董啟榕 陳明

通訊作者：董啟榕,Email:dqr@szgk.net

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見(jiàn)的肩部損傷，占肩部損傷的9%～16%，多見(jiàn)于活動(dòng)量大的年輕患者，且男性比例明顯高于女性(5∶1)。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]，在運(yùn)動(dòng)員人群中的發(fā)生率高達(dá)91%，其中89%為RockwoodⅠ型和Ⅱ型損傷，這也是臨床上易被忽略和漏診的原因之一。對(duì)于RockwoodⅠ、Ⅱ型損傷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)采取保守治療，而Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型損傷則多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，但目前仍缺乏充分的循證依據(jù)，尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，在Ⅲ型損傷治療方案的選擇及不同肩鎖關(guān)節(jié)重建方法的選擇方面仍存在較大爭(zhēng)議。

一、解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端構(gòu)成的微動(dòng)關(guān)節(jié)，維持其穩(wěn)定性的裝置包括靜態(tài)和動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有關(guān)節(jié)囊及其部分增厚形成的肩鎖韌帶，包括上、下、前、后束，其中上束最為強(qiáng)大，主要限制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的運(yùn)動(dòng)。另一個(gè)重要的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是喙鎖韌帶，由斜方韌帶與錐狀韌帶組成，錐狀韌帶長(zhǎng)約0.7～2.5cm,寬0.4～2.5cm,止點(diǎn)位于鎖骨中外1/3處，在喙突角后內(nèi)側(cè)面的足印大小為(4.4±9.6)mm；斜方韌帶長(zhǎng)寬均為0.8～2.5cm，止點(diǎn)位于鎖骨長(zhǎng)度的外側(cè)17%處，在喙突角前外側(cè)面的足印為(5.7±15.2)mm,主要控制垂直、前后及旋轉(zhuǎn)方向的運(yùn)動(dòng)；錐狀韌帶與斜方韌帶足印的中心點(diǎn)相距(10.1±4.2)mm[2]。動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為三角肌-斜方肌復(fù)合體的腱性附著部分。肩鎖關(guān)節(jié)在肩胛帶功能和動(dòng)力學(xué)上占有非常重要的位置，和胸鎖關(guān)節(jié)一起在上肢外展180°活動(dòng)中提供60°的活動(dòng)范圍，同時(shí)參與肩關(guān)節(jié)的前屈和后伸運(yùn)動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位會(huì)影響盂肱關(guān)節(jié)及肩胛骨的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征。單純切斷肩鎖韌帶將增加鎖骨及肩胛骨內(nèi)收；合并切斷斜方韌帶導(dǎo)致肩胛骨內(nèi)旋增加；進(jìn)一步切斷錐狀韌帶，鎖骨內(nèi)收和肩胛骨內(nèi)旋均增加[3-4]。因此，當(dāng)發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，不僅會(huì)產(chǎn)生肩鎖關(guān)節(jié)疼痛、異?；顒?dòng)等癥狀，而且明顯影響整個(gè)上肢的力量和運(yùn)動(dòng)的靈活性。

二、分型

傳統(tǒng)上習(xí)慣用Tossy分型:Ⅰ型：肩鎖韌帶不完全撕裂，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶部分損傷，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位；Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，三角肌-斜方肌復(fù)合體撕裂，鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。

目前多采用Rockwood分型，是在Tossy分型基礎(chǔ)上的擴(kuò)展與細(xì)化，更傾向于病理解剖。其中Ⅰ型與Ⅱ型與Tossy分型一致；將TossyⅢ型根據(jù)喙鎖間隙垂直方向增加程度細(xì)分為RockwoodⅢ型(25%～100%)和RockwoodⅤ型(100%～300%)；將TossyⅢ型根據(jù)鎖骨外側(cè)端移位方向分為Ⅳ型和Ⅵ型，Ⅳ型為肩鎖關(guān)節(jié)向后完全脫位，鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進(jìn)入或穿出斜方??；Ⅵ型為肩鎖關(guān)節(jié)向下完全脫位，鎖骨外側(cè)端位于喙突下。另外，Ⅲ型損傷有幾種變異形式，包括鎖骨遠(yuǎn)端骨骺損傷(Salter-Harris損傷)、喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位。Salter-Harris損傷常發(fā)生于兒童和青少年，鎖骨遠(yuǎn)端骨骺損傷后肩鎖關(guān)節(jié)保留在其解剖位置，而鎖骨干骺端經(jīng)肌肉骨膜鞘破裂處向上移位，喙鎖韌帶完整連接在骨膜鞘上。肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)、外的喙突骨折，其喙鎖韌帶保持完整并附著在骨折塊上。常見(jiàn)的喙突骨折是經(jīng)基底部的關(guān)節(jié)外骨折。

