吳素琴 鄒耀武

(山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 菏澤 274035)

硒酵母片聯(lián)合右歸丸、左甲狀腺素鈉治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥60例療效觀察

吳素琴 鄒耀武

(山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 菏澤 274035)

目的 觀察硒酵母片聯(lián)合右歸丸、左甲狀腺素鈉治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的臨床療效。方法 將120例原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者隨機(jī)分為2組。治療組60例予硒酵母片、右歸丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療，對照組60例予左甲狀腺素鈉治療。2組療程均為6個(gè)月。觀察2組臨床療效、治療前后甲狀腺激素水平及抗體變化情況。結(jié)果 治療組總有效率94.2%，對照組總有效率80.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組;2組治療后游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)水平均較治療前上升，超敏促甲狀腺激素(sTSH)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01);2組治療后FT3、FT4及TSH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。結(jié)論 硒酵母片、右歸丸聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥療效肯定。

甲狀腺功能減退癥;中西醫(yī)結(jié)合療法

甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，其中原發(fā)性甲狀腺功能減退癥占90%以上［1］。臨床上對于原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的治療主要是以長期或終生口服甲狀腺素片以替代治療，但此類藥物早期服用時(shí)達(dá)到有效劑量需時(shí)較長，且癥狀緩解慢，劑量過大時(shí)可引起甲狀腺功能亢進(jìn)或骨代謝異常等不良作用。為提高療效，減少不良作用，2008－08—2010－09，我們采用硒酵母片聯(lián)合右歸丸、左甲狀腺素鈉治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥60例，并與左甲狀腺素鈉治療60例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院內(nèi)分泌科患者，住院98例，門診22例，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男22例，女38例;年齡25～60歲，平均(36.0±1.7)歲;病程1個(gè)月～5年，平均(3.0±0.8)年。對照組60例，男25例，女35例;年齡24～63歲，平均(35.0±2.3)歲;病程1個(gè)月～5年，平均(3.0±0.6)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)甲狀腺自身抗體檢查:病因與甲狀腺自身免疫有關(guān)者，患者血中抗甲狀腺微粒體抗體(TMA)和抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)可增高。(2)甲狀腺功能檢查:①基礎(chǔ)代謝率降低，常在－30%～－45%以下;②甲狀腺攝碘率低于正常，呈扁平曲線;③血清四碘甲狀腺原氨酸(T4)降低，常在38.6 nmol/L以下，游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)正常;血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)與游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)亦可有不同程度降低，但輕中度患者有時(shí)可正常，血清反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)可低于0.3 nmol/L。(3)X線檢查:行頭顱平片、CT、磁共振或腦室造影，以除外垂體腫瘤、下丘腦或其他引起甲狀腺功能減退癥的顱內(nèi)腫瘤。原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，垂體與蝶鞍可繼發(fā)性增大。(4)一般檢查:甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①血常規(guī)常有輕、中度貧血，屬正細(xì)胞正色素性，小細(xì)胞低色素性或大細(xì)胞型。②血糖正?；蚱?，葡萄糖耐量曲線低平。③血膽固醇、甘油三酯和β－脂蛋白增高。(5)下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能檢查:①血清促甲狀腺激素(TSH)測定，正常人多＜10 mU/L，在原發(fā)性甲狀腺功能減退癥中，TSH＞20 mU/L;繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥則顯著降低，可＜0.5 mU/L。②TSH興奮試驗(yàn)，皮下注射TSH 10單位后，如甲狀腺攝131I率明顯升高，提示為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥，如不升高，提示為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。③促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)，靜脈注射TRH 200～500 μg后，如血清TSH呈延遲增高反應(yīng)，提示病變可能在下丘腦水平，如無增高反應(yīng)，病變可能在垂體，如TSH基礎(chǔ)值較高，TRH注射后更高，則提示病變在甲狀腺［2］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主癥:腰膝痠軟，畏寒怕冷，性欲減退。次癥:精神萎靡，夜尿頻多，下肢水腫，動(dòng)則氣促，發(fā)槁齒搖，舌質(zhì)淡白，脈沉遲，尺無力。具備以上主癥2項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，即可診斷為腎陽虛證［3］。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予硒酵母片(牡丹江靈泰藥業(yè)股份公司，國藥準(zhǔn)字H10940161)50 μg，每日2次口服;右歸丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z11021040)9 g，每日2次口服;左甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂，德國默克公司，國藥準(zhǔn)字H20090234)75～150 μg，每日1次口服。

