任輝 劉晶晶 張國(guó)鋒 劉卓 房學(xué)東

隨著對(duì)直腸癌淋巴引流及其遠(yuǎn)端浸潤(rùn)規(guī)律的認(rèn)識(shí)，全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的開展及雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，低位及超低位直腸癌的保肛率大大提高［1，2］。我們于2010年1月至2012年6月行低位及超低位直腸癌腹腔鏡下拖出式TME、雙吻合器法結(jié)腸肛管吻合16例。

資料和方法

一、一般資料

本研究16例患者中，男性12例，女性4例;年齡30～72歲，平均年齡56歲。腫瘤下緣距齒狀線3～5 cm。所有患者于術(shù)前均獲得明確病理診斷。其中高分化腺癌9例，中分化腺癌6例，低分化腺癌1例。術(shù)前進(jìn)行輔助檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并行直腸MRI檢查，明確腫瘤未侵犯肛管及直腸周圍組織，腫瘤直徑＜6 cm。

二、手術(shù)方式

所有病人均采用全身麻醉，氣腹壓力為12～14 mmHg。分別于臍部置觀察孔，左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及右鎖骨中線平臍置3個(gè)操作孔。腹腔鏡下嚴(yán)格遵循無瘤原則。采用中央入路離斷腸系膜下動(dòng)脈根部，在胰腺下緣離斷腸系膜下靜脈。離斷左結(jié)腸動(dòng)脈后，沿直腸后間隙Waldeyer筋膜表面和直腸前間隙Denonvilliers筋膜直腸，保持直腸系膜的完整性，注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)及雙側(cè)輸尿管，游離直腸至恥骨直腸肌水平。距離腫瘤近端10 cm處用EC60B閉合切斷腸管。經(jīng)肛門置入卵圓鉗，將直腸經(jīng)肛門腸套疊式拖出體外。體外直視下于腫瘤下緣1～2 cm處用TLH30直線閉合器離斷直腸。切緣送冰凍病理檢查以確定無腫瘤殘留。于恥骨聯(lián)合上方2 cm處橫行切開皮膚，用CDH29圓形吻合器完成腸管端端吻合。用42℃蒸餾水、氟尿嘧啶盆腔沖洗，經(jīng)充氣試驗(yàn)檢查確定吻合確切。盆腔最低位放置引流管。

結(jié) 果

本研究全部患者手術(shù)過程順利，平均手術(shù)時(shí)間為170(150～220)min，平均出血量為40(20～50)ml。術(shù)中測(cè)量拖出標(biāo)本腫瘤下緣與齒狀線距離比術(shù)前檢查測(cè)定距離增加0．5～2 cm。術(shù)前腫瘤下緣與齒狀線距離越長(zhǎng)，二者的距離相差越多。術(shù)后標(biāo)本再次測(cè)定直腸遠(yuǎn)切緣與腫瘤下緣距離為1～2．5 cm(不包括吻合器切割圈)。全部患者均未行預(yù)防性末段回腸或橫結(jié)腸造瘺。術(shù)中及術(shù)后均無吻合口瘺發(fā)生，吻合口狹窄2例，經(jīng)擴(kuò)肛3～6個(gè)月后排便恢復(fù)正常。全部患者術(shù)后隨訪至今，無局部復(fù)發(fā)，無戳卡種植轉(zhuǎn)移，無其他臟器轉(zhuǎn)移。

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，已有研究顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)有同樣的治療效果，符合腫瘤根治原則，安全、可行［3-4］。在手術(shù)視野、出血量、自主神經(jīng)保護(hù)、腸道功能恢復(fù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面與開腹手術(shù)相比存在很多優(yōu)勢(shì)。行低位及超低位直腸癌腹腔鏡下保肛手術(shù)的適應(yīng)證如下:腫瘤分化好(高、中分化腺癌);臨床分期早(Dukes A、B期);直腸MRI檢查明確腫瘤未侵犯肛管，未穿出肌層，腫瘤直徑＜6 cm(橫徑＜腸腔1/2);病人有強(qiáng)烈的保肛要求;術(shù)中冰凍病理檢查示直腸遠(yuǎn)切緣無腫瘤殘留。嚴(yán)格的病例選擇是保證進(jìn)行腹腔鏡低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)成功的前提，如果單純?yōu)榱吮８囟绊懩[瘤切除的徹底性，增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，就失去了根治手術(shù)的最終目的。

