趙志惠 張雷

肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官，結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療的重點和難點之一。手術完全切除肝轉移灶仍是目前治愈結直腸癌肝轉移的最佳方法，故符合條件的患者均應在適當的時候接受手術治療［1］。有研究顯示，部分行大面積肝切除術后的患者圍手術期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增高，這與術后剩余肝臟體積大小有直接關系［2］。對于需要實施擴大肝切除術的患者如何提高手術的安全性是外科醫(yī)生的不懈追求。我國上海復旦大學附屬中山醫(yī)院周儉等［3］成功實施了1例聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)治療不可切除的肝癌。該術式可使肝臟剩余體積在短時間內增長，被認為是革命性的手術策略或肝膽技術的創(chuàng)新突破［4］。

一、ALPPS的發(fā)展歷史

2007年，德國的Schlitt采用手術方法治療了1例高位膽管癌患者，術中發(fā)現患者的左半肝剩余體積不足以支持患者術后恢復。他在術中決定，只行左肝管空腸吻合。吻合時，因技術原因他沿鐮狀韌帶離斷肝臟，即在原位離斷肝臟，最后結扎右門靜脈，目的是希望肝Ⅱ、Ⅲ段在術后快速增生。患者在術后第8 d進行CT檢查，發(fā)現左半肝巨大增生。因此，他決定此時行擴大右半肝切除術，患者術后恢復良好。此病例被公認為第一例 ALPPS［5-6］，阿根廷的 Andriani［7］分別于2008年和2010年施行了ALPPS。因為種種原因，他沒有對該手術進行報道。ALPPS被第1次正式報道是在2011年南非開普敦第9屆歐非肝膽胰會議，德國的Baumgart等用海報的形式報道了3例行ALPPS患者的療效。2012年，已經有報道使用腹腔鏡行ALPPS［8］。截至2013年5月，全球共有10余篇文獻與ALPPS相關，累計治療患者100余例。隨著該項技術的應用，在此基礎上還產生了左ALPPS、拯救式 ALPPS、右 ALPPS 等變異手術［5，9］。

二、ALPPS的簡要操作步驟

聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術(ALPPS)是一個非常新的外科手術。臨床外科醫(yī)師對該術式的了解較少。手術通常使用雙側肋緣下中線延長切口進腹，術中超聲檢查確定肝臟腫瘤的正確位置和分布情況。以左右半肝均有腫瘤為例，第1步手術先切除肝左外葉的所有腫瘤(肝左外葉將成為未來剩余肝臟)，然后切斷、縫合門靜脈右支，游離右半肝，在鐮狀韌帶的右側原位劈離肝左外和左內葉，用膠囊包裹游離的右半肝，防止肝臟與周圍組織的粘連。7～14 d后，行CT檢查確定未來剩余肝臟有無殘余腫瘤和肝臟增生是否足夠。待剩余肝臟體積迅速增生至安全范圍，使用原切口，分離粘連后，切斷和結扎右肝蒂，切除巨大或多發(fā)的肝癌。與已報道的傳統(tǒng)ALPPS比較，增加了原位肝臟離斷這一步驟。

