尹鵬 唐佩福

通訊作者：唐佩福，Email:pftang301@126.com

肱骨干骨折是臨床常見的骨折之一，約占全身所有骨折的1%～3%[1-2]。流行病學(xué)研究顯示，成人肱骨干骨折的發(fā)生率為平均每年14.5/10萬人，且從50歲以后開始增加，在90歲時(shí)發(fā)生率達(dá)到平均每年60/10萬人[1]。肱骨干骨折在老年人中多以摔倒所致，在年輕人中多為高能量創(chuàng)傷或穿透傷[1]。

肱骨干骨折的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療兩種，保守治療的效果滿意，愈合率高達(dá)90%以上[3-5]，其缺點(diǎn)在于固定時(shí)間較長，導(dǎo)致生活質(zhì)量較差，肩肘關(guān)節(jié)容易僵硬，甚至可能出現(xiàn)畸形愈合影響功能。有文獻(xiàn)報(bào)道，對AO分型中A1、A2型肱骨干骨折采用保守治療，骨不連的發(fā)生率較高[6]。手術(shù)治療在很大程度上能夠避免上述問題的發(fā)生，因此，手術(shù)治療的適應(yīng)證有逐漸擴(kuò)大的趨勢。近年來，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)治療的理念得到顯著改進(jìn)，即從原來的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定的原則轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的注重保護(hù)骨折局部血運(yùn)、微創(chuàng)的固定原則，手術(shù)治療效果也得到很大程度的提高。

目前，肱骨干骨折的治療存在如下爭議。(1)肱骨干骨折存在手術(shù)相對適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)選保守治療還是手術(shù)治療？最新的關(guān)于對比兩者治療效果的系統(tǒng)評價(jià)顯示[7]：由于缺乏高質(zhì)量多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，現(xiàn)有循證證據(jù)尚無法得出明確結(jié)論。(2)在肱骨干骨折的手術(shù)治療方面，鋼板和髓內(nèi)釘是主流的手術(shù)固定技術(shù)，但是哪一種技術(shù)更具優(yōu)勢仍然不確定。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鋼板技術(shù)是肱骨干骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。最新的meta分析[8]指出，鋼板與髓內(nèi)釘相比，手術(shù)效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鋼板技術(shù)可能在減少肩部并發(fā)癥上更有優(yōu)勢，但此結(jié)果仍需高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。最近的回顧性隊(duì)列研究[9]顯示，鋼板組與髓內(nèi)釘組相比，再手術(shù)率和術(shù)后一年的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，髓內(nèi)釘組平均手術(shù)時(shí)間更短。

一、相關(guān)解剖和臨床意義

肱骨干近端起自胸大肌的附著處，遠(yuǎn)端到肱骨髁上嵴。近端為圓柱體，中間段為圓錐體，遠(yuǎn)端1/3則漸變?yōu)榍昂蟊馄叫巍ｋ殴歉杀旧碛凶銐虻膹?qiáng)度抵抗扭轉(zhuǎn)和彎曲的力量。在肱骨干上有兩個(gè)重要的骨性標(biāo)志，分別為位于前外側(cè)肱骨干中部的三角肌粗隆和肱骨干后面由內(nèi)上斜向外下的橈神經(jīng)溝。尸體研究證實(shí)，橈神經(jīng)沿橈神經(jīng)溝走行至肱骨外側(cè)距離外上髁近端的距離為14 cm[10]，走行于肱骨后面的橈神經(jīng)長度為6.5 cm，橈神經(jīng)穿過外側(cè)肌間隔進(jìn)入前骨筋膜鞘的位置距離外上髁近端的距離為10 cm[6]。由于橈神經(jīng)在肱骨上的解剖位置特殊，當(dāng)肱骨干發(fā)生骨折時(shí)，極有可能損傷到橈神經(jīng)，尤其是在穿越外側(cè)肌間隔處，此處橈神經(jīng)位置比較固定，因此在骨折移位時(shí)更容易受傷。