1.3.2 對照組 予左甲狀腺素鈉75～150 μg，每日1次口服。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 療效性觀察指標(biāo) ①臨床癥狀、體征、舌象、脈象變化，采用中醫(yī)癥狀積分法。②治療前抽血檢查游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)、超敏促甲狀腺激素(sTSH)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)及甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)(以電化學(xué)發(fā)光法測定)，血常規(guī)、肝腎功能測定。③B超監(jiān)測甲狀腺形態(tài)、大小。以上指標(biāo)治療前后各檢查1次。

1.4.2 安全性觀察指標(biāo) ①一般體格檢查;②肝、腎功能及心電圖檢查;③血、尿、糞常規(guī)檢查。④不良反應(yīng):觀察服用本藥物后有無不適感覺及異常。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:腎陽虛的臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減分≥70%;有效:腎陽虛的臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減分率≥30%;無效:腎陽虛的臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少不足30%。注:計(jì)算公式(尼莫地平法)為證候積分=［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%［3］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組60例，顯效30例，有效26例，無效4例，總有效率93.3%;對照組60例，顯效27例，有效25例，無效8例，總有效率86.7%。治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后FT3、FT4、sTSH、TGAb及TPOAb比較見表1。

表1 2組治療前后FT3、FT4、sTSH、TGAb及TPOAb比較 ±s

表1 2組治療前后FT3、FT4、sTSH、TGAb及TPOAb比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

治療組(n=60)對照組(n=60)治療前 治療后FT3(pmoL/L) 2.963±1.726 5.320±1.720＊＊△ 2.798±1.201 3.921±1.261治療前 治療后* FT4(pmoL/L) 7.294±1.249 16.720±2.450＊＊△△ 7.698±2.396 11.580±2.32＊＊TSH(mU/L) 54.691±5.899 4.670±1.520＊＊△ 55.612±5.985 5.762±2.07＊＊TPOAb(U/mL) 204.00±38.70 128.00±40.20 267.00±40.20 215.00±47.30 TGAb(U/mL) 104.00±41.20 68.00±30.70 89.00±28.70 74.00±30.60

由表2可見，2組治療后FT3、FT4水平均較治療前上升，TSH、TGAb及TPOAb水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01);2組治療后FT3、FT4及TSH比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。

2.3 安全性指標(biāo) 2組治療前后肝、腎功能，血、尿、糞常規(guī)檢查均在正常范圍內(nèi)，心電圖檢查均未見異常，無病例因不良反應(yīng)退出觀察。

3 討論

甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。是由甲狀腺本身的病變引起的，根據(jù)臨床所見，有因服用抗甲狀腺藥物引起的、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺癌的甲狀腺大部切除術(shù)后、放射性碘治療后、先天性甲狀腺缺如或克汀病、舌甲狀腺、侵襲性纖維性甲狀腺炎、致甲狀腺腫物質(zhì)引起、先天性甲狀腺激素生成障礙、甲狀腺的轉(zhuǎn)移瘤以及慢性地方性碘缺乏引起等。

甲狀腺功能減退癥在中醫(yī)中無專有病名，基于其臨床癥候主要是元?dú)馓澐?、氣血不足及臟腑虧損的癥狀，故一般歸屬于虛勞范疇，但某些甲狀腺功能減退癥系甲狀腺次全切除或131I放療后所導(dǎo)致，則當(dāng)屬于“虛損”之列。甲狀腺功能減退癥大都由于稟賦不足，或后天失調(diào)，體質(zhì)虛弱，或久病失治，或積勞內(nèi)傷所致。也可涉及心脾兩臟。由于陽虛，無以化濕運(yùn)血，臨床也可有痰濕、瘀血等病理夾雜。腎為先天之本，腎陽不足，?？衫奂昂筇熘酒ⅲ蚱⑽钢?，尤賴腎中之真陽蒸變，今腎虛元陽虧損，則脾陽亦衰，肌肉由此失之榮養(yǎng)，故甲狀腺功能減退癥癥狀中，以肌無力為多見;腎陽不足，命火不能蒸運(yùn)，心陽亦鼓動(dòng)無能，而有心陽虛衰的癥候，以脈來沉遲或緩多見，由此全身溫煦之能更差，以致肢冷，體溫下降。陽虛之甚則水失運(yùn)化，甲狀腺功能減退癥嚴(yán)重者可合并黏液性水腫。故腎虛是本病的主要病理，其中腎陽不足是其關(guān)鍵［4］。