三、治療方案

(一)非手術(shù)與手術(shù)治療

盡管治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的非手術(shù)方法各種各樣且缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于RockwoodⅠ型和Ⅱ型急性損傷，一致認(rèn)為可以采取非手術(shù)治療。根據(jù)是否限制肢體活動(dòng)，非手術(shù)治療可分為限制肢體活動(dòng)的外固定或懸吊固定，以及所謂的無(wú)肢體活動(dòng)限制的技術(shù)性忽略。各種限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的方法包括頸腕懸吊、膠帶固定、肩肘帶固定、牽引及石膏托固定。限制活動(dòng)主要是減輕上肢重力對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的影響并在鎖骨遠(yuǎn)端給予持續(xù)的壓力以減少撕裂韌帶局部張力，從而利于韌帶愈合。在限制活動(dòng)的同時(shí)可給予冰敷及口服鎮(zhèn)痛劑緩解局部疼痛。早期可在保護(hù)條件下適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍鍛煉，力量訓(xùn)練可在疼痛消失后逐漸開始。有報(bào)道，29%～75%的患者經(jīng)保守治療后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肩痛的發(fā)生率為52%，但癥狀的發(fā)生與關(guān)節(jié)退變無(wú)關(guān)，若保守治療無(wú)效，可以考慮手術(shù)治療[5]。

對(duì)于RockwoodⅢ型損傷是選擇非手術(shù)還是手術(shù)治療，目前仍存在很大爭(zhēng)議。早期的隨機(jī)對(duì)照研究證明非手術(shù)治療在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)程度、恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生方面優(yōu)于手術(shù)治療[6]。Smith等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析顯示在Ⅲ型損傷治療方面手術(shù)治療可以明顯改善肩部外觀，但在肌力、疼痛和投擲能力方面，手術(shù)治療并不優(yōu)于保守治療。然而，最近的研究顯示保守治療發(fā)生肩胛骨SICK綜合征(肩胛骨的位置不良，內(nèi)下側(cè)邊界異常突出,喙突處疼痛和位置不良，肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙)比例明顯高于手術(shù)治療[8]。關(guān)于Ⅲ型損傷治療方案的不確定性，在一定程度上與臨床上很難準(zhǔn)確界定Ⅲ型與Ⅴ型損傷有關(guān)。另一方面，早期的相關(guān)研究所采用的手術(shù)方法與目前的手術(shù)方法有一定差別，現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)重建肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的重要性，手術(shù)療效在很大程度上有了提高。因此，對(duì)于Ⅲ型損傷患者，根據(jù)其傷前活動(dòng)水平及個(gè)人需要，在強(qiáng)調(diào)保守治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)采取個(gè)體化的治療方案。一般情況下，如果患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的保守治療后仍持續(xù)存在疼痛及肩胛帶功能障礙，可以選擇手術(shù)治療。盡管缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，對(duì)Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該早期手術(shù)。目的是重建肩鎖關(guān)節(jié)的解剖，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，防止脫位及軟組織損傷引起的相關(guān)并發(fā)癥。