肱骨干附著肌肉較多，總體分為伸肌和屈肌兩個(gè)肌群。根據(jù)骨折位置不同，可以判斷骨折端移位的方向。如果骨折位于肩袖和胸大肌之間，則肱骨頭外展外旋；如果骨折位于胸大肌與三角肌止點(diǎn)之間，則骨折近端內(nèi)收，遠(yuǎn)端外側(cè)移位；如果骨折位于三角肌止點(diǎn)的遠(yuǎn)端，則骨折近端外展；如果骨折位于肱橈肌和伸肌起點(diǎn)的近側(cè)，則骨折遠(yuǎn)端外旋。

二、主要分型方法

肱骨干骨折目前常用的分型方法為AO分型，基本原則是每一骨折先分做A、B、C三類(A為簡單、B為楔形、C為復(fù)雜)，然后將每一類分為1、2、3三組(A1-A3分別為簡單螺旋、簡單斜行、簡單橫行，B1-B3分別為螺旋楔形、彎曲楔形、粉碎楔形，C1-C3分別為復(fù)雜螺旋、復(fù)雜多段、復(fù)雜無規(guī)律)，每一組又再分為3個(gè)亞組(A11-A33和B11-B33的亞組分型比較簡單，亞組中1-3分別代表近端、中段、遠(yuǎn)端；C11-C33的亞組分型比較復(fù)雜，本文不予以贅述)，一共有3類，9組，27個(gè)亞組。這種分類方法基于骨折的嚴(yán)重程度從A到C逐漸增加，有利于治療方案的制定、預(yù)后的評估以及進(jìn)行相關(guān)臨床研究。

三、治療

肱骨干骨折的治療分為保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療的優(yōu)勢在于可以避免手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其適用于高齡、骨質(zhì)疏松、全身狀況差的患者。文獻(xiàn)報(bào)道[6],大部分肱骨干骨折可以通過保守治療治愈，但保守治療的缺點(diǎn)在于固定時(shí)間較長，肩肘關(guān)節(jié)容易僵硬，可能出現(xiàn)畸形愈合影響功能，其主要用于新鮮閉合性不合并血管神經(jīng)損傷的肱骨干骨折。手術(shù)治療的優(yōu)勢在于可以為骨折斷端提供更好的復(fù)位及力學(xué)環(huán)境，縮短了固定的時(shí)間，允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉，有效地減少了肩肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，從而提高了患者的生活質(zhì)量。與此同時(shí)，手術(shù)治療時(shí)由于手術(shù)操作不當(dāng)及對骨折斷端生物學(xué)環(huán)境的破壞，會(huì)引起橈神經(jīng)損傷及骨不連的發(fā)生，其適應(yīng)證包括開放性骨折，伴有神經(jīng)血管損傷的骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷，浮肘，病理性骨折以及閉合復(fù)位失敗的骨折[6]。

(一)保守治療

大部分肱骨干骨折保守治療的效果較好，它可耐受中度成角畸形(向前成角<20°、內(nèi)翻或外翻成角<30°)、旋轉(zhuǎn)畸形(<30°)或者短縮畸形(<3 cm)。肱骨干骨折保守治療的方法很多，主要包括懸垂石膏、功能支具、夾板及Velpeau位貼胸制動(dòng)等。