三、ALPPS在結直腸肝轉移治療的應用

隨著技術的進步，肝轉移灶的大小、數目、部位、分布等已不再是影響判斷結直腸癌肝轉移患者是否適宜手術的決定因素?，F在，決定是否適宜手術的主要因素為剩余肝臟體積，事實上，術后肝衰竭是擴大肝切除術重要的并發(fā)癥之一。為降低術后因肝衰竭死亡的發(fā)生率，外科醫(yī)師不斷尋找新的方法來解決這個問題。這些方法包括腫瘤降期，局部消融降低治療創(chuàng)傷和使未來剩余肝臟增生等。其中，促使未來剩余肝臟增生的第1個突破點是1980年日本的 Makuuchi［10］首先提出的門靜脈栓塞方法。第2個突破點是法國的Adam等［11］使用二步肝切除術法治療腸癌肝轉移患者。不久后法國的Jaeck等［12］實施了另一種二步肝切除術，既在切除左半肝的腫瘤后，栓塞門靜脈右支，使無腫瘤的左半肝增生后再進行擴大右半肝切除。然后，瑞士的Clavien等［13］在第一步手術中使用聯(lián)合楔形切除處理所有左半肝的腫瘤后，結扎門靜脈右支，數周后在左半肝增生足夠時再行第二步擴大右半肝切除術。同期，法國的Kianmanesh等［14］也實施了二步肝切除術處理多發(fā)肝腫瘤。與門靜脈栓塞一樣，這些二步手術的最大缺點是:(1)兩次手術的時間相距太長，平均超過4周，甚至達到2～4個月，在此期間腫瘤可繼續(xù)進展。(2)術后剩余肝臟增生不足。(3)第1次手術會造成腹腔粘連，使第 2 次手術操作帶來一定難度［4，6］。

ALPPS的應用似乎給解決以上缺點帶來了曙光［4-5］，因為ALPPS可使剩余肝臟急速增生。Schnitzbauer等［15］采用ALPPS在第一步手術后平均9天內肝臟剩余體積增長74%，這一報道在世界范圍內引起巨大反響，剩余肝臟的急速增生可使ALPPS第1次至第2次手術的時間縮短至1周。腫瘤在這樣短的時間內進展到不能切除的可能性十分少，同時2次手術時粘連不會太難處理。由于ALPPS兩次手術的時間間隔短，患者可于術后較短時間內開始后續(xù)治療。

如此一項具有突破性的手術策略在結直腸肝轉移治療上得到了廣泛應用，在世界范圍內已有的大宗報道Schnitzbauer等［15］報道的25例患者中14例為結直腸癌肝轉移，Sala等［16］報道的10例患者中7例為結直腸癌肝轉移，Alvarez等［4］報道的15例患者中有10例為結直腸癌肝轉移，Li等［17］報道的9例患者中有3例為結直腸肝轉移，Torres等［18］報道的39例患者中雖沒有明確說明結直腸癌肝轉移患者數量，但提及繼發(fā)性肝癌患者為32例，患者獲得第2步切除肝癌的機會超過90%。ALPPS首先應用于結直腸肝轉移患者，個人認為有以下一個原因:(1)繼發(fā)性肝癌較原發(fā)性肝癌常見，國內資料表明二者發(fā)生率之比為2～4∶1，而西方數據為20∶1。繼發(fā)性肝癌又以消化道轉移常見，尤以結、直腸易發(fā)生。(2)結直腸癌出現肝臟轉移主要見于無肝病背景的患者。(3)腸癌肝轉移患者早期的癥狀并不明顯，肝功能大多可以代償，很少合并肝硬化，一般不侵犯門靜脈。(4)腸癌肝轉移患者隨著病情發(fā)展，腫瘤增大，轉移灶增多，對肝臟產生病理上和空間上的“占位效應”，即從“量變”到“質變”，肝功能失代償后，患者的癥狀才逐漸表現出來，如肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、黃疽、發(fā)熱、食欲不振等［19-20］。腸癌肝轉移患者因為沒有肝硬化及肝損害，為手術切除后肝臟的增生提供了保障。所以，結直腸癌肝轉移患者更適合行ALPPS。并有文獻資料表明與伴有膽汁淤積的原發(fā)性肝癌及膽管癌等患者實施ALPPS比較，結直腸癌肝轉移患者實施ALPPS的手術并發(fā)癥發(fā)生率較低［21］。

綜上所述，ALPPS作為一項新的術式，雖在國際上是一個十分熱點的課題。它的建立是通過很多外科醫(yī)師的努力完成的。文獻資料初步表明［21］，該術式把因剩余肝臟體積不足(＜30%)，不可切除的肝轉移灶轉變成了可切除，擴大了結直腸癌肝轉移手術治療的適應證。隨著研究的深入，ALPPS必將使更多的患者受益。