(二)早期手術(shù)與延遲手術(shù)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍缺乏充分的證據(jù)。一些研究者認(rèn)為，早期手術(shù)有利于韌帶自身愈合，相比于延遲手術(shù)可以讓患者在一定程度上獲益。也有報(bào)道，采用止于喙突的聯(lián)合腱及喙肩韌帶轉(zhuǎn)移治療陳舊性Ⅴ型損傷，平均傷后時(shí)間為(12.5±5.4)周，術(shù)后隨訪喙鎖間隙與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異，肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分優(yōu)良率達(dá)92%(11/12)[9]。由于沒(méi)有充分的證據(jù)支持Ⅲ型或Ⅳ型損傷必須選擇手術(shù)治療，所以對(duì)這些患者可以進(jìn)行3～4周保守治療后重新評(píng)估以決定是否需要手術(shù)治療。另外，手術(shù)方式對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有一定影響，如果選擇肌腱移植或者其他生物材料重建肩鎖關(guān)節(jié)，早期手術(shù)未必顯得很重要；相反，如切開復(fù)位內(nèi)固定、韌帶修補(bǔ)等手術(shù)目的是為了促進(jìn)韌帶自身愈合，手術(shù)最好在傷后1周內(nèi)進(jìn)行。vonHeideken等[10]報(bào)道，對(duì)于Ⅴ型損傷急性期切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其肩關(guān)節(jié)疼痛和傷殘指數(shù)(SPADI)、上肢傷殘?jiān)u分(DASH)及肩關(guān)節(jié)主觀評(píng)分(SSV)明顯優(yōu)于延遲手術(shù)。這可能是由于早期的內(nèi)固定手術(shù)有利于創(chuàng)造無(wú)張力的韌帶愈合環(huán)境。

(三)解剖與非解剖重建

到目前，已報(bào)道的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方式多達(dá)151種，但沒(méi)有一種手術(shù)方式相比其他手術(shù)方式具有明顯的優(yōu)勢(shì)，缺乏公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。各種各樣的手術(shù)方式由4種基本元素——肩鎖韌帶重建、喙鎖韌帶重建、鎖骨遠(yuǎn)端切除、動(dòng)力肌肉轉(zhuǎn)移單獨(dú)或相互組合構(gòu)成。一些新的技術(shù)是改變手術(shù)方式的組合模式及對(duì)原有技術(shù)的改良。最早報(bào)道的肩鎖關(guān)節(jié)修補(bǔ)手術(shù)可追溯到1861年，當(dāng)時(shí)SamuelCooper用金屬絲環(huán)扎固定肩鎖關(guān)節(jié)，開創(chuàng)了肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的先例。1886年，Baum首次進(jìn)行了肩鎖韌帶及喙鎖韌帶雙重修補(bǔ)手術(shù)。后來(lái)，Delbet發(fā)現(xiàn)直接韌帶修補(bǔ)失敗率高，臨床療效差，在1917年他首次應(yīng)用縫線圈加強(qiáng)喙鎖韌帶。同年，Cadenat首次應(yīng)用喙肩韌帶重建肩鎖韌帶。1956年Dewar等報(bào)道應(yīng)用帶喙突尖的聯(lián)合腱移位至鎖骨作為動(dòng)力重建。Weaver和Dunn在1972開始應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端切除手術(shù)并用Bosworth螺釘固定鎖骨與喙突?，F(xiàn)在的各種手術(shù)方式是基于這些技術(shù)不斷發(fā)展而來(lái)。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肩鎖關(guān)節(jié)脫位重建手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，取得了滿意的臨床療效。其優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng)操作，減少對(duì)三角肌、斜方肌的剝離；術(shù)中可發(fā)現(xiàn)肱盂關(guān)節(jié)是否存在合并損傷，可同時(shí)給予相應(yīng)治療；關(guān)節(jié)鏡下可以更清晰地暴露喙突基底部，使喙鎖韌帶重建更方便、安全。

任何肩鎖關(guān)節(jié)重建手術(shù)技術(shù)，根據(jù)其對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能的恢復(fù)程度可以分為解剖重建和非解剖重建。目前，解剖重建方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。其核心內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)錐狀韌帶及斜方韌帶的重建。如鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)、動(dòng)力肌肉重建手術(shù)破壞了局部正常解剖結(jié)構(gòu)，此類手術(shù)已不作為首選的重建手術(shù)方法。單純鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)僅適用于繼發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)陳舊性脫位或者嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以改善癥狀，且切除范圍盡量小于1cm。當(dāng)然，現(xiàn)有的任何一種手術(shù)方式均不能完全重建復(fù)雜的肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。這也是缺乏具有明顯臨床療效優(yōu)勢(shì)手術(shù)方法的原因之一。現(xiàn)在臨床上常用的肩鎖關(guān)節(jié)解剖重建手術(shù)包括內(nèi)固定解剖重建技術(shù)和韌帶解剖重建技術(shù)。