在正常人體器官中甲狀腺含硒量最高，硒對維持碘代謝和甲狀腺功能起著重要作用，且硒對維持機(jī)體的免疫同樣起著重要作用［5］;硒水平低下可能導(dǎo)致免疫紊亂及慢性炎癥，促進(jìn)甲狀腺功能減退癥的發(fā)生，低硒對自由基清除系統(tǒng)活性不足、誘發(fā)或加重自身免疫性甲狀腺病的細(xì)胞凋亡、使患者抑郁及負(fù)面情緒增加從而誘發(fā)自身免疫性甲狀腺疾病橋本甲狀腺炎的發(fā)生。而橋本甲狀腺炎是原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的重要病因。補(bǔ)硒使得TPOAb水平明顯下降，這與國外的研究［6－7］結(jié)果一致。

右歸丸是臨床常用的治療腎陽虛的方劑，出自《景岳全書》新方八陣方。右歸丸方中以附子、肉桂、鹿角膠為君藥，溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓;臣以熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾;佐以菟絲子補(bǔ)陽益陰，固精縮尿，杜仲補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，助鹿角膠以補(bǔ)養(yǎng)精血。諸藥配合，共奏溫補(bǔ)腎陽、填精止遺之功。其主要功能是溫補(bǔ)腎陽，填精益髓。主治腎陽不足而導(dǎo)致命門火衰，神疲氣怯，畏寒肢冷，陽萎遺精等。我們認(rèn)為從中醫(yī)角度辨證甲狀腺功能減退癥屬于中醫(yī)虛勞范疇，其主要病機(jī)在于腎陽虛、命門火衰，病癥表現(xiàn)為水濕停滯。其黏液性水腫可以理解為脾腎陽虛，脾運(yùn)化水濕功能受損。故在治療甲狀腺功能減退癥時(shí)應(yīng)用右歸丸對內(nèi)分泌腺體功能可起促進(jìn)調(diào)節(jié)作用，可改善殘存甲狀腺分泌功能，分泌激素量增加而減少對外源性甲狀腺用量。

臨床觀察表明，硒酵母片聯(lián)合右歸丸、左甲狀腺素鈉治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥取得了很好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張光珍.內(nèi)分泌科診療精要［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006:110.

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Investigation of combination of selenium，Youguiwan and levothyroxine sodium on primary hypothyroidism

WU Suqin，ZOU Yaowu.Department of Endocrinology，Heze City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province，Shandong，Heze 274035

ObjectiveTo observe the effect of combination of selenium，Youguiwan and levothyroxinesodium on primary hypothyroidism.Methods120 patients with primary hypothyroidism were randomly divided into two groups.Patients in control group(n=60)were treated by levothyroxine sodium.60 patients in treatment group were treated by combination of selenium，Youguiwan and levothyroxine sodium.The therapeutic course was six months in two groups.The clinical effect，thyroid hormone levels and antibody changes were observed before and after treatment.ResultsThe total effective rate in treatment group was 94.2%and 80.5%in control group.There was significant difference between two groups on the total effective rate(P＜0.05).The levels of FT3and FT4after treatment were increased as compared with those before treatment in two groups，the levels of TSH，TGAb and TPOAb were decreased(P＜0.05，P＜0.01).There was significant difference between two groups on FT3，F(xiàn)T4and TSH (P＜0.05，P＜0.01).ConclusionCombination of selenium，Youguiwan and levothyroxine sodium has a definite therapeutic effect on primary hypothyroidism.

Hypothyroidism;combined therapy of Chinese and Western medicine

R581.205.8

A

1002－2619(2012)08－1177－04

吳素琴(1973—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事內(nèi)分泌科臨床工作。

2012－01－05)