［1］ 中華醫(yī)學會外科學分會胃腸外科學組，中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會．結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南(V2013)．中國實用外科雜志，2013，33(8):635-644．

［2］ Gruttadauria S，Vasta F，Minervini MI，et a1．Significance of the effective remnant liver volume in major hepatectomies．Ann Surg，2005，71(3):235-240．

［3］ 周儉，王征，孫健，等．聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術．中華消化外科雜志，2013，12(7):485-489．

［4］ Atvarez FA，Ardiles V，Sanehez Claria R，et al．Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS):tips and tricks．JGastrointest Surg，2013，17(4):814-821．

［5］ 劉允怡，劉曉欣．對“聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術”的述評．中華消化外科雜志，2013，12(7):481-484．

［6］ Santibafies E，Clavien PA．Playing Play—Doh to prevent postoperative liver failure:the“ALPPS”approach．Ann Surg，2012，255(3):415-417．

［7］ Andriani OC．Long-term results with associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS)．Ann Surg，2012，256(3):e5．

［8］ Shindoh J，Vauthey JN，Zimmitti G，et a1．Analysis of the efficacy of portal vein embolization for patients with extensive liver malignancy and very low future liver remnant volume，including a comparison with the associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy approach．J Am Coll Surg，2013，217(1):126-133．

［9］ Gauzolino R，Castagnet M，Blanleuil ML，et a1．The ALPPS technique for bilateral colorectal metastases:three“variations on a theme”．Updates Surg，2013，65(2):141-148．

［10］ Makuuchi M，Thai BL，Takayasu K，et a1．Preoperative portal embolization to increase safety of major hepatectomy for hilar bileduct carcinoma:a preliminary report．Surgery，1990，107(5):52l-527．

［11］ Adam R，Laurent A，Azoulay D，et a1．Two-stage hepatectonly:A planned strategy to treat irresectable liver tumours．Ann Surg，2000，232(6):777-785．

［12］ Jaeck D，Oussouhzoglou E，Rosso E，et a1．A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases．Ann Surg，2004，240(6):1037-1049．

［13］ Clavien PA，Petrowsky H，DeOliveira ML，et a1．Strategies for safer liver surgery and partial liver transplantation．N Engl JMed，2007，356(15):1545-1559．

［14］ Kianmanesh R，Farges O，Abdalla EK，et a1．Right portal vein ligation:a new planned two-step all-surgical approach for complete resection of primary gastrointestinal tumors with multiple bilateral liver metastases．J Am Coil Surg，2003，197(1):164-170．

［15］ Schnitzbauer AA，Lang SA，Goessmann H，et a1．Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling two-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings．Ann Surg，2012，255(3):405-414．

［16］ Sala S，Ardiles V，Ulla M，et a1．Our initial experience with ALPPS technique:encouraging results．Updates Surg，2012，64(3):167-172．

［17］ Li J，Girotti P，Konigsrainer I，et a1．ALPPS in right trisectionectomy:a safe procedure to provide postoperative liver failure?J Gastrointest Surg，2013，17(5):956-961．

［18］ Torres OJ，Fernandes ED，Oliveira CV，et al．Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS):the Brazilian experience．Arq Bras Cir Dig，2013，26(1):40-43．

［19］ 王錫山．結直腸癌肝轉移手術時機的選擇．中華普通外科學文獻(電子版)，2009，3(1):55-58．

［20］ 吳孟超，吳在德．黃家駟外科學．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．1692-1729．

［21］ Donati M，Stavrou GA，Oldhafer KJ．Current position of ALPPSin the surgical landscape of CRLM treatment proposals．World J Gastroenterol，2013，19(39):6548-6554．

趙志惠，張雷．肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術在結直腸癌肝轉移治療中的應用現狀［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(5):241-242．