1.肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定重建：肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定以往使用克氏針、張力帶、螺紋針、Bosworth螺釘?shù)?，雖然能為重建的喙鎖韌帶的愈合提供一個(gè)無(wú)張力的環(huán)境，利于修補(bǔ)的韌帶早期血管化，但很難達(dá)到重建肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能的目的。這些內(nèi)固定固定硬度過(guò)大，有的內(nèi)固定物經(jīng)關(guān)節(jié)固定加劇了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，還存在斷裂、松動(dòng)、遷移等并發(fā)癥，同時(shí)需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，現(xiàn)已較少單獨(dú)應(yīng)用，有的僅作為臨時(shí)固定用。

目前臨床上常用的肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)固定有鎖骨鉤鋼板、縫合錨釘、縫線或PDS線、Endobutton鋼板等，常與喙鎖韌帶修補(bǔ)聯(lián)合應(yīng)用。鎖骨鉤鋼板有WOLTER鋼板與AO/ASIF鋼板兩種。不同之處是WOLTER鋼板需用模具并在肩峰上鉆孔，將鈍鉤插入，而AO/ASIF鋼板僅需將鈍鉤置于肩峰下。鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢(shì)在于解剖型設(shè)計(jì)完全符合鎖骨的“S”外形；固定牢固可靠，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的特性，可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。有報(bào)道鎖骨鉤鋼板固定的合并癥發(fā)生率為10%～12%[12]，主要包括術(shù)后復(fù)位丟失、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰下撞擊綜合征和肩峰下骨溶解。一般建議初次固定術(shù)后3～4個(gè)月取出鎖骨鉤鋼板。最近Liu等[13]應(yīng)用一種微動(dòng)解剖肩鎖鋼板，由鎖骨部分、肩峰部分及微動(dòng)連接桿裝置組成，治療16例完全肩鎖關(guān)節(jié)脫位，滿意度為100%，平均Constant評(píng)分94分，除1例患者外其余全部恢復(fù)傷前活動(dòng)水平。

用縫線、PDS線和縫合錨固定重建喙鎖韌帶，這些材料有很強(qiáng)的韌性及抗疲勞性，生物力學(xué)強(qiáng)度遠(yuǎn)高于肩鎖關(guān)節(jié)的生理負(fù)荷，可以替代喙鎖韌帶?？p線在鎖骨固定的骨孔位置是決定手術(shù)成功與否的重要因素，位置偏遠(yuǎn)端易導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端向前移位，偏內(nèi)時(shí)早期失敗率高。理想的位置是喙鎖韌帶在鎖骨的止點(diǎn)，而不是距離鎖骨遠(yuǎn)端的某一固定位置。Chen等[14]報(bào)道通過(guò)建立解剖位置的鎖骨骨孔，用“8”字形Mersilene線帶固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床效果滿意。也有生物力學(xué)研究報(bào)道，兩道PDS線環(huán)扎固定重建喙鎖韌帶及一道PDS線重建肩鎖韌帶不能完全恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向的穩(wěn)定性；正常肩鎖關(guān)節(jié)的在垂直方向最大負(fù)荷為(590.1±95.8)N，拉伸(13.4±2.1)mm，剛度(48.7±12.0)N/mm；而PDS線重建肩鎖關(guān)節(jié)的最大負(fù)荷為(569.9±97.9)N，拉伸(18.8±4.7)mm，剛度(37.9±8.0)N/mm?？p合錨的優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)需在喙突基底繞線，因此不會(huì)損傷下方的臂叢和血管束。錨釘在喙突的植入位置應(yīng)選擇在基底部較光滑部分，沿基底部方向完全擰入喙突內(nèi)以發(fā)揮錨釘最大抗拔出力，錨釘線尾打結(jié)固定應(yīng)牢固可靠。研究顯示2枚3.0mmMitek錨釘?shù)墓潭α恐荒苓_(dá)到294～392N，而喙鎖韌帶的抗拉伸強(qiáng)度為281.6～939.4N，因此單純的錨釘固定不能達(dá)到所需要的固定強(qiáng)度，往往需要克氏針輔助固定或者行喙肩韌帶轉(zhuǎn)移[15]。此外，這類手術(shù)也可發(fā)生骨孔骨溶解、擴(kuò)大、鎖骨骨折、縫線斷裂等并發(fā)癥。

