白 婕，張 建，張學麗，李 強

原發(fā)性腹膜癌誤診為腹腔結(jié)核11例

白 婕，張 建，張學麗，李 強

目的：探討原發(fā)性腹膜癌的誤診原因及臨床特點和診斷方法。方法：對誤診為腹腔結(jié)核的11例原發(fā)性腹膜癌患者行手術(shù)治療，術(shù)后行CAP方案化療。結(jié)果：11例均順利出院，2例失訪，3例1年內(nèi)死亡。結(jié)論：原發(fā)性腹膜癌術(shù)前診斷困難，與腹腔結(jié)核難以鑒別，術(shù)前檢查充分，結(jié)合腹腔鏡、內(nèi)鏡、直視下腹膜活檢可減少誤診。

原發(fā)性腹膜癌；腹腔結(jié)核；診斷；外科治療

1 臨床資料

1.1 一般資料 11例均為女性，年齡45～76歲，平均65.5歲。病程10 d～3個月，平均1.2個月。有肺結(jié)核病史患者4例。均表現(xiàn)為腹部隱痛、腹脹，8例發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，明顯消瘦者8例，伴低熱、盜汗、乏力、納差7例，9例有不同程度腸梗阻，7例伴有腹水，

500～3500 mL。紅細胞沉降率增快7例，血白細胞計數(shù)增高8例，血抗結(jié)核抗體陽性5例。10例行血癌胚抗原125（CA125）檢查，9例陽性（＞35 ng/L）。7例行腹水CA125、腺苷脫氫酶（ADA）檢查，CA125均陽性，ADA陽性2例，5例腹水中可見異性細胞。4例胸片見陳舊性肺結(jié)核；B超檢查7例見腹腔、盆腔腹水，其中1例合并右側(cè)胸水，4例盆腹腔可見多個大小不等實性腫物，卵巢增大、形態(tài)異常2例。腹部強化CT和核磁共振檢查，4例見腹腔多發(fā)實性結(jié)節(jié)狀影，大小不一，界限不清，以盆腔和腸系膜周圍為主；5例見大網(wǎng)膜明顯增厚；2例卵巢增大，邊界模糊，盆腔結(jié)構(gòu)紊亂。

1.2 治療方法 4例行雷米封、利福平、吡嗪酰胺抗癆治療2周效果不佳，2例因不除外絞窄性腸梗阻急診行剖腹探查術(shù)，其余均經(jīng)短期術(shù)前營養(yǎng)支持后手術(shù)。術(shù)中均可見大網(wǎng)膜、腸系膜、腸管、膈下及卵巢表面密布大小不等包塊和結(jié)節(jié)，腸管增厚。1例腹腔腫物侵犯十二指腸和結(jié)腸肝曲。8例見大網(wǎng)膜不規(guī)則增厚，其中4例大網(wǎng)膜攣縮呈“餅狀”，形態(tài)極不規(guī)則，與腸系膜粘連成團。腹腔局限性粘連，4例盆腔粘連固定，在Doglus窩形成腫塊，呈冰凍骨盆，腹水為黃色或黃綠色。血性腹水2例，3例肝臟表面可及粟粒狀結(jié)節(jié)。

術(shù)中冰凍病理檢查，9例為腹膜漿液性乳頭狀癌，2例為黏液性乳頭狀癌。4例盆腔廣泛粘連，行活檢術(shù)，7例行腫瘤減滅術(shù)，2例行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜及闌尾切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，5例行雙附件和大網(wǎng)膜切除術(shù)。1例因腫瘤盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，第1次手術(shù)僅能行大網(wǎng)膜活檢，手術(shù)后化療3個療程后再次手術(shù)，行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜切除術(shù)。術(shù)后殘余病灶大于2 cm者4例。術(shù)后均予CAP(環(huán)磷酰胺、表阿霉素、順鉑/卡鉑)方案化療,平均化療6個療程，2例行腹腔灌注化療。

2 結(jié)果

11例中2例失訪；生存1年以上5例，其中2例生存5年以上；1年內(nèi)死亡者3例；1例術(shù)后7個月正在治療中。

3 討論

原發(fā)性腹膜癌是一種浸潤腹膜上皮的惡性腫瘤,腹膜與苗勒管胚胎來源相同。而女性生殖系統(tǒng)是在胚胎時期由苗勒管衍化而來的，當腹膜發(fā)生原發(fā)性腫瘤時，其組織結(jié)構(gòu)與女性苗勒管發(fā)生的腫瘤相似，但不侵犯卵巢，或者僅有表面的微小浸潤，是獨立于卵巢癌的一類疾病。由Swerdlow在1959年首次報道，并命名為原發(fā)性腹膜癌。病理類型以漿液性乳頭狀癌最多，其次為黏液性腺癌、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細胞癌等。由于原發(fā)性腹膜癌與卵巢乳突狀癌起源相同，組織學特點相似，治療原則同上皮性卵巢癌，即腫瘤減滅術(shù)為主，術(shù)后輔以鉑類為主的聯(lián)合化療。術(shù)中盡量切除癌灶，力爭殘余病灶直徑＜2 cm，同時切除雙側(cè)卵巢。PPC預后較好，術(shù)后化療后平均生存期為11.3～30.1個月。

近年來腹腔結(jié)核在全球發(fā)病率呈回升趨勢，盆腔結(jié)核性包塊與原發(fā)性腹膜癌存在許多相似癥狀，特別是合并腹水者更難鑒別。通過回顧本組病例的誤診情況，我們認為，原發(fā)性腹膜癌起病隱匿，癥狀無特異性，術(shù)前確診困難，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹水、腹部包塊，少數(shù)患者伴低熱、盜汗、消瘦。本組11例均有腹脹、腹痛表現(xiàn)，7例伴腹水，8例明顯消瘦，伴低熱盜汗者7例。腹腔結(jié)核患者多數(shù)年齡較輕，病程較長，發(fā)病緩慢，癥狀輕，可耐受，且癥狀時輕時重，多有緩解期。而PPC好發(fā)老年女性，腹痛、腹脹癥狀明顯，短期內(nèi)即難以忍受，需止痛藥物緩解。本組患者年齡45～76歲，平均65.5歲。病程10 d～3個月，平均1.2個月。

