皮膚營養(yǎng)障礙及潰瘍者，2周后明顯改善，無復(fù)發(fā)及深靜脈血栓形成合并癥。

3 討論

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和新的手術(shù)器械的出現(xiàn)，使下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療成現(xiàn)實(shí)，如靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)、靜脈腔內(nèi)射頻消融治療、Trivex旋切系統(tǒng)、腹腔鏡深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)、硬化劑注射治療等。這就需要血管外科醫(yī)師針對不同病因及不同病變程度，選擇合適的手術(shù)方式，減少患者的創(chuàng)傷，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張主要優(yōu)點(diǎn)：⑴出血少、微創(chuàng)，避免了疤痕和術(shù)后感染。⑵可局麻下治療，減少了麻醉的風(fēng)險和并發(fā)癥。⑶術(shù)后微痛，恢復(fù)快，無疤痕，術(shù)畢可以正常下床活動。⑷可以在門診治療，節(jié)約醫(yī)療資源，療效確切。⑸組織內(nèi)不留殘物，兼顧近期和遠(yuǎn)期效果，不傷害正常血管和神經(jīng)束，不留后遺癥，杜絕并發(fā)癥等諸多安全優(yōu)勢。

腔內(nèi)激光治療的注意事項(xiàng)：⑴對于大隱靜脈主干明顯迂曲，導(dǎo)管置入困難者，可以在腹股溝部加做小切口，經(jīng)大隱靜脈根部反向置入導(dǎo)管；或激光操作前先行結(jié)扎大隱靜脈根部近端，可有效防止因手術(shù)操作誘發(fā)的血栓形成及急性肺動脈栓塞。⑵全程注意監(jiān)視光纖的位置，可調(diào)暗室內(nèi)光源以利觀察，注意光纖末端的紅色光點(diǎn)。如在皮下突然消失，要警惕光纖經(jīng)交通支進(jìn)入深靜脈，應(yīng)及時糾正位置并標(biāo)記交通支的部位，以利結(jié)扎。⑶行血管腔內(nèi)激光治療術(shù)，應(yīng)在回退激光光纖時，壓迫光纖，使光纖與血管壁緊貼，實(shí)現(xiàn)接觸式治療確保激光治療有效。應(yīng)緊隨激光光纖用紗墊持續(xù)壓迫靜脈5 min。⑷靜脈擴(kuò)張嚴(yán)重管壁增厚或有血栓形成者，應(yīng)予手術(shù)剝除。因激光可能閉合不完全，也會遺留皮下靜脈炎癥團(tuán)塊；本組出現(xiàn)6例皮下硬結(jié)。⑸由于脛前皮下組織菲薄，行血管腔內(nèi)激光治療易灼傷皮膚，本組出現(xiàn)3例，應(yīng)防止光纖離皮膚過近，降低皮膚灼傷發(fā)生率。調(diào)低激光器功率為10 W，也可有效避免灼傷而不影響療效；或在激光光纖末端退出皮膚前停止激光脈沖，避免灼傷穿刺處皮膚。⑹隱神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)上方與大隱靜脈主干相距較近，熱損傷后可引起小腿部的麻木和疼痛，本組出現(xiàn)2例。光纖在通過膝關(guān)節(jié)附近時，可適當(dāng)降低激光功率或加速光纖回退速度，以期減少損傷隱神經(jīng)的機(jī)會[1]。⑺重視應(yīng)用彈力繃帶。術(shù)中與術(shù)后對曲張靜脈適度地、有效地壓迫，可以使靜脈腔塌陷，是防止靜脈曲張?jiān)偻◤?fù)發(fā)的有效手段，同時也可減輕患肢的腫脹。應(yīng)運(yùn)用彈力襪3個月以上。⑻對小腿部淺表的曲張靜脈，可用18G靜脈留置針穿刺，抽出針芯，直接插入光纖操作。對于重度曲張成團(tuán)者，可行皮膚小切口靜脈點(diǎn)狀剝除術(shù)。特別不能忽視曲張的小隱靜脈，尤其踝關(guān)節(jié)后外側(cè)上方曲張的靜脈，亦應(yīng)一同處理。

激光腔內(nèi)治療下肢靜脈曲張適應(yīng)于無嚴(yán)重的器官功能損害，CEAP小于4級，未進(jìn)行過硬化劑治療者[2]；下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜功能不全而無深靜脈阻塞病變者，或作為下肢深靜脈瓣膜功能不全的輔助治療，以及雙下肢大隱靜脈曲張合并小隱靜脈曲張者。懷孕或哺乳期患者、行動障礙者、下肢深靜脈血栓形成、血液高凝狀態(tài)及動脈閉塞癥及全身狀況較差者[3]應(yīng)視為禁忌癥。

激光治療下肢靜脈曲張引起的皮膚灼傷，與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作方法有關(guān)。一般燒灼大隱靜脈和較粗大的淺靜脈時，功率為14 W，燒灼小腿淺靜脈時功率為12 W，由于小腿曲張靜脈與皮膚緊密粘連，激光功率過大，會造成皮膚灼傷。下肢深靜脈血栓形成是激光治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，國外文獻(xiàn)報告其發(fā)生率為2.3%，嚴(yán)重的可引起肺栓塞[4]。由于激光功率過小或術(shù)中撤激光光纖距離過大，可出現(xiàn)術(shù)后幾月再通復(fù)發(fā)。

[1]謝志強(qiáng).激光治療下肢曲張300例 [J].中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2008,17（1）：67-68.

[2]張精勇，金星，吳學(xué)君,等.靜脈腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張的臨床研究 [J].中國普通外科雜志，2004,13（1）：12-15.

[3]吳良平，黃家海.腔內(nèi)激光和傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張的近期療效比較 [J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005,25（7）：889.

[4]Puffioni A,Kalra M,Carom M,et al.Endovenous Lasertherapy and radio trequonly at Cation of the great,saphenous veirt analysis of the great saphenous vein analysis of early efficacy and complica?tion[J].J Vasc Surg,2005,42(3)：488-493.

R543.6

A

1007-6948(2013)02-0205-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.043

浙江省湖州市中醫(yī)院外科（湖州 313000）

（收稿：2012-11-06 修回：2012-12-28）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）