Sarmiento功能支具是目前肱骨干骨折保守治療的主要治療方法，已經(jīng)逐漸成為肱骨干骨折保守治療的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。其工作原理基于支具的夾板作用、肌肉的主動(dòng)收縮以及重力的牽引效應(yīng)。在發(fā)生骨折最初的7～10 d使用接合夾板或懸垂石膏，待疼痛得以緩解，繼而換用功能支具。佩戴功能支具的同時(shí)要立刻進(jìn)行肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的鐘擺式功能鍛煉，避免肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)外展，功能支具要佩戴至疼痛消失并且在影像學(xué)上具有骨愈合的證據(jù)。在一項(xiàng)目前為止報(bào)道病例數(shù)最多的研究中，Sarmiento等[5]報(bào)道了采用功能支具治療922例閉合和開放肱骨干骨折患者，其中620例(67%)患者獲得了隨訪，在這些隨訪患者中，458例(98%)閉合性骨折和146例(94%)開放性骨折獲得了愈合。愈后輕度畸形普遍存在，70%的患者在矢狀位出現(xiàn)≤5°的畸形，75%～80%的患者出現(xiàn)了內(nèi)翻或外翻<10°的畸形，這些畸形角度在臨床上是可接受的。僅有2%的患者肩部明顯受限，與健側(cè)相比丟失角度>25°。此研究還發(fā)現(xiàn)，肱骨干骨折的部位(遠(yuǎn)端、中部、近端)并不影響功能支具固定的愈后效果。隨后，Koch等[3]和Rutgers等[12]相繼使用功能支具治療肱骨干骨折，并且取得了良好的效果。在最近的一項(xiàng)研究中，Kapil Mani等[13]使用功能支具治療108例肱骨干骨折患者，105例(97.2%)完成了愈合，愈后普遍伴有輕度畸形，但都在可耐受范圍之內(nèi)，僅有6例無角度畸形，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕度受限。

盡管大部分肱骨干骨折可以通過保守治療治愈，并且取得較好的效果，但也有研究發(fā)現(xiàn)，愈后整體功能較健側(cè)肢體有所降低，并有大量患者出現(xiàn)活動(dòng)受限[4]。

(二)手術(shù)治療

1.手術(shù)方法的適應(yīng)證:肱骨干骨折的手術(shù)治療，包括外固定支架治療，鋼板固定治療和髓內(nèi)釘固定治療。(1)外固定支架治療:外固定支架治療在肱骨干骨折中很少使用，因?yàn)樯媳鄣能浗M織豐厚，插入的固定針較深，容易引起針道感染和固定針的斷裂，當(dāng)骨折為開放性、感染性，伴有嚴(yán)重軟組織損傷及全身狀況差時(shí)，外固定架可以作為臨時(shí)性治療。(2)鋼板固定治療:大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，無論從生物力學(xué)還是臨床療效及術(shù)后功能和并發(fā)癥來說，鋼板固定技術(shù)是肱骨干骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。鋼板固定技術(shù)適用于各種類型的肱骨干骨折。鋼板包括鎖定鋼板和非鎖定鋼板，有研究表明鎖定鋼板較非鎖定鋼板具有生物力學(xué)優(yōu)勢[14]，鎖定鋼板在肱骨干骨折的治療中更利于骨折愈合，尤其對于骨質(zhì)疏松患者，骨不連患者及B型或C型的患者，而且鎖定鋼板具有更低的內(nèi)固定斷裂率和松動(dòng)率。而對于A型骨折的患者，采用鎖定鋼板還是非鎖定鋼板，目前仍然存在著較大的爭議?？傮w來說，鋼板固定治療肱骨干骨折的愈合率為92%～96%，骨愈合的平均時(shí)間為12周，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～25%[11]。過去認(rèn)為，穩(wěn)定骨折斷端，在骨折遠(yuǎn)、近端至少需要4枚雙皮質(zhì)螺釘固定8個(gè)骨皮質(zhì)，現(xiàn)在越來越多的研究發(fā)現(xiàn)鋼板起作用的長度可能比固定的皮質(zhì)數(shù)更重要，增加的螺釘間距離提供了一些優(yōu)勢[6]。最近研究發(fā)現(xiàn),用雙鋼板固定肱骨干遠(yuǎn)端1/3骨折有助于術(shù)后早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)并沒有顯著并發(fā)癥的發(fā)生[15]。微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimal invasive plate osteosynthesis, MIPO)適用于各種類型肱骨干骨折的患者，尤其適用于C型骨折患者。該技術(shù)采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板進(jìn)行固定，其重要解剖學(xué)基礎(chǔ)為肱骨前側(cè)扁平，鋼板容易貼附。與傳統(tǒng)鋼板固定相比，有效避免了組織的廣泛切開及骨膜分離，減少了骨折斷端血供的破壞，降低了骨折不愈合的幾率。在一項(xiàng)關(guān)于采用MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折的研究中[16]，所有32例患者均完成了骨愈合(其中有2例患者在12周時(shí)因骨痂形成不良在骨折部位注射了自體骨髓血)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率達(dá)到100%，肘關(guān)節(jié)的優(yōu)良率達(dá)到96.8%。在另一項(xiàng)研究中[17]，Shin等采用MIPO技術(shù)治療了21例患者，20例患者完成骨愈合，愈合率為95.34%，術(shù)后肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率為100%，肘關(guān)節(jié)的Mayo評分高達(dá)97.5分(Mayo評分90～100分為優(yōu))。這兩項(xiàng)研究包含了肱骨干骨折的各種類型，既有簡單骨折又有復(fù)雜骨折，因此，我們可以看出MIPO技術(shù)可以在肱骨干各型骨折的治療中取得滿意的療效，但MIPO技術(shù)的要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，而且術(shù)中接受的輻射量較大。(3)髓內(nèi)釘固定治療:髓內(nèi)釘固定技術(shù)是肱骨干骨折主流的手術(shù)固定技術(shù)之一，該技術(shù)可以避免對骨折斷端生物環(huán)境的干擾，有利于骨折的愈合。髓內(nèi)釘是一種負(fù)荷分擔(dān)植入物，可以減少應(yīng)力遮擋作用的發(fā)生。髓內(nèi)釘固定技術(shù)適用于各型肱骨干骨折的患者，尤其是病理性骨折、節(jié)段性骨折、骨量減少骨折的固定。對于伴有神經(jīng)損傷的骨折及Gustilo-Anderson分級Ⅲ級的開放性骨折，髓內(nèi)釘技術(shù)是禁忌證。髓內(nèi)釘固定技術(shù)包括順行髓內(nèi)釘技術(shù)和逆行髓內(nèi)釘技術(shù)兩種：順行髓內(nèi)釘技術(shù)主要適用于肱骨干近端1/3骨折和肱骨干中段骨折的患者；逆行髓內(nèi)釘技術(shù)主要適用于肱骨干遠(yuǎn)端1/3骨折和肱骨干中段骨折的患者。