血抗結(jié)核抗體標志既往結(jié)核菌感染病史，不能作為確診依據(jù)。本組肺結(jié)核病史4例，胸片均可見陳舊性肺結(jié)核；5例抗結(jié)核抗體陽性，誤導診斷。測定血清CA125值的增高是診斷PPC的重要依據(jù),如同時伴有盆腔腫塊和腹水,行腹水CA125檢查亦明顯升高，則更增加了診斷PPC的可能性。本組10例行血癌胚抗原125（CA125）檢查，以＞35 ng/L為陽性，9例陽性；7例合并腹水者行腹水CA125檢查，均為陽性。腹腔結(jié)核患者血清和腹水CA125也可增高，但不如PPC增加顯著，一般在50 ng/L以下[1]。亦有CA125＞100 ng/L的腹腔結(jié)核病例報道，且其他如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃腸道癌的腹腔轉(zhuǎn)移時，CA125也可增加。故單一CA125檢測，對PPC和腹腔結(jié)核的鑒別特異性較低，有文獻報道僅為15.4%。腺苷脫氫酶是核苷酸氨基水解酶，有文獻報道，ADA活性測定是T淋巴細胞對某些特殊病變局部刺激產(chǎn)生的一種反應，對腹腔結(jié)核診斷的敏感度、特異度均高于CA125。原發(fā)性腹膜炎患者腹水ADA未見明顯升高，本組腹水ADA陽性率僅為28.6%（2/7）。故聯(lián)合檢測腹腔積液CA125和ADA，可提高兩者診斷和鑒別水平。

腹水腫瘤細胞檢測可以初步診斷疾病性質(zhì)，但由于腹水中腫瘤細胞數(shù)量少或者被破壞、分化良好的腺癌細胞與間皮細胞不易鑒別等原因[2]，原發(fā)性腹膜癌腹水腫瘤細胞陽性率較低。文獻報道僅為15.7%，本組11例中5例腹水中可見異性細胞，對診斷和鑒別診斷特異性較差。

PPC腫塊常位于盆腔深部，大網(wǎng)膜受累時可形成“網(wǎng)膜餅”，B超、CT檢查病灶表現(xiàn)不典型,難以確診。PCT-CT有一定幫助，但由于費用昂貴無法普及。近年來，腹腔鏡越來越多地應用于腹膜病變的診斷，也可在局麻下通過臍部單一切口插入超細胃鏡，直視下行腹膜活檢，創(chuàng)傷更小，操作靈活[3]。內(nèi)鏡檢查對疾病的診斷和鑒別診斷有決定性作用，尤其是非典型病例，不但能與腹腔結(jié)核鑒別，還能明確有無其他臟器病變。且內(nèi)鏡檢查有圖像放大功能，能發(fā)現(xiàn)超聲和CT不能發(fā)現(xiàn)的微小結(jié)節(jié)。直視活檢取材準確，避免損傷周圍臟器，如有出血可直接止血治療。鏡下可見淡黃色或血性腹水，腹膜和鄰近臟器上大小不一的灰白色結(jié)節(jié)，似脂肪組織，分布不均，質(zhì)硬，大網(wǎng)膜粘連增厚，子宮和附件散在形態(tài)各異的結(jié)節(jié)。而腹腔結(jié)核多為均一粟粒狀結(jié)節(jié)或干酪樣白色結(jié)節(jié)，局限性粘連，重癥患者小腸系膜攣縮。直視下行腹膜活檢對診斷有決定性意義，文獻報道陽性率為90%以上。本組患者均未行腹腔鏡檢查，也是誤診率較高的原因之一。

腹腔結(jié)核多可以通過聯(lián)合應用抗癆藥物、足夠療程的治療而治愈，不需要手術(shù)治療。PPC則需要限期手術(shù)，同時輔助化療、腹腔灌注治療。PPC發(fā)病率低，癥狀不典型，術(shù)前確診困難，應結(jié)合病史、血清和腹水CA125、ADA檢查。腹腔鏡或B超、CT下腹膜活檢可以提高診斷水平。對于老年女性，結(jié)核癥狀不典型患者均應行此項檢查，以減少術(shù)前誤診率。

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R735.5

A

1007-6948(2013)02-0166-02原發(fā)性腹膜癌（primary peritoneal carcinoma,PPC）是原發(fā)于腹膜間皮并導致盆腹腔廣泛病變的惡性腫瘤，起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性,發(fā)病率較低,與腹腔結(jié)核鑒別困難。我院2004年1月—2011年12月，共有14例原發(fā)腹膜癌患者在我院手術(shù)探查并經(jīng)病理學檢查證實，僅3例術(shù)前考慮為腹膜癌,其余11例均誤診為腹腔結(jié)核。8年間在我院手術(shù)并經(jīng)病理證實的腹腔結(jié)核共258例,因原發(fā)性腹膜癌而手術(shù)者約占同期腹腔結(jié)核手術(shù)者的5.4%,術(shù)前誤診率為78.6%?，F(xiàn)將誤診為腹腔結(jié)核者11例，進行回顧性分析。

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.022

天津市海河醫(yī)院普外科（天津 300350）

張 建，E-mail：xuening_22@126.com

（收稿：2012-11-22 修回：2013-01-26）

（責任編輯 孔 棣）