本研究顯示病人術(shù)后肛門排便反射及控便功能恢復(fù)較快，術(shù)后無吻合口漏發(fā)生，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的10% ～20%的吻合口漏發(fā)生率［5］。值得注意的是本研究所有患者隨訪至今均無局部復(fù)發(fā)，當(dāng)然仍需要大樣本研究和進(jìn)一步隨訪以證實(shí)拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)能夠確保腫瘤切除的徹底性。

腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)一樣，吻合口的血供和張力是影響愈合的重要因素。因此，進(jìn)行肛管游離時(shí)應(yīng)盡量保留較多的血供并保證吻合口無張力狀態(tài)下吻合，以減少術(shù)后瘺的發(fā)生。邱輝忠等［6］報(bào)道35例開腹手術(shù)患者中行預(yù)防性造瘺33例，取得了良好效果，提出預(yù)防性造瘺對(duì)避免結(jié)腸肛管吻合術(shù)后近期頻繁排便及減低吻合口瘺的發(fā)生率有積極意義。但預(yù)防性造瘺勢(shì)必需行二期手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低了保肛手術(shù)的現(xiàn)實(shí)意義。我們通過大量的開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)證實(shí)，在確保吻合口無張力及血運(yùn)良好的情況下，無需行預(yù)防性造瘺。只有在吻合口張力較大或血供欠佳時(shí)才行預(yù)防性造瘺。本研究中沒有行預(yù)防性造瘺患者，術(shù)中均留置兩枚引流管置于吻合口兩側(cè)由腹壁戳卡孔引出，對(duì)于2例可疑術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者，于骶前置膠管引流一枚由左坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)戳孔引出，這樣即使發(fā)生術(shù)后小的吻合口瘺，經(jīng)骶前的充分引流，也可自愈，無需二次手術(shù)。術(shù)后第一日即行擴(kuò)肛，以緩解括約肌痙攣。可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，以減少腸液分泌對(duì)吻合口的刺激。嚴(yán)格禁止患者肛門皮膚的橫向剪切力作用的動(dòng)作，因?yàn)榈臀籇ixon術(shù)及超低位的結(jié)腸肛管吻合術(shù)，吻合口距離肛門皮膚極近，任何的橫向剪切力即可造成吻合口的撕裂，即使患者出院，也要在3個(gè)月之內(nèi)禁止類似的作用力。

綜上所述，拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)既可以根治腫瘤，又可以保留功能，操作簡(jiǎn)單、方便實(shí)用、并發(fā)癥少，具有可行性。

［1］ Fujimoto Y，Akiyoshi T，Kuroyanagi H，et al．Safety and feasibility of laparoscopic intersphincteric resection for very low rectal cancer．J Gastrointest Surg，2010，14(4):645-650．

［2］ Zong L，Chen P，Kitano S，et al．Clinical experience and analysis of laparoscopic total mesorectal excision combined with improved Bacon for the treatment of lower rectal cancer．Hepatogastroenterology，2011，58(110-111):1538-1544．

［3］ Gunka I，Dostalik J，Martinek L，et al．Long-term results of laparoscopic versus open surgery for nonmetastatic colorectal cancer．2012，112(2):139-147．

［4］ Trastulli S，Cirocchi R，Listorti C，et al．Laparoscopic vs open resection for rectal cancer:a meta-analysis of randomized clinical trials．Colorectal Dis，2012，14(6):277-296．

［5］ Marquardt C，Koppes P，Weimann D，et al．Laparoscopic ultralow anterior rectal resection in APPEAR technique for deep rectal cancer．Int J Colorectal Dis，2012，27(4):549-552．

［6］ 邱輝忠，林國(guó)樂，吳斌，等．結(jié)腸肛管吻合術(shù)在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(3):145-147．

［7］ Hiranyakas A，Ho YH．Laparoscopic ultralow anterior resection versus laparoscopic pull-through with coloanal anastomosis for rectal cancers:a comparative study．Am J Surg，2011，202(3):291-297．

任輝，劉晶晶，張國(guó)鋒，等．低位及超低位直腸癌腹腔鏡下經(jīng)肛拖出式全直腸系膜切除手術(shù)［J/CD］．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2013，2(5):251-252．