紐扣鋼板技術(shù)通過(guò)在鎖骨和喙突間建立骨隧道，將肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨固定在解剖位置上，其固定強(qiáng)度遠(yuǎn)大于喙鎖韌帶；而肩鎖關(guān)節(jié)間并未堅(jiān)強(qiáng)固定，允許鎖骨有一定程度的旋轉(zhuǎn)和肩鎖關(guān)節(jié)一定范圍內(nèi)的微動(dòng)[16]。生物力學(xué)研究顯示，TightRope裝置軸向剛度與縫線錨釘相當(dāng)，是鎖骨鉤鋼板的3倍，分別為67.1、66.1、22.5N/mm(P=0.004)；而最大負(fù)荷量高于縫線錨釘及鎖骨鉤鋼板[(832.0±401.4)、(538.0±166.1)、(248.9±72.7)N][17]。相比喙鎖螺釘?shù)葓?jiān)強(qiáng)固定，雙Endobutton重建手術(shù)后Constant評(píng)分及VAS評(píng)分明顯占優(yōu)[18]。朱建煒等[19]應(yīng)用三重Endobutton鋼板解剖重建喙鎖韌帶治療陳舊性Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，平均隨訪時(shí)間為18.3個(gè)月，術(shù)后ASES評(píng)分為(90.8±4.1)分，Constant評(píng)分為(91.7±3.9)分，簡(jiǎn)明肩關(guān)節(jié)功能測(cè)試問(wèn)卷(SST)肯定答案平均9.7個(gè)，均比術(shù)前明顯提高。相比雙紐扣鋼板，三重固定重建喙鎖韌帶更符合錐狀韌帶及斜方韌帶解剖特點(diǎn)，可以減少水平方向不穩(wěn)定的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于急性期的Ⅲ、Ⅳ型損傷，雙Endobutton鋼板技術(shù)完全滿足固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性需要，具有經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單、減少醫(yī)源性損傷優(yōu)勢(shì)[20]。趙立連等[21]報(bào)道雙Endobutton鋼板治療新鮮Ⅲ～Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)95.8%。目前多數(shù)學(xué)者傾向于開展關(guān)節(jié)鏡下Endobutton鋼板固定技術(shù)。該技術(shù)對(duì)術(shù)中隧道的定位要求高，隧道位置不佳易引起鋼板滑動(dòng)或下陷于骨內(nèi)，引起復(fù)位丟失，以及喙突、鎖骨骨折。Ferreira等[22]認(rèn)為喙突隧道位置應(yīng)避免定位于喙突基底中1/3、內(nèi)1/3的中心位置，此位置建立隧道發(fā)生骨折幾率較高。

2.喙鎖韌帶解剖重建：早些年，喙鎖韌帶重建最常用的方法是改良Weaver-Donn技術(shù)，由于喙肩韌帶的強(qiáng)度僅為喙鎖韌帶的25%～40%，術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率高達(dá)24%，故一般需內(nèi)固定加強(qiáng)以保證轉(zhuǎn)移的韌帶愈合中有良好的力學(xué)環(huán)境[23]。另一方面，喙肩韌帶轉(zhuǎn)移后，喙肩弓消失，有肱骨頭上移和肩袖功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，也并非屬于解剖重建。