2.手術(shù)入路及手術(shù)技術(shù)要點(diǎn):肱骨干骨折時(shí)選擇何種手術(shù)入路，主要由肱骨干骨折的部位及選擇何種固定方式?jīng)Q定的?？傮w來講，分為以下幾種：(1)肱骨前外側(cè)入路:適用于肱骨干近端1/3及肱骨干中段的骨折，選用鋼板進(jìn)行固定。肱骨前外側(cè)入路起自喙突，后經(jīng)三角肌胸大肌間溝至三角肌止點(diǎn)處，向外銳性分離三角肌止點(diǎn)顯露肱骨近端。如果用于肱骨中段骨折時(shí)，需沿著肱二頭肌外緣切向遠(yuǎn)端，顯露肱肌，在肱肌中線的外側(cè)縱行劈開肱肌直達(dá)肱骨表面，顯露肱骨中段。技術(shù)要點(diǎn)：在沿三角肌胸大肌間溝進(jìn)入時(shí)，向內(nèi)牽開肱二頭肌肌腹，向外牽開三角肌及頭靜脈，避免損傷近端的頭靜脈及橫行的旋肱前動(dòng)脈；肱肌外側(cè)1/3受橈神經(jīng)支配，內(nèi)側(cè)2/3受肌皮神經(jīng)支配，在手術(shù)操作中要輕柔，避免損傷這兩條神經(jīng)；縱行劈開肱肌可以最小損傷肱肌的運(yùn)動(dòng)功能；屈曲肘關(guān)節(jié)，銳性剝離三角肌止點(diǎn)和肱肌內(nèi)側(cè)止點(diǎn)，允許骨折復(fù)位并在肱骨前外側(cè)放置鋼板。(2)肱骨外側(cè)入路:適用于肱骨干中遠(yuǎn)1/3骨折，選擇鋼板進(jìn)行固定。肱骨外側(cè)入路起自肱骨外上髁止于三角肌粗隆，沿肱肌和肱橈肌肌間隔及肱肌和肱三頭肌肌間隔分離，暴露肱骨干中遠(yuǎn)1/3段。技術(shù)要點(diǎn)：在肘平面肱橈肌和肱肌間隙內(nèi)，用手探查橈神經(jīng)，并用橡皮條牽開保護(hù)；在近端向上分離的過程應(yīng)該在骨膜下進(jìn)行，否則可能危及螺旋形繞肱骨走形的橈神經(jīng)。(3)肱骨后側(cè)入路:適用于肱骨干遠(yuǎn)端1/3骨折，選擇鋼板進(jìn)行固定。肱骨后側(cè)入路起自鷹嘴，沿著鷹嘴與肩峰后外側(cè)角兩者的連線，根據(jù)骨折部位選取切口長度。在近端沿肱三頭肌長頭及外側(cè)頭之間分離，顯露并保護(hù)深面的橈神經(jīng)和肱深動(dòng)脈；在遠(yuǎn)端銳性縱行劈開肱三頭肌肌腱，向兩側(cè)牽開肌肉組織，顯露肱骨遠(yuǎn)端骨折斷端。技術(shù)要點(diǎn)：在肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的近端找到橈神經(jīng)，游離橡皮條牽開保護(hù)。(4)順行髓內(nèi)釘入路:主要適用于肱骨干近端1/3及肱骨干中段的骨折。順行髓內(nèi)釘采用三角肌入路，緊貼肩峰前外側(cè)緣劈開三角肌，切斷部分喙肩韌帶，顯露肱骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)，理想的髓內(nèi)釘入針點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)，結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)，正位透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)的位置，在插入時(shí)側(cè)位透視確認(rèn)進(jìn)針方向是否位于髓腔。