近年來(lái)，應(yīng)用游離肌腱或者人工韌帶解剖重建錐狀韌帶和斜方韌帶來(lái)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位已成為臨床上的熱點(diǎn)，在治療陳舊性脫位方面有顯著優(yōu)勢(shì)。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，游離肌腱移植重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，其強(qiáng)度和剛度接近生理狀態(tài)，力學(xué)性能優(yōu)于改良Weaver-Dunn技術(shù)、解剖縫線重建及GraftRope重建。同時(shí)具有可再血管化、接近正常解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)[23]。所以能更好恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)原有穩(wěn)定性，可早期功能鍛煉，減少術(shù)后半脫位和肩痛的發(fā)生幾率。常用的肌腱移植物有半腱肌、股薄肌及趾長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕屈肌肌腱，具有與喙鎖韌帶相近的張力強(qiáng)度。游離肌腱移植同樣需要一定的加強(qiáng)技術(shù)，以防止移植的肌腱在血管再形成過(guò)程中強(qiáng)度下降導(dǎo)致的肌腱拉伸。游離肌腱重建喙鎖韌帶也存在術(shù)中或術(shù)后骨折、復(fù)位丟失、骨溶解、供區(qū)并發(fā)癥、異體肌腱的免疫排斥等并發(fā)癥。早期的并發(fā)癥多與鎖骨隧道位置不良相關(guān)，特別是錐狀韌帶的鎖骨隧道位置是明顯的風(fēng)險(xiǎn)因素[24]。為了避免供區(qū)并發(fā)癥及異體肌腱的免疫排斥反應(yīng)，一些學(xué)者嘗試應(yīng)用人工韌帶重建肩鎖韌帶。Fauci等[25]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了異體肌腱與LARS韌帶重建肩鎖韌帶的臨床療效，術(shù)后1年和4年時(shí)異體肌腱組的Constant評(píng)分及UCLA評(píng)分均優(yōu)于LARS組；異體肌腱組與LARS組患者主觀滿意度分別為85%、55%。作者認(rèn)為這可能與LARS韌帶重建早期鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解發(fā)生率高相關(guān)(90%)，相比之下異體肌腱組骨溶解發(fā)生率為25%，這可能影響移植物與骨的早期整合。目前不同解剖重建肩鎖韌帶技術(shù)的臨床療效差異尚無(wú)定論，需要相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

雖然人們對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)及治療有了幾百年的歷史，各種治療手段也有了長(zhǎng)足發(fā)展和創(chuàng)新，但似乎這一“小小的問(wèn)題”至今仍是臨床上未完全解開的結(jié)。這與人體復(fù)雜的解剖生理機(jī)能和人們生活質(zhì)量要求不斷提高不無(wú)關(guān)系?；颊吆歪t(yī)師不僅僅局限于為了解決肩鎖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的局部疾痛，而是更加注重整體機(jī)能與生活質(zhì)量的恢復(fù)。各種治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法都不失為有效合理的選擇。解剖重建肩鎖韌帶在理論上及生物力學(xué)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，不過(guò)還缺乏充分的臨床證據(jù)支持。特別是不同解剖重建喙鎖韌帶技術(shù)之間以及與其他喙鎖重建技術(shù)之間的優(yōu)劣差異依舊是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，需要大量高質(zhì)量的臨床研究來(lái)證實(shí)。在國(guó)內(nèi)，目前關(guān)節(jié)鏡下Endobutton鋼板重建肩鎖關(guān)節(jié)應(yīng)用比較廣泛，而游離肌腱及人工韌帶解剖重建喙鎖韌帶尚在起步階段。另一方面，并不是每個(gè)患者都需要行喙鎖韌帶解剖重建，如果從患者個(gè)體需求的角度來(lái)考慮，可能會(huì)有一種撥云見(jiàn)日的感覺(jué)。在臨床中，應(yīng)充分考慮患者的具體情況及需求，如職業(yè)、年齡、家庭情況、日?；顒?dòng)水平及工作需求，讓患者共同參與到臨床決策過(guò)程，從而制定個(gè)體化的治療方案可能是最佳的選擇。在這一過(guò)程，醫(yī)師需要向患者詳細(xì)介紹治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的各種方法及其利弊，患者根據(jù)自身需求，共同參與到從保守與手術(shù)選擇到手術(shù)重建方法選擇及康復(fù)的決策過(guò)程。按照對(duì)每位患者利大于弊的原則，如抽絲剝繭般最終制定合適的治療方案是最有效的臨床策略。

參 考 文 獻(xiàn)

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