技術(shù)要點(diǎn)：適當(dāng)將導(dǎo)針前端折彎，可以使導(dǎo)針更容易通過骨折端；如果復(fù)位有困難，可以在骨折端外側(cè)切一小口，用Kocher′s鉗輔助復(fù)位；髓內(nèi)釘末端位于肱骨遠(yuǎn)端16 mm以上，否則有可能損傷遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)；擴(kuò)髓結(jié)束后沿導(dǎo)針徒手插入髓內(nèi)釘，嚴(yán)禁錘擊打入，否則有入針點(diǎn)及其他部位再骨折的危險(xiǎn)；肱骨髓內(nèi)釘插入的深度以沒入大結(jié)節(jié)皮質(zhì)為佳，可避免髓內(nèi)釘撞擊肩峰、影響肩關(guān)節(jié)功能；遠(yuǎn)端鎖釘鎖定的位置以通過肱二頭肌肌腹為佳，偏內(nèi)有損傷肱動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)，偏外有損傷橈神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。逆行髓內(nèi)釘入路：適用于肱骨干遠(yuǎn)端1/3及肱骨干中段的骨折。逆行髓內(nèi)釘入路是在肱骨遠(yuǎn)端后方、鷹嘴上方8 cm處做一切口，劈開肱三頭肌顯露肱骨遠(yuǎn)端后方的三角區(qū)，進(jìn)針點(diǎn)位于三角區(qū)的中心。技術(shù)要點(diǎn)：進(jìn)針點(diǎn)開孔必須要30°傾斜且足夠大；擴(kuò)髓鉆頭的傾斜角要逐漸減少，直到擴(kuò)髓鉆頭的軸線與髓腔平行。(5)肱骨MIPO技術(shù)入路:主要適用于肱骨干C型骨折，采用鎖定鋼板進(jìn)行固定。經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)通過切開近側(cè)窗、切開遠(yuǎn)側(cè)窗及打通隧道三步進(jìn)行。近側(cè)窗自肩峰下做一切口，沿三角肌、胸大肌間溝分離，部分切斷胸大肌止點(diǎn)，便于鋼板植入；遠(yuǎn)側(cè)窗在上臂遠(yuǎn)端1/3沿肱二頭肌外側(cè)緣做一切口，沿肱二頭肌和肱肌的間隙分離，并向內(nèi)牽開肱二頭肌，縱行劈開肱肌，可以在肱肌深面同肱骨之間行骨膜外分離；用鈍頭的剝離子，從遠(yuǎn)側(cè)窗插入，嚴(yán)格貼緊肱骨前面進(jìn)行分離，向上在肱肌上緣穿出，同近側(cè)窗匯合，如果需要，可以通過近側(cè)窗插入剝離子，并實(shí)現(xiàn)兩個(gè)操作窗的匯合。技術(shù)要點(diǎn)：對于經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)，鋼板在近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)窗里的鎖定孔，可以直接鎖定，剩余需要鎖定的釘孔，可以用同樣長度的鋼板比照著，經(jīng)皮小切口置入鎖定套筒鉆孔并鎖定。選擇鋼板的長度應(yīng)該3倍于粉碎性骨折的范圍。(6)肱肌下入路[18]:適用于肱骨干遠(yuǎn)端1/3和肱骨干中段的骨折，采用鋼板進(jìn)行固定。肱肌下入路的切口位于肱二頭肌外側(cè)肌間溝下1 cm，切口方向平行于外側(cè)肌間溝，從近端開始沿著外側(cè)肌間溝鈍性分離肱二頭肌和肱肌，最終用骨膜下拉鉤將肱肌固定在后外側(cè)，從而暴露肱骨的前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)。整個(gè)肌肉分離過程中，無需分離橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)，因?yàn)樗麄兪茈偶〉谋Ｗo(hù)。技術(shù)要點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)的屈曲，可以使肱二頭肌向水平方向移動(dòng)，有利于確認(rèn)切口位置；皮膚切口時(shí)注意避免損傷頭靜脈。

(三)常見并發(fā)癥及處理方法

肱骨干骨折的常見并發(fā)癥是橈神經(jīng)麻痹和骨不連。橈神經(jīng)麻痹在肱骨干骨折的發(fā)病率約為11.8%，肱骨干遠(yuǎn)端1/3骨折比近端1/3骨折更易發(fā)生橈神經(jīng)麻痹，分別為23.6%和1.8%[19]。橈神經(jīng)麻痹大部分發(fā)生在骨折當(dāng)時(shí)，由于神經(jīng)牽拉傷和挫傷所致，少部分由于醫(yī)源性損傷引起，90%橈神經(jīng)麻痹在受傷后4個(gè)月可以自發(fā)恢復(fù)[11]。目前針對橈神經(jīng)麻痹的治療方法主要為早期觀察并不采取其他措施，觀察的最長時(shí)間為6個(gè)月，如果在2～3個(gè)月沒有任何功能恢復(fù)，應(yīng)該給予肌電圖檢查。有研究表明在橈神經(jīng)受傷后6周，肌電圖可見到纖顫電位、正相尖波和單相動(dòng)作電位，在受傷后12周，肌電圖可見多相動(dòng)作電位。移動(dòng)叩擊征有助于判斷橈神經(jīng)損傷恢復(fù)情況。在一些特殊的臨床情況下，需要探查橈神經(jīng)，包括開放性骨折，高能量槍傷或穿透傷，伴有血管損傷的骨折，閉合復(fù)位神經(jīng)受損以及肱骨遠(yuǎn)端1/3骨折。手術(shù)方法包括神經(jīng)修復(fù)，神經(jīng)移植以及肌腱轉(zhuǎn)位，但是效果都不是很理想。肱骨干骨折的骨不連發(fā)生率相對較低，在保守治療中為2%～6%[5],手術(shù)治療中為7%[7]。主要由于骨折斷端固定不穩(wěn)及骨折斷端血供不足引起。對于骨折斷端不穩(wěn)定引起的骨不連可以通過增強(qiáng)骨折斷端的穩(wěn)定性來進(jìn)行治療，如增加鋼板或螺釘固定。骨折斷端血供不足，可以通過保守和手術(shù)兩種方法進(jìn)行治療。保守治療主要包括低強(qiáng)度超聲波，手術(shù)治療主要包括自體骨移植、注射骨髓血以及Ilizarov技術(shù)。

(四)術(shù)后康復(fù)方案及常用的評分方法

術(shù)后康復(fù)方案的制定對于肱骨干骨折患者功能的恢復(fù)十分關(guān)鍵。鋼板固定后可以在輔助下立刻進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度被動(dòng)鍛煉，逐漸增加，直到傷口愈合，隨后開始主動(dòng)鍛煉，當(dāng)影像學(xué)上顯示骨折端有橋接骨痂時(shí)，可開始進(jìn)行抗阻力鍛煉。髓內(nèi)釘固定后，應(yīng)立即開始肩、肘關(guān)節(jié)鍛煉，同時(shí)應(yīng)注意避免抗阻力旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。待X線上出現(xiàn)骨痂橋接骨折端時(shí)才可以開始抗阻力旋轉(zhuǎn)鍛煉。肱骨干骨折的術(shù)后隨訪主要是對肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的功能情況進(jìn)行評價(jià)。常用的評分方法包括以臨床醫(yī)師檢查為主的評分系統(tǒng)和以對患者問卷調(diào)查為主的評分系統(tǒng)。在肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能情況的評分系統(tǒng)中，以臨床醫(yī)師檢查為主評分系統(tǒng)有Constant肩部評分和加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩部評定量表，Constant肩部評分更加常用；以對患者問卷調(diào)查為主評分系統(tǒng)主要有Oxford肩部評分、 美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評分標(biāo)準(zhǔn)( American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form，ASES)肩部評分、臂、肩及手殘疾程度評分(Disabilities of arms, shoulder﹠hand，DASH)評分及快速DASH評分。在肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能情況的評分系統(tǒng)中，以臨床醫(yī)師檢查為主的評分系統(tǒng)主要有MAYO肘部評分；對患者問卷調(diào)查為主的評分系統(tǒng)主要有Oxford肘部評分、DASH評分及快速DASH評分。

四、結(jié)論

肱骨干骨折約占全身骨折的1%～3%，在老年人中多以摔倒所致，在年輕人中多為高能量創(chuàng)傷或穿透傷。由于肱骨干具有較強(qiáng)的耐畸形能力，故大部分肱骨干骨折可以通過非手術(shù)治療治愈，并且愈后功能效果較好。手術(shù)治療肱骨干骨折的適應(yīng)證包括開放性骨折，伴有神經(jīng)血管損傷的骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷，浮肘，病理性骨折以及閉合復(fù)位失敗的骨折。近些年，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及患者對愈后功能的要求增加，手術(shù)的適應(yīng)證有逐漸擴(kuò)大的趨勢。手術(shù)治療方法有外固定支架治療，鋼板固定治療及髓內(nèi)釘固定治療，其中鋼板和髓內(nèi)釘是主流的手術(shù)固定技術(shù)。關(guān)于肱骨干骨折的治療方面，主要存在以下兩點(diǎn)爭議：首先，當(dāng)肱骨干骨折存在手術(shù)相對適應(yīng)證時(shí)，是選用保守治療還是手術(shù)治療的問題上，目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并沒有給出明確的答案。我們的經(jīng)驗(yàn)是，老年人盡量選擇保守治療，因?yàn)槭中g(shù)的創(chuàng)傷對老年的傷害往往大于手術(shù)本身取得的效果；年輕人盡量選擇手術(shù)治療，因?yàn)槟贻p人對愈后功能的要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于老年人，且手術(shù)可以提高愈后的生活質(zhì)量。當(dāng)然，我們在向患者告知兩種治療方法的利弊后，治療方式的選擇要根據(jù)具體個(gè)案情況綜合選擇。其次，在手術(shù)治療中鋼板和髓內(nèi)釘?shù)倪x擇問題上，目前仍存在爭議。我們的經(jīng)驗(yàn)是，早期鋼板固定技術(shù)的效果要優(yōu)于髓內(nèi)釘技術(shù)，隨著髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)與提高，現(xiàn)在兩者的術(shù)后效果已非常接近，固定方式的選擇主要根據(jù)術(shù)者的偏好、經(jīng)驗(yàn)以及患者的要求等決定。這些爭議需要我們進(jìn)行更多的基礎(chǔ)及臨床研究來解決，尤其是需要嚴(yán)格設(shè)計(jì)的大